1、1心内科病历临床医学院 2001 级 4 班 任宇 学号 0175023033姓名：胡俊成 性别：男年龄：82 岁 婚姻：已婚民族：汉族 职业：干部籍贯：四川省安岳县 住址：四川省安岳县入院日期：2005 年 05 月 日 记录日期：2005 年05 月 11 日病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠主诉 反复发作胸闷、胸痛，伴气紧、头昏、四肢无力、冷汗 2-月现病史 2-月前夜晚入睡前无诱因突觉右上肢乏力伴麻木，继而胸闷、胸骨后剧烈压榨性疼痛、其部位、程度不随体位、呼吸而改变，伴有气紧、头昏、四肢无力、冷汗，无发热、放射痛、咳嗽、紫绀、呕吐、黑朦、端坐呼吸。发作时行动不能，30min 后自行缓
2、解。于当地医院经心电图诊断为“冠脉缺血” ，予“速效救心丸” “青霉素” “阿司匹林” “丹参片”等治疗有所缓解，院外每隔 1-2 天发作 1 次，病情特点如前所诉，诊治同前，院外未坚持服药。近 1/2 月来，胸痛范围有所扩大，发作时间延长为 1 小时左右，白天偶有发作，出现端坐呼吸，服“速效救心丸”渐无效。除发作时行动不能外，患者精神如常，体重、饮食无变化，睡眠可。时有便秘、尿急、排尿困难。过去史 50+年前曾患疟疾，于当地治疗，未复发。40+年因咳嗽、咯痰于当地诊断为“气管炎” ，处理不详，多年来病情稳定。半月前因双肩疼痛于当地诊断为“颈椎骨质增生” ，未处理。曾有磺胺、环丙沙星过敏史，分
3、别表现为全身水疱、手抖。无手术、外伤史，预防接种史不详，否认肝炎、结核史。系统回顾头颈五官：双眼老视 400 度，右耳听力下降，牙齿除 保存外余均脱落，部分镶补义齿，无头痛、眩晕、耳内疼痛、口舌疼痛、溃疡、吞咽困难。呼吸系统：除上述气紧、咳嗽、咯痰外，无咯血、发热循环系统： 除上述端坐呼吸及头晕外，无腹水、晕厥，高血压病史。造血系统：无皮肤苍白、眼花、皮肤出血点、肝脾大、骨骼疼痛史。 。消化系统：无呕血、腹痛、黄疸、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、便血。泌尿生殖系统：除上述尿急、排尿困难外，无外生殖器溃疡史。内分泌系统与代谢：无烦渴、多饮、多尿、肥胖史。肌肉与骨关节系统：无肌肉萎缩、关节肿痛史。神
4、经系统：无头痛、惊阙、昏阙、记忆力减退。精神状态：无幻觉、定向力障碍、精神病史、情绪异常史及妄想。个人史 出生并一直生活于安岳，中专文化，经济情况一般，居住环境可，退休前一直从事教学和行政工作。无毒物、放射药物接触史。吸烟 20 支*50 年，已戒 10 年。饮白酒 50100g*60年。无浓茶嗜好。生活规律。婚姻史 结婚 71 年，育有 2 儿 1 女。妻子已去世。2家族史 父 59 岁去世，死因不详；母亲 88 岁去世，身前体健；1 姐 1 妹均体健；1 弟确诊冠心病 1 年；2 儿体健，1 女确诊冠心病 1 年、糖尿病（不详） 、青年曾患“肝炎”经治疗后未复发。体格检查T: 36.7 P：65 次/分 R：17 次/分 BP：98/48mmHg一般状况：发育、体型正常，营养良好，无病容，神智清楚。配合检查。皮肤粘膜：未见异常淋巴结：未见异常头部及五官：除前述牙齿脱落、听力下降外，余未见异常颈部：未见异常胸部：视诊：未见异常肺：未查心脏：视诊：未见心尖搏动触诊：心尖搏动于左锁骨中线内 0.5cm 处叩诊： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 22 42 63 8听诊：未闻及异常腹部：未查外生殖器及肛门：未查脊柱：未查四肢：双足无水肿，余未见异常神经系统：未查初步诊断：1.冠心病 2.不稳定型心绞痛
