1、纤维支气管镜诊治小儿支气管异物体会王惠丽， 吴鸿艳， 翟丽云， 贺美兰 ，刘继华 ，王勇（河南省开封市儿童医院，475000）关 键 词: 支气管异物 纤维支气管镜摘 要: 目的 总结纤维支气管镜在支气管异物中的诊治价值。方法 对纤维支气管镜诊治儿童 108 例支气管异物的临床资料进行回顾性分析。结果 本组 108 例，呼吸道吸入异物 73 例，43 例由纤支镜成功取出；21 例经纤支镜确诊后由硬支镜取出；9 例由纤支镜合并硬支镜取出；内生性异物 35 例，全部由纤支镜成功取出。结论 纤维支气管镜是目前诊治支气管异物的最有效方法。能直观明了地明确诊断，而且配合特制的工具也可将异物取出，如不是吸
2、入性异物，还可查出内生性异物并予以治疗。较大异物由五官科硬支镜取更为安全。对深部或细小异物，纤维支气管镜不仅在术中可直视，还可在术中回收于吸引器储液罐中的灌洗液内仔细查找异物。要求术前要确保吸引器储液罐洁净。Diagnosis and Ttreatment of Bronchial Foreign Body by Fiberbronchoscope WangHuili WuHongYan ZhaiLiyun HeMeilan LiuJihua WangyongKey Words: Bronchial Foreign Body FiberbronchoscopeAbstract:Object:S
3、ummary to diagnosis and treatment of bronchial froeign body by fibrobrochoscope.Methods:Retrospective analysis of 108 bronchial froeign body cases diagnosied and treated by fibrobrochoscope.Results:Among the 108 cases,73 Respiratory inhalationforeign body,43 removed by fibrobrochoscope;21 by hard br
4、ochoscope, 9 by hard brochoscope and fibrobrochoscope. 35 Endogenous froeign body removed by fibrobrochoscope successfully. Summary: Fiberbronchoscope is the most effective methods to diagnose and treat Bronchial Foreign Body .It is also Feasible that froeign body being removed with a help of a spec
5、ial tool.If not inhalating foreign body ,the methods can diagnose and treat edogenous foeign body .It is more safer to handle a bigger foreign body by ENT. Fiberbronchoscope can see openly and find foreign body from recovery fluid in deep and small foreign body removel operation with the only need o
6、f clealiess of recovery bottle.支气管异物在儿科是临床常见病.异物呛入史明确者通常直接前往五官科 ,在气管镜下钳取异物; 而缺乏明确异物吸入史者常在儿科就诊,多按气管炎、哮喘、肺炎治疗而往往无效，需尽早明确诊断，及时治疗，否则会危及生命。 对 2003 年至 2008 年在河南省开封市儿童医院经纤维支气管镜(简称纤支镜 )确诊的术前疑为支气管异物 108 例患儿的临床资料进行回顾性分析.现报告如下。1 临床资料与方法 1.1 临床资料呼吸道异物吸入 73 例，男 54 例，女 19 例；年龄 4 个至 12 岁。婴幼儿 49 例，学龄前儿童 17 例，学龄儿童 7
7、 例。病程 14 小时至 2 年。术前能提供疑似有异物呛咳病史者 23例，五官科硬支气管镜诊治后因异物残留深部支气管或右上叶支气管不易取出而转来 9 例。一般表现为咳嗽、气促或喘息，术后证实嵌顿于 1 级支气管内的异物的患儿 22 例术前有犬吠样咳嗽，咯带血丝样痰 2 例；常见体征：一侧呼吸音减低；双肺痰鸣音喘鸣音；局限性哮鸣音。X 线检查：肺气肿 32 例，肺炎 23 例，肺不张 11 例，正常 26 例。内生性异物 35 例，男 23 例，女 12 例；年龄 1 个月至 12 岁。其中婴幼儿 18 例，学龄前儿童 13 例，学龄儿童 4 例。病程 3 小时至 2 年。术前能提供疑有异物呛咳
8、病史者 17例，常见体征：一侧呼吸音减低；双肺痰鸣音湿罗音；局限性哮鸣音。X 线检查：肺气肿9 例，肺炎 18 例，肺不张 3 例，正常 5 例1.2 方法 (1)术前准备术前应向受检者说明检查的目的、必要性和安全性，取得患者的良好配合，检查者应详尽掌握患者胸部 X 线片和 CT 片，帮助对病灶准确定位以确定重点检查的病变部位。 。对有出血倾向应做血小板计数和出、凝血时间。术前禁食 46h。术前用药：检查前半小时皮下注射阿托品，安定，可达到镇静和减少呼吸道分泌物的作用，还可防止迷走神经反射引起的心脏骤停和麻醉药的副作用。器械准备：使用日产 OLYPUFXP40 纤支镜,OLYPUS BF56D
9、-1 篮形异物钳和OLYPUS FG51D 活检钳。对纤支镜的目镜、操作部、 镜体、光源联接部、自动吸引接头、异物套篮、活检钳、冷光源及电视显视屏等部件，均应详细检查，合格方可使用。检查纤支镜负压抽吸系统是否可靠有效，吸引器负压调至 200mmHg，术前要确保储液罐洁净，以便观察回受灌洗液内有无细小异物。(2)局部麻醉：先用 2利多卡因溶液咽喉部及鼻腔喷雾麻醉。(3)检查步骤：插镜前要检查所用器械，光源，保证检查过程不发生故障。左手握纤支镜操纵部，用右手将镜送入鼻腔，此时边插镜边调节角度调节钮，使镜端沿咽后壁进入喉部，窥见会厌与声门，经声门将镜送入气管，主支气管、气管隆凸到左、右支气管。对 X
10、线提示病变部位要重点进行检查，术中采用边麻边进 的局部麻醉方法。(4)取异物的方法发现异物后先用生理盐水 510ml 冲洗异物周围的粘液，脓液，使异物周围视野更清晰，然后在异物周围注入 1：10000 肾上腺素 1ml，以便使因异物刺激而肿胀的粘膜消肿。可根据异物嵌塞位置对异物大小做出判断，选择使用篮形异物钳或活检钳。将篮形异物钳或活检钳从纤支镜吸引管管口进入，在纤支镜引导下钳住或套牢异物，将纤支镜和异物套篮或活检钳及异物一并从气道内退出。如为细碎颗粒可灌洗吸出。将纤支镜迅速清洗，如小儿一般情况允许，可对其做第二次检查，以了解气道内是否还有异物并将其取出，还可对有炎症的部位灌洗治疗。保存全程灌
11、洗液，术后在灌洗液内要仔细查找异物2 结果纤支镜检查明确为吸入性异物者 64 例，由纤支镜取出或灌洗吸出异物为：花生 23 例，葵花籽壳 3 例，西瓜子碎渣 3 例，核桃渣 2 例，揶子纤维 2 例，萍果渣 3 例，碎果胨 1 例，线头 1 例，金粉 1 例，呛咳入气管内药粉 3 例，缝纫机机油 1 例。转五官科由硬支镜取出塑料笔帽 2 例，花生 16 例，瓜子壳 3 例。五官科硬支气管镜诊治后因异物残留深部支气管或右上叶支气管不易取出而转来 9 例，用纤支镜合并硬支镜取出，其中，花生碎粒 5 例，碎骨渣 2 例，碎一般葵花籽壳 1 例，不明性质膜状异物 1 例。异物位置分布在：左总支气管管口
12、 5 例，右总支气管管口 11 例，右上叶支气管管口 3 例，右中间支气管管口 8 例，右下支气管管口 23 例，左上叶舌叶支气管管口 6 例，因异物小不能确定其位置 8 例；治疗内生性异物 35 例，均为为粘液栓及脓栓阻塞局部支气管口，粘液栓和脓栓阻塞位置分布同 X 线异常部位一致。术后 98%小儿临床症状均得到控制，无一例出现喉头水肿，胸痛等并发症。术中很少有出血现象。吸入缝纫机机油患儿经纤支镜冲洗后呼吸困难未缓解，家长放弃治疗。吸入金粉患儿经纤支镜冲洗后虽吸出部分金粉，患儿终因同时误食金粉致急性肾功能衰竭死亡。3 典型病历 女，7 岁，住院号 58769 主因咳嗽发热 2 月余住院，在外
13、院拍胸片及 CT 提示右中叶肺炎，按肺炎治疗，疗效不著。肺部听诊右侧呼吸音稍减弱，两肺均可闻及痰鸣音。纤支镜检查发现右侧中间支气管有异物，按照上述步骤用篮形异物钳将其一次取出，为一692MM 大小的葵花籽皮。男，4 月，住院号 58926 主因咳嗽 12 天，发热 2 天住院，拍胸片提示支气管炎，肺部听诊两肺均可闻及痰鸣音，双侧呼吸音对称。纤支镜检查发先现左舌叶有异物，用篮形异物钳将其一次取出。异物取出后患儿祖母回忆于患儿发病当天，曾将嚼碎的花生喂给孩子。4 讨论儿童气管支气管异物临床表现多不典型，单凭病史及一般检查，往往容易误诊。如有变位性支气管异物不能及时诊治还会导致患儿突然窒息死亡 （2
14、） 。纤支镜照明度强，可弯曲、质“软” 、损伤小，观察范围大，不仅可直观明了地明确诊断，而且配合特制的工具也可将异物取出，如不是吸入性异物，还可查出内生性异物并予以治疗。相比 X 线，CT，硬支镜检查有无可替带的优越性，准确率高。特别对深部或细小异物，纤维支气管镜不仅在术中可直视，还可在术中回收于吸引器储液罐中的灌洗液内仔细查找异物。本资料中线头、金粉、碎果胨揶子纤维等细小异物就是术后在回收于吸引器储液罐中的灌洗液内发现的。异物种类繁多，多因进食时呛咳后进入呼吸道内，如异物在气道内滞留时间较长，可引起长期咳嗽，脓痰，形成炎性肉芽肿并阻塞气管，发炎甚至肺不张。在钳取异物时，尽量选用管径细的纤支镜
15、，以便镜体插入部更接进异物，先用生理盐水 510ML 冲洗异物周围的粘液，脓液，使异物周围视野更清晰，然后在异物周围注入 1：10000 肾上腺素1ML，以便使因异物刺激而肿胀的粘膜消肿。如异物和支气管之间有空隙，可在闭合的活检钳引导下自活检孔向空隙内注入生理盐水，以减少异物对局部气管封闭造成死腔所形成的负压，防止异物向气管深部运动 。儿科使用的纤支镜管径较细，吸引管内径为 1.2mm，能与之匹配的取异物的常用工具有鼠齿形活检钳和篮形异物钳，鼠齿形活检钳用于钳取扁平异物，篮形异物钳用于钳取易滑的圆形异物。鼠齿形活检钳由于和异物接触面小，异物在退出气道狭窄处时容易滑脱，篮形异物钳套住异物后虽不易
16、滑脱，但一旦遇到气道周径小于异物周径时，则将面临进退两难的局面。我们体会到发现异物后要对异物的大小做出判断，较大异物由硬支镜取更为安全。可根据异物嵌塞位置对异物大小做出判断：嵌塞于主支气管，左总支气管，右总支气管管口的异物可能较大；嵌塞于亚段，亚亚段的异物往往较小，但可能分布于多个支气管管口，应仔细清查，避免漏诊。异物取出后，应再行纤支镜检查，了解气道内有无残留异物，有无气道损伤和出血，并给予处理 （4） 。近年来，硬支镜、纤支镜广泛用于临床，使气道异物成功率显著提高，但仍应呼吁社会广泛开展宣传教育工作，教育小儿勿将细小物件放入口内，纠正口中含物的不良习惯。家长及保育员平时不要给予瓜子、花生米一类食物给小儿，小儿进食时不能随意打骂、嬉戏，以免因其哭闹而误吸。参考文献1 刘玺诚，江沁波，高红，等。局部表面麻醉法在儿科纤维支气管镜诊疗中的应用J.中华儿科杂志，1994，32（1） ；382 赵世红，小儿变位性支气管异物引起迟发性窒息 58 例临床报告J.小儿急救医学，2004，3（2） ；1893 刘玺诚，江沁波，姜英，等。应用纤维支气管镜诊治儿科支气管异物J.中国内镜杂志，1998，4（2） ，36-374 刘忠令,李强.呼吸疾病介入诊疗学M.北京:人民军医出版社,2003.241
