1、第十八节 抗心律失常药心律失常是心动规律和频率的异常，此时心房、心室正常激活和运动顺序发生障碍，使心脏泵血功能发生障碍。心律失常一般按心动频率分缓慢型和快速型。前者常用异丙肾上腺素或阿托品治疗。后者的药物治疗比较复杂，本章讨论的是治疗快速型心律失常的药物。一、抗心律失常药的作用机制和分类心律失常可由冲动形成障碍或（和）冲动传导障碍所引起。前者主要有自律性异常、后除极与触发活动，后者与传导障碍和折返激动形成有关。（一） 抗心律失常药物的作用环节1.降低自律性阻断 受体，降低窦房结自律性促 K+外流阻断 Ca2+通道阻断 Na+通道钠通道阻滞药抑制快反应细胞 4 相 Na+内流，钙通道阻滞药抑制慢
2、反应细胞 4 相Ca2+内流，从而降低自律性。药物促进 K+外流而增大最大复极电位，使其与阈电位差距加大，也能降低自律性。2.减少后除极及触发活动阻断 Ca2+通道阻断 Na+通道迟后除极所致的触发活动与细胞内 Ca2+超载和短暂 Na+内向电流有关，因此钙通道阻滞药和钠通道阻滞药可减少后除极。3.改善传导消除折返促 K+外流钠通道阻滞药某些促 K+外流加大最大复极电位的药物，如苯妥英钠能改善传导而取消单向阻滞，消除折返激动。某些钠通道阻滞药能减慢动作电位传导速度而减慢传导，使单向传导阻滞发展成双向阻滞，从而停止折返激动。4.延长 ERP（绝对延长或相对延长）钠通道阻滞药钙通道阻滞药某些钠通道
3、阻滞药能抑制 Na+通道，使其恢复重新开放的时间延长，使动作电位持续时间（APD）和有效不应期（ERP）延长，但 ERP 延长更为明显。钙通道阻滞药可延长慢反应细胞的 ERP。（二）抗心律失常药物分类1.I 类钠通道阻滞药IA 类：适度阻滞钠通道，如奎尼丁，普鲁卡因胺IB 类：轻度阻滞钠通道，如利多卡因，苯妥英钠IC 类：明显阻滞钠通道，如普罗帕酮，氟卡尼2.类 肾上腺素受体阻断药 因阻断 受体而产生作用，此类药有普萘洛尔等。3.类延长动作电位时程药，胺碘酮 延长动作电位时程药 延长 APD 及ERP，此类药有胺碘酮等。4.类钙通道阻滞药 药物阻滞钙通道而抑制 Ca2+内流，此类药有维拉帕米等
4、。二、常用抗心律失常药一、I 类药钠通道阻滞药药物能适度地阻滞钠通道，还能不同程度地抑制 K+和 Ca2+通道。（一）奎尼丁IA 类:适度阻滞 Na+通道，并抑制 K+和 Ca2+通道 。奎宁的右旋异构体。1.药理作用（1）降低自律性：奎尼丁能降低浦肯野纤维的自律性，对正常窦房结影响较小。对病窦综合征者则明显降其自律性。在自主神经功能正常的条件下，通过抗胆碱作用可使窦性心率增加。（2）减慢传导速度：奎尼丁能降低心房、心室、浦肯野纤维等的 0 相上升最大速率。因而减慢传导速度。这种作用可使病理情况下的单向传导阻滞变为双向阻滞，从而取消折返。（3）延长不应期：奎尼丁阻滞钾通道，减少 K+外流，延长
5、心房、心室、浦肯野纤维的 ERP 和 APD，ERP 的延长更为明显，因而可以取消折返。基本作用是与钠通道蛋白质相结合而阻滞通道，适度抑制 Na+内流，发挥抗心律失常作用；轻度阻断 Ca2+内流，具有负性肌力作用。此外，奎尼丁还有抗胆碱作用和 受体阻断作用。2.临床应用奎尼丁是广谱抗心律失常药，对于房性、室性及房室结性心律失常有效，临床上常用于室上性心律失常。对心房纤颤及心房扑动，目前虽多采用电转律术，但奎尼丁仍有应用价值，转律前合用强心苷和奎尼丁可以减慢心室频率，转律后用奎尼丁维持窦性节律。伴有心衰者，应先用强心苷。3.不良反应用药早期常见有胃肠道反应，长期用药出现金鸡纳反应，还可出现药热、
6、血小板减少等不良反应。心脏毒性较为严重，包括心动过缓、房室阻滞、室内阻滞等。2%8%的患者可出现 Q-T 间期延长。严重的心脏毒性为尖端扭转性室性心动过速，可能与早后除极触发活动有关。奎尼丁阻断 受体，扩张血管可引起低血压。中毒引起心律失常：心动过缓、传导阻滞或停搏。金鸡纳反应：耳鸣、耳聋、复视、甚至精神失常、谵妄、昏迷等。过敏反应。（二）普鲁卡因胺1.药理作用普鲁卡因胺对心肌的作用与奎尼丁相似而较弱，能降低普肯野纤维自律性，减慢传导速度，延长 APD、ERP。它无明显的抗胆碱作用，不阻断 受体。2.临床应用常用于室性期前收缩、阵发性室性心动过速。静脉注射可抢救危急病例。3.不良反应：比奎尼丁
7、轻长期口服不良反应多。可出现胃肠道反应，皮疹、药热、粒细胞减少等。大剂量有心脏抑制作用，可致窦性停搏，房室阻滞。长期使用有少数患者出现红斑性狼疮样综合征，其发生与肝中乙酰化反应的快慢有关，慢者容易发生。少数患者可发生再生障碍性贫血。（三）利多卡因IB 类：轻度阻滞 Na+通道，促 K+外流目前防治急性心肌梗死及各种心脏病并发快速室性心律失常的首选药（安全、高效、速效）1.药动学特点首过消除明显，故静脉给药。因作用维持时间短，静滴维持药效。2.药理作用直接作用于心脏，对自主神经影响小。降低自律性。缩短 ADP，但 ERP/APD 比原来增加，相对延长 ERP。利多卡因对希-普系统和心室肌发生作用
8、，对心房肌无影响。对心脏的作用是能抑制 Na+内流，促进 K+外流，其主要药理作用如下：（1）降低自律性。（2）传导速度：利多卡因对传导性的影响比较复杂。治疗浓度对普肯野纤维动作电位 0 相去极速度影响小，不影响传导速度。但在心肌缺血部位细胞外 K+浓度升高时，利多卡因抑制普肯野纤维动作电位 0 相去极速度，有明显的减慢传导作用，这可能是其防止急性心肌梗死后心室纤颤的原因之一。对血 K+降低者，则可以促进 K+外流使普肯野纤维超极化而加速传导速度。高浓度（超过 l0g/ml）的利多卡因则明显抑制 0相上升速率而减慢传导。（3）缩短动作电位时程。3.临床应用利多卡因主要用于室性心律失常。治疗急性
9、心肌梗死及强心苷所致的室性期前收缩，室性心动过速及心室纤颤有效。4.不良反应可见中枢神经系统症状，有嗜睡、眩晕，过量注射引起语言障碍、惊厥，甚至呼吸抑制，剂量过大可引起窦性过缓、房室阻滞等心脏毒性。禁用于严重室内及房室传导阻滞患者。（四）苯妥英钠IB 类1.药理作用苯妥英钠对心肌电生理作用与利多卡因相似，也仅影响希-普系统。降低普肯野纤维自律性，也能抑制强心苷中毒时迟后除极所引起的触发活动，能改善强心苷中毒导致的房室传导阻滞。2.体内过程苯妥英钠口服吸收慢且不规则，不同制剂的生物利用度显著不同，且有明显的个体差异。血浆结合率约 90%，主要在肝脏水解灭活。3.不良反应苯妥英钠快速静注可引起低血
10、压，高浓度可引起心动过缓。中枢不良反应有头昏、眩晕、震颤、共济失调等。、度房室传导阻滞及窦性心动过缓者禁用，孕妇用药可致畸胎。4.临床应用主要用于治疗室性心律失常，对强心苷中毒者引起的室性心律失常有效。也常用于心肌梗死、心脏手术、麻醉、电转律术、心导管术等所引发的室性心律失常。（五）普罗帕酮（心律平）IC 类：重度抑制 Na+通道，抑制 0 期去极化速度1.药动学特点口服吸收完全，用药初期首关消除效应明显；长期给药后首关消除效应减弱。血浆蛋白结合率高。肝脏代谢速度差异大：t 1/2： 5-17 小时。2.药理作用普罗帕酮减慢心房、心室和普肯野纤维的传导，降低普肯野纤维自律性，延长其APD、ER
11、P。还有弱的 受体阻断作用，在治疗上发挥一定的效果。抑制 Ca2+内流：抑制心肌收缩力。3.临床应用室性及室上性早搏和心动过速；预激综合症伴室上性心动过速对恶性室性心律失常有效4.不良反应不良反应有胃肠道症状，心血管系统可有房室传导阻滞、传导阻滞，窦房结功能不全，诱发心衰、直立性低血压等，其减慢传导作用可引发心律失常。当心电图 QRS波加宽超过 20%以上或 Q-T 间期明显延长者宜减量或停药。二、类药 肾上腺素受体阻断药（一）普萘洛尔（心得安）1.抗心律失常作用机制 受体阻断降低自律性 ：主要降低窦房结自律性减慢传导：房室传导减慢（治疗量）、浦肯野纤维传导减慢（大剂量）（抗室上性心律失常的作
12、用基础）延长房室结 ERP：抗室上性心律失常的作用基础膜稳定作用（大剂量）：抑制 Na+内流，对心脏直接作用2.临床应用这类药物主要用于治疗室上性过速型心律失常。对交感神经兴奋性增高、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果好。也可用于运动或情绪变动所引发的室性心律失常。较大剂量对缺血性心脏病患者的室性心律失常有效。3.不良反应本药可致窦性心动过缓、房室传导阻滞，可能诱发心力衰竭、哮喘、低血压等，长期使用对脂质代谢和糖代谢有不良影响，故高脂血症、糖尿病患者慎用。三、类药延长 APD 的药物延长动作电位时程药。（一）胺碘酮（乙胺碘呋酮）1.药理作用抗心律失常的作用复杂，对多种离子通道（
13、钠、钙及钾通道）和受体（ 和 受体）有阻断作用。能较明显地抑制复极过程，延长 APD 和 ERP。减慢传导；降低窦房结自律性。扩张冠脉和外周血管。降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。2.临床应用广谱对心房纤颤、心房扑动和室上性心动过速效果最佳。适用于冠心病并发的心律失常。3.不良反应常见的心血管反应有心动过缓、房室传导阻滞和 Q-T 间期延长等。可引起甲状腺功能亢进或低下。长期用药在角膜可见黄色微粒沉着，一般不影响视力，停药后可逐渐消失。少数患者可引起间质性肺炎，形成肺纤维化。严重反应：致死性肺毒性和肝毒性禁用于房室传导阻滞，Q-T 间期延长综合症者。窦房结功能低下者慎用。四、类药钙通道阻滞药（一）
14、维拉帕米（异搏定，戊脉安）1.药理作用抑制 Ca2+内流2.抗心律失常作用降低窦房结自律性。抑制房室结传导。延长 ERP（窦房结、房室结和浦氏纤维）3.临床应用治疗房室结折返导致的阵发性室上性心动过速效果较佳。阵发性室上性心动过速为首选（减少室性频率 ）。对心肌梗死、心肌缺血及强心苷中毒引起的室性期前收缩有效。适用于伴有高血压或冠心病的心律失常者。4.不良反应胃肠反应：便秘，等。心血管反应：血压下降、心动过缓、窦性停搏。严重心衰、房室传导阻滞、心源性休克、低血压者禁用。与心得安、奎尼丁合用，心脏毒性增加（抑制心脏）。（二）地尔硫其电生理作用与维拉帕米相似，能降低自律性，抑制房室传导。口服起效较快。可用于阵发性室上性心动过速，治心房颤动或扑动可使心室频率减少。常用抗心律失常药的应用窦性心动过速维拉帕米、 阻断剂房扑、房颤强心苷、奎尼丁阵发性室上性心动过速（延长房室传导）急性发作：维拉帕米、 阻断剂、强心苷慢性或预防发作：强心苷、 奎尼丁、普鲁卡因胺室性早搏普鲁卡因胺（首选）、胺碘酮室性纤颤利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮强心苷中毒室性早搏：苯妥英钠、利多卡因传导阻滞：阿托品
