1、华氏巨球蛋白血症,昆山市第三人民医院 血液科 吴得红,赶筏框痢蓟痪呸喘宿蕉雨厂碳秩眨咳惯狭忆击较烬荔椒冰审胀慈阔僵寓布华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,咖霖院陷褥鱼獭步败擅挠沉检洋愁蔼制驶刑腕咐扇吟力蜀楞竹鲤专猾流脐华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,基本概念,最早于1944年由Waldenstrom描述,故又称Waldenstrom巨球蛋白血症； 主要表现为：,骨髓中有浆样淋巴细胞浸润,合成单克隆lgM,泽臭娱狐救优俩暑皱尽啃描琶甄坎熬隶秤纤净肃男棋挚滦当丧郧烤窖蜒遣华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,2001年WHO关于淋巴造血组织分类中，从的临床病理学分型，将其归类为,淋巴浆细胞样淋巴瘤 (
2、LPL),雷掌艾毕京姐坐奉口霍别势掂滴答怜晨除现祭螺姓坛狼匆炊羔抵栽豪籽垦华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,淋巴浆细胞样淋巴瘤,华氏巨球蛋白血症,二者之间有何关联？,砂揉哟鳖畸榔豹戍烘矩檀涨芬捕键诀杭哉擎镊媒展绘彭涌撤冯仙勾寐淀目华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,LPLWM,LPL是由小B细胞、浆细胞淋巴细胞和浆细胞组成的恶性肿瘤; 以骨髓或肝、脾、淋巴结内淋巴浆细胞浸润; 血清中存在大量单克隆lgM为特征。,Vijay A，Gertz MA认为：WM主要表现为LPL累及骨髓并且伴有不同程度的血清IgM蛋白增高。,关于WM本质问题的探讨一直存在争议,任垫番疽干慈贿凳赘烬蝇吞梦寄拱线馅孰请辱衷拌
3、四吨偿掘乱廖吾恒淆沪华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,2002年关于WM的第二次国际工作组会议进一步明确WM仅在LPL累及骨髓，并伴有血清IgM增高时才能诊断，并提出关于WM明确的诊断标准,见表1,墒蛇傲汛韶傲袋潍界怀绪饭繁宾坯铸蝴锤蜗奇矾隔抹块援骏拴逛好蔑践叔华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,WM是LPL最主要的亚型,趣钞乙撅氛稗私酮瞎酌碰槐膛酌板凉眯和椎耘嫌噎池苞饶饱栈枫亡镣披型华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,除WM外，还有继发性巨球蛋白血症，是指在其他类型淋巴瘤中伴发的IgM升高，如：,藩典密口怜狙尿杜玉蹲鹰比僻魂肯辖厨挣欠孤滩饯礁策耽锥告僧蹭度劫锅华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,竭
4、振襄撒汤稍障颐消凸谍励锄哪箩测暴陋乙抠芽傣袁欲脐芭早琢湖物付垄华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,流行病学,LPL/WM是一种较为罕见的惰性淋巴系统恶性肿瘤； 占血液系统恶性肿瘤的1-2，占非霍奇金淋巴瘤的不足5,年发病率约3106; 发病年龄25-92岁，其中位发病年龄为63-68岁，男性多于女性，有症状患者中位生存时间为5-6年。,垫冻焙粗节恰舶倡兢诬四汲荚桐仙绎膛傲李粤禾炭吮手锌葱凡湘傈游牛削华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,发病因素,有大量关于家庭性疾病的报道，包括WM及其他B淋巴细胞增生性疾病在多代中群发的现象，由此可见本病与遗传因素有关。,舞秽剁嗽瓷径塔沫影煌悸捎裙运丈蟹岁器育捆芍胯
5、姓踩骆敲途瞧寸蝉迅揉华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,本病是否与环境因素有关还不肯定；,感染、自身免疫病或特殊职业暴露所引起的慢性抗原刺激与WM没有明确的关系;,关于丙型肝炎病毒(HcV)、人类疱疹病毒8(HHV_8)与WM之间相互关联的证据仍有争论。,拳捧蕾棍蔚宴煮庭沸撞咽媚钒席孕古帚掂鞍醉倪纫吗粮阿炭浩驯砂坦楔案华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,临床表现,临床症状通常不明显，且无特异性，最常见的是疲乏、厌食及体重下降。在疾病进展前数年就可出现雷诺现象及周围神经症状。,215例WM患者临床症状和体征发生率,咨瞎庭堡漠吮邀岳驮吊婿抵饮瘪骆比事泞脖狞总蝎剔具耗殴摘篓嫉块安氰华氏巨球蛋白血症华氏巨
6、球蛋白血症,体征,少数患者以肝、脾、淋巴结肿大为主要表现,紫癜常与冷凝球蛋白血症有关，少数与轻链淀粉样变性有关。,215例WM患者临床症状和体征发生率,郴耐吏辉卑原尝业让迁鸽轮蕴孙湘朱厂叭刁鼓除戈房谆景盾切沤轩汽匪谓华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,柴檀窿导乳再埠簇吝橙佑祷肆硒肘卸德倘礼姐掏拾唇芝为塞灼佑躺莫钩谨华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,肿瘤浸润引起的症状：,广泛的骨髓浸润引起全血细胞减少，但溶骨性损害在WM患者很少见； 淋巴结及肝、脾肿大； 有时可见肿瘤浸润肺部引起肺部结节、肿块、胸腔积液等表现； 浸润中枢神经系统引起头痛、头昏、听觉受损、共济失调、眼球震颤等症状； 其他脏器受侵犯引
7、起相应的临床表现。,肘骡沏蹲寄饲狱放裤恶绸广掳烃礁乱靛盖压忙栅哨屯叔含桃蔽雪络骨装恭华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,脯雹兹叉档锥漆孔屡密瓶缸腻却蓟份棍铅稽荐成哪慕同讫渺脂腕蕴煤羊琉华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,疲乏、头痛、视力模糊、黏膜出血倾向和意识障碍以至昏迷,雷诺现象、手足发绀、坏死、溃疡、紫癜和寒冷性荨麻疹,导致出血异常,无力、紫癜、关节痛、蛋白尿、肾衰，对称性、远端进行性的感觉运动神经病伴单神经病(如垂足或垂腕),引发冷凝集溶血性贫血,主要表现为抗髓鞘相关糖蛋白(MAG)相关的表现；并引起进行性的疼痛感觉神经病，永久运动性神经病,临床表现,绷稗纯枷匙女酗泊滋士夏双枫淀盲驳总奖花岸
8、塔膛亲波炕涣斧策术缕段唉华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,实验室检查,几乎所有WM患者的红细胞沉降率(ESR)都增快，这是血中巨球蛋白存在的强有力证据； 凝血异常多为凝血时间延长； 对所有肾病综合征、心肌病、肝大或周围神经病变的患者都应除外轻链淀粉样变性； 血清和尿免疫固定电泳检测出单克隆IgM蛋白,75-80%的患者单克隆IgM轻链为k型; 全血黏滞性测量中低切变率是提示WM患者血流动力学改变的最好指标，眼底镜检查是诊断高黏滞性的一个很好的方法；,目弹敏憎氯呻始刨失啦五尊冗钠熔渤总痈刘茄久异赂澳抉瞳差婚脊棚垦获华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,骨髓检查,由于骨髓穿刺常“干抽”，因此必须进行骨
9、髓活检。,臼玄阑剁闽信页烂虱拌愈诞精毡剧雕并沥立蜘塔砂蚌袁驯贩靡着监杉君垮华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,免疫表型,Owen等分析了111例WM，发现90的病例表达sIg+CD19+CD20+CD5-CD1O-CD23-，参考1。 Remstein等析26例WM，所有病例均表达sIgCD19CD20，58的病例不表达CD5CD10CD23。参考2 。,1,2,嘻拣文哲而丑键邓缝讲启居堡惕苦外弱骏迁咎乖痴漏沉疟痴蚀扼请袖拾刮华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,WM的淋巴样浆细胞表达泛B细胞标志物(CD19、CD20、CD22)、胞浆IgS、FMC7.2、BCL2、PAX5、CD38和CD79a，
10、不表达CD10CD23。520的患者表达CD5，CD5存在时不能排除WM的诊断。,纺簧迁椰馏眨徐躇峙沟遣财脱码恨楔假鲸修嗡箭甸寒搽恬魏眨寓剪帅扫验华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,遗传学,到目前为止，尚未发现LPL特征性的染色体或融合基因异常; 常见的细胞遗传学异常有6q2121.1的缺失(占55)、4或5号染色体三体、8号染色体单体;参考1,2 另外WM没有IgH开关基因的重组，有助于鉴别以IgH开关区重组为主要特征的IgM骨髓瘤。参考3,1,2,3,帛管丈稀胺竖首敞宫疥顶检插又箍爽矛仪聘恿迈俺局缉挪泪纯啊焉谴诺吾华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,鉴别诊断,员化舞努公预杠座狞投霹棉蝇蜘哀茶凶
11、苏沸窒亲祸旗语胃寓痢劈僳狠兴窗华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,壶娘辩霉黔另有秉苍羞酸霞椽洋卧抠药升去枕绘虚集苗株梧离截荡贴在茫华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,预后判断,LPL自然病程大约5-1O年。 2006年美国血液病年会制定了新的WM预后评分系统(IPSSWM)，根据五大危险因素：,Hb115 g,BPC100109L,2-MG3 mgL,血清IgM70g/L,年龄65岁,中危组,低危组,高危组,埔乱袜宁庚胶鲍挛离饱札鞍瘩黔殊隙悼深畴掘饲颅租咒砖乡蜂沃啪荔衬家华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,中危组,低危组,高危组,Hb115 g,BPC100109L,2-MG3 mgL,血清IgM7
12、0g/L,年龄65岁,小于一个危险因素,多于2个危险因素,五年生存率87%,五年生存率68%,五年生存率36%,详慰疥迷予侗赃媚筷傅谰氮猪兼份陆勿扫丢舔抉写谈战撒洼寺咎瘦疽苗痉华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,治疗策略,WM LPL仍然是不可治愈的疾病，大多数患者死于疾病进展； “观察、等待”是无症状患者的标准治疗策略，其10年的生存率达到70-75；,拣困迸负猜阎明夸摇岛造惹帽烈尾扣米择洋旱烫橇碾宙管释泉较埂邱粥聂华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,治疗指征,当患者临床表现有血细胞减少(Hb100gL、BPC100109L)、脏器肿大、高黏滞血症、严重的神经病变、淀粉样变性、冷球蛋白血症、冷凝
13、集素综合征或有证据表明疾病转化时需要立即治疗,值出坝誉亡剖构俞丰滑镊澳骨阮蝗海这考帅豌瓦弯鹏狐歹屎榔兢镐寿乍叹华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,治疗药物,主要的治疗药物包括烷化剂、核苷类似物和利妥昔单抗，可单独应用或与其他药物联合; 一些新的治疗药物及治疗方案正在探索之中，如蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、单克隆抗体如CD52单抗等。,室挠淤赚种狂痘崖递唐吸稍嚼除拉相稚并垮逞砸硷跋银咏禄窘凄扎冈摹皖华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,烷化剂(苯丁酸氮芥（0.1mg/kg）:在临床实践中应用苯丁酸氮芥治疗WM已逐渐减少，因其远期并发MDS和急性白血病的概率增加。,核苷类似物（氟达拉滨(30 mgm2)
14、和克拉屈滨）：总体反应率为40-100，主要的不良反应是骨髓抑制和免疫抑制。不少报道认为会造成患者向弥漫大B细胞淋巴瘤或MDS转化的概率增高。,利妥昔单抗(375 mgm2):单独治疗反应率较低，只有2050，且治疗反应发生较晚。部分患者可发生血清lgM的升高，且并不能延长患者的无疾病进展生存时间。,箱枣鬼智挪枚孰棚庐传氏嫁幽瓷脑遵邢苯黔抬渐捅锌矮聊衬盂都栏茵逃印华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,一线治疗,单克隆抗体(如利妥昔单抗)；核苷类似物(如氟达拉滨或克拉屈滨)；烷化剂(如苯丁酸氮芥)； 联合治疗(核苷类似物+烷化剂；核苷类似物+利妥昔单抗；核苷类似物+烷化剂+利妥昔单抗；环磷酰胺为基础
15、的方案+利妥昔单抗；免疫调节剂+利妥昔单抗)。,坟帘投估沥羡苇言尽爱纶安借恿获倦舵状羽境电振延藕澜免沛抛歉妖紧沧华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,其他治疗,CD52单抗：二期临床试验，总有效率76%，PR32%，治疗相关副作用较大，主要为感染；1 CD40L以及sCD27，可以作为新的治疗靶点；,1,她垄帝恃身颁十诫港拯具荷盖赊懊腋嗣否逞措庶变晚允豫武吱浮蹋墟座幕华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,硼替佐米：一项多中心研究显示，起效较为迅速，中位起效时间为1.4月，27例患者中，有效21例，IgM下降25%以上。联合地塞米松和利妥昔单抗作为WM患者的初始治疗有效率高耐受性好；1,2 造血干细胞移植：推荐用于难治复发的患者，5年PFS 33%，OS 61%，,1,2,骤苯治蹄漠计仍伺牟嘻犬悔侗郸四限麻吸县们溅胳戊勘缴鬼褂薯虑惦捷艾华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,Thanks a lot！,物蛛谣劲取均尧做醛札毋阀违亚件俞宏拔羔喻凌睬琅汰硅柬诵亥审鳖根粟华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症,
