1、护理病历一 一般资料科别：心血管内科 姓名： 李梅 性别：女 年龄：70 岁 职业：无 文化程度：小学 民族：汉 信仰：无婚姻状况：已婚 入院方式：步入病房 入院日期：2009-2-20收集资料日期：2010-2-25 医疗诊断：冠心病 既往病史：冠心病 30 余年，风心病 30 余年，糖尿病 6 余年，2009-11-25 在中山医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。过敏史：否认食物药物过敏史二 病人健康状况和问题（一）入院原因及经过因阵发性胸闷、憋气、心悸 40 余年，再发加重 4 天入院。（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷， 饮食：入院前：3
2、餐日，1 两餐，喜面食，较爱吃肉。入院后：3 餐日，2 两餐，喜面食。饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日；入院后：喝白开水，1000 ml/日；睡眠：入院前：夜醒 1-2 次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。入院后：因环境变化，昨夜夜醒 3-4 次，今晨感疲乏。 排泄：入院前大便：1 次日，为黄色成形软便，排便不费力。小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4 次/ 日，300-400ml/次。入院后同于入院前，小便次数 2-3 次。300-400/次。（三）既往身体状况1既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。2个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体健。
3、3家族史：父母健在，身体好，育二女体健。4月经史： 无。5过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。6嗜好：无烟酒嗜好。（四）心理社会状况1精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。2对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。3对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。4人格类型： 独立 /依赖 紧张/松弛 主动 /被动 内向/ 外向 5医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。（五）身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征）T 36.3 c P 60 次/分 Bp 100/65mmhg R18 次/
4、分 H 1.55m W 60Kg神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及出血点，未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对称，未闻及干、湿罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm 处，未触及震颤，心界不大，如图所示，心率 60 次/分，律齐，心音有力，A P ，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出。右 cm 肋间 左 cm2.0 2.03.0 4.04.0 6.0 7.5（六）辅助检
5、查2 月 20 日:心电图：起搏心律，ST-T 改变。血常规正常；电解质、肝功、肾功均正常。凝血四项均正常。血糖：14.15mmol/L； 三 目前主要治疗及护理冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日消心痛片 10mg 口服 3/日地西泮片 5mg 口服 1/晚胺碘酮片 0.2 g 口服 2/日阿司匹林片 0.1g 口服 1/日二甲双胍片 0.25 g 口服 3/日薯蓣皂苷片 160mg 口服 3/日益心舒胶囊 1.2 g 口服 3/日静点 氯化钠 250ml+ 苦碟子 40 ml 1/日氯化钠 250ml+ 丹红 40 ml 1/日氯化钠 250ml+
6、克林澳 160 mg 1/日四 护理计划病人姓名： 床号： 48 病案号：156054日期 护理诊断( 问题)及诊断依据护理目标 护理措施 评价（注明日期）2009-2-202009-2-202009-2-202009-2-21活动后无耐力、胸闷、憋气：与心肌缺血缺氧有关。睡眠功能紊乱：与环境改变有关。有受伤的危险：与心律失常有关。知识缺乏：缺乏糖尿病、冠心病的预防保健知识。主诉 2 日内胸闷憋气程度减轻。入院 3 天内改善睡眠状况患者住院期间不发生受伤事件。患者一周内能复述糖尿病、冠心病的预防保健知识。1.评估心前区不适的程度与性质。2.每 15-30 分钟巡视病房，观察生命体征，尤其注意心
7、率、心律、血压变化及患者主诉。3.嘱患者卧床休息。给予吸氧 2L/分。4.给予清谈食，避免进食过饱。5.定期复查心电图及心肌酶变化。6.遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。1 评估患者睡眠的情况2.进入病房要做到四轻。3.保持安静的环境，光线柔和，减少噪音，尽量减少干扰。4.保持乐观情绪，避免过度紧张。5.建议患者采取睡前热水泡脚，教会患者放松疗法。6.必要时给予睡前镇静药物。1.评估患者自理程度。2.嘱有胸闷、憋气、心悸时及时报告医生。3.嘱患者坐起时、下地时应缓慢，不要突然改变体位等。4.将呼叫器放置在患者手边，并教会其使用方法，听到呼叫及时答复，及时处理。5.按时巡视
8、患者，认真听取患者主诉，发现问题及时解决。1.评估患者的有关疾病知识了解的情况。2.指导患者糖尿病、心血管方面的保健知识，避免诱发因素。2.对患者的健康指导进行评价，使患者及家属能正确理解及掌握。3.建立良好生活方式的重要性。4.每日进行适量运动。5.按时服药，不擅自停药、改药，要在医生指导下调增药物，并定期监测效果及副作用。2009-2-25目标完全实现。患者胸闷、憋气不适感消失。2009-2-23目标完全实现。患者睡眠情况得到改善2009-2-25目标完全实现。2009-2-28目标完全实现。五 出院指导1.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为 3-5g，少食动物内脏、
9、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。2.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，如散步、打太极拳等。3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。4.教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。6.外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。9.定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。10.如有胸闷、心前区不适感，及时就诊。
