1、循环系统核心笔记四大考点：心力衰竭、心律失常、高血压冠心病、瓣膜病（45-50 分）概述：体循环右心肺左心体循环 栓子脱落顺血流心力衰竭逆血流（右心衰体循环淤血(除了“肺”都可以淤血)、左心衰肺淤血、）心力衰竭（潘金莲）一. 病因：前夫（前负荷 容量负荷）后夫（后负荷 压力负荷）不给力（心肌收缩力减弱）“前夫”增加关（关闭不全）心（先心病）前夫评（贫血）价（甲亢）“后夫”增加提（体循环淤血）刀宰（所有狭窄）肥（肺动脉高压）羊二. 诱因：最常见：上呼吸 道感染; 发病机制：心室重构三. 分类（没有说是急性的都是慢性）：慢性左心衰（肺淤血）：最严重表现：端坐呼吸；体征：双肺底湿罗音（水泡音）最早表
2、现：劳力性呼吸困难；最典型表现：夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）慢性右心衰（体循环淤血）：最典型表现：肝颈静脉回流征+（最特异）、颈静脉怒张、下肢水肿四. 心功能分级：急性心肌梗死快（K）速抢救K 分级；无（No）急性心梗用 N 分级N 分级：“1 无 2 轻 3 明显， 4 级不动也困难”； K 分级：“1 无 2 啰半，3肿 4 休克”五. 诊断：所有的心瓣膜、 心肌病、心积液诊断的金标准 ：超声心动图（UCG）心衰诊断的金标准：心导管测心功能(心指数) ； 银标准：超声心动图 UCG感染性心内膜炎金标准：血培养； 银标准：UCG；心脏骤停的金标准：大动脉搏动消失所有的血管性疾病、冠心病：
3、冠脉造影；所有的心律失常金标准：心电图（ECG）心衰：首选：UCG1、反应心室收缩功能：射血分数：E/F 值（抱在一起的距离近-收缩）；2、反应心室舒张功能：E/A 值（恩爱-舒服）；3、反应预后的：血浆脑利钠肽 BNP（立太子）“肽”六.治疗：顽固性心力衰竭- 病因治疗1 首先：控制感染；消除诱因抗感染2 一般治疗：限制水摄入：对严重心衰患者 24H 液体摄入量小于10001500ml3 药物治疗：利尿强心；心衰治疗三大药：a：首先利尿剂（前负荷） b：ACEI（引起干咳）或 ARB（前后负荷）c： 受体阻滞剂 （减弱收缩力、减慢心率氧耗量）（1）利尿剂（首选）所有利尿剂都可以导致低钠； 降
4、低：前负荷；噻嗪类：痛风高血糖禁用；速尿：降低前负荷；螺内酯：高钾禁用（2）血管扩张剂：硝普钠心衰伴有高血压治疗金标准（首选）；降低：前、后负荷（轻轻松松都拿下全来了）；起始 0.3；最大不超过 10；最常见副作用：低血压硝酸甘油扩张静脉、肺小动脉和冠状动脉； 降低：前负荷； 起始：10ACEI（ 普利） 能够逆转心肌肥厚 （心衰的基本病理改变- 心室重构）；是心衰伴有高血糖的首选禁忌症：孕妇、高钾、肾窄别紧张（ACEI）；（肾衰、肾窄、高钾、低压、孕妇）（3）正性肌力药：洋地黄（口服地高辛、注射西地兰）；心衰伴房颤、心腔扩大金标准药物（首选）洋地黄心率脉搏强弱不一、心率脉搏不一致或心率不规则
5、（“三不”有其一即房颤）禁忌症：“肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该，低钾缓率也不该”只考“急（急性心梗）死（房室传导阻滞）肥（肥厚梗阻性心肌病）鱼（预激）”不能吃中毒的临床表现：消化恶心、呕吐 中枢系统黄视、绿视一定是中毒心脏室性期前收缩 最常见：室早二联律特征性表现：“有快（快速心律失常）有慢（房室传导阻滞）”ECG 特点：ST 段鱼钩样改变（只能说明服用过洋地黄）中毒治疗：停用、补钾、（不低钾）加用利多卡因（室性）或苯妥英钠（阵发性）对于洋地黄中毒的引起的心律失常禁用电复律易诱发室颤中毒引起的缓慢性心律失常选用阿托品（4） 受体阻滞剂：“比卡美”（只有比索洛尔
6、、卡维地洛、美托洛尔能治疗心衰）副作用：抑制心肌、诱发哮喘；禁忌症：支气管哮喘，心动过缓，二度及以上房阻急性心衰1.最常见原因：广泛心肌梗死; 2.临床表现：“咳 粉红色泡沫痰、双肺布满湿罗音”3.治疗：先看高血压（高：硝普钠 低：西地兰 不高不低：呋塞米）端坐位吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠心律失常没有症状不治疗、有症状才治疗、血压正常我用药、血压低我电击、看到偶发必观察传导：窦房结（窦缓60-100窦速、若头晕+ 晕厥 +心率50病窦）房室结左右束支ECG：P心房 QRS心室 房早 P 波提前出现就是房早房颤1.病因：最常见风心病二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄最常见并发症：房颤）2 临
7、床表现：最常见并发症：体循环栓塞（栓子来自：左心房左心耳）“三不”：脉搏，心率强弱不一，脉搏心率不一致，心率不规则；心室率1503.心电图：P 波消失（房子一颤，屁都没了）代之以小 f 波连成串（350-600）“房颤 P 波看不见 35、60 不规则”；只要出现“P 波消失代之于 f波、心室率绝对不规则、心音强弱不等，脉搏短绌”就是房颤4.治疗：转复窦率维持窦率减慢室率抗凝治疗“如果房颤超过 48h，转复窦律一定要先抗凝 3 周 、转复窦律以后再抗凝 4 周”1）转复窦律：用 2 酮胺碘酮、普罗帕酮（怕“旧心梗”只能用胺碘酮）；房颤超过 24、前 3 后 4 必抗凝、抗凝只选法华林、华法林
8、123（INR 正常时1，但房颤要维持在 23）2）维持窦率：2 酮3）减慢室率：a 洋地黄：心衰伴房颤； b 非二氢吡啶类：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（相亲亲“啪”流泪）；c： 受体阻滞剂：“*洛尔”；心室率控制目标：静 8 动（动态）9 活 1004）抗凝治疗：有高危因素“踢（T IA）中（脑卒中 ）两（二尖瓣狭窄）坏（体循环栓塞）人（人工瓣膜）”必须抗凝5）最好的治疗方法：射频消融5.慢性房颤（3 个月）：a 阵发性（小于 24H 或 48H）、b 持续性（超过24H 或 48H）、c 永久性室上速（起搏点在房室结以上的QRS 一般正常）1.发病机制：折返机制、一般没有发病原因（假如有
9、则最常见：预激）2.特点：1）突发突止; 2）心室率绝对规则;3)第一心音恒定3.ECG：心率 180 次左右（一般在 150-250）必定是室上速QRS 正常、但如果 QRS 偶尔出现不正常：室内差异性传导; P 波特点：逆行P 波4.治疗：治疗效果最好的：射频消融1）刺激迷走神经：最好的方法：颈动脉窦按摩一定禁止同时按摩2）药物治疗：六种药物：腺苷、两酮、维拉帕米、地尔硫卓、毛花苷丙（西地兰）室上速首选药物：腺苷； 如果由预激诱发的：只能用腺苷或两个酮（一个扁担两个桶）对于发生了血流动力学的：电复律（有心跳就用同步、没心跳用非同步）室早“提前出现 QRS、宽大畸形”；“无症状的不治疗”“有
10、症状的室性心律失常首选治疗药物：利多卡因 若无用胺碘酮”室速1.最常见原因：左心室心肌梗死2.发病时间30S （小于 30S 但出现了血流障碍） 持续性 30非持续性；3.ECG：a 室速就是 室早多（3 个以上）、b 房室分离融合波（诊断“金标准”）、c：TQRS 正相反（QRS 波宽大畸形、方向相反）、 d 心室夺获利卡因 室颤电除颤房室传导阻滞1.发病原因：下壁心梗引起，I 度: PR 间期 0.2 、QRS 波没有脱落I 度（没越轨）；PR 间期正常0.12-0.2二度 I 型: PR 间期进行性延长逐渐放慢、QRS 波脱落二度 I 型（逐渐）二度 II 型:PR 间期：突然消失、QR
11、S 波经常脱落二度 II 型（经常）三度 P 波 QRS 波互不相干、大炮音三度2.治疗：缓慢性心律失常首选阿托品； 房室传导阻滞首 选人工起搏器心脏骤停与心脏猝死1.骤停发病机制：室颤（最常见）、室速2.急性症状发作后 1h 之内意识骤然丧失心脏猝死引起心脏猝死的原因冠心病; 心脏骤停以致突然死亡的最常见病因急性严重心肌缺氧3.临床表现：前（前驱期）、终、停、死（心脏骤停后 4-6 分钟会发生不可逆脑损伤）“只要题中出现胸闷跌倒 、胸痛跌倒，就是心脏骤停”4.心脏骤停的处理：诊断“金标准”：大动脉搏动消失；“银标准”：心音消失；“铜标准”：意识丧失心肺复苏顺序：CAB（胸外按压开通气道人工呼
12、吸）C：按压的部位：胸骨中下 1/3；至少按压：至少 5cm；按压频率：100 次/分；B：30:2； CAB 不好使就用“电除颤”除颤就用“360 ”； 药物首选：肾上腺素（“静脉给药”首选，1mg/次）；终止室颤最有效的方法是，电除颤。复苏后治疗：最重要的是“保证循环功能稳定”（也是一切措施的前提）然后是“防治脑水肿”； 复苏后清醒了有昏厥脑水肿；“如果有抽搐就说明有脑水肿”防治脑水肿：脱水（首选：20%甘露醇）、降温、防止抽搐（麦角碱、异丙嗪、安定、高压氧）高血压1.分级：“1459 999、1679 009”1 级（轻度）：140-159/90-99；2 级（中度）：160-179/1
13、00-109；3 级（重度）：180 110;“当收缩压和舒张压属于不同分级时，以 较高的级别为准”2.临表：恶性/急进性高血压：一个疾病的两个阶段1）主要发生了肾衰！;2）舒张压一定是持续130（同属于高血压危象）;3）有眼底改变：3 级急进性（无视乳头水肿）; 4 级恶性（有视乳头水肿 ）; 高血压脑病：舒张压130;核心：脑水肿（头痛、呕吐）; 治疗：首选 硝普钠3.治疗：控制血压的目标老年人：1415 小 90,6570 老年人（收缩压 140-150，舒张压一定90 但不得低于 65-70）;慢性肾炎有蛋白尿：大 2575 小 38（如果蛋白尿1g/天 控制在 125/75 如果1g
14、/天 则 130/80）糖尿病、慢性肾病综合症合并高血压：目标130/80治疗原则：1.BMI 25kg/m2、2.大于 2 级高血压才用药物治疗药物治疗：1、利尿剂、2、 受体阻滞（洛尔）、3、钙通道阻滞（地平）、4、ACEI（普利）（1）利尿剂：老年人高血压、心衰引起高血压的首选药物（在无硝普钠的情况下）；都会引起低钠血症；保钾利尿剂（螺内酯安体舒通）不能与 ACEI 合用高钾“噻嗪类利尿剂可以诱发高尿酸血症所以不能用于通风的患者”（2） 受体阻滞剂 (心排出量降低) ：心率快、心绞痛合并高血压选择阻滞急性心衰、支气管哮喘、心率60 一定不能用（因为：副作用抑制心肌、诱发哮喘）（3）钙通道
15、阻滞剂：二氢吡啶：硝苯地平之类；非二氢吡啶： “pia、流泪”“糖尿病、冠心病、外周血管疾病”选择此药;是“变异性心绞痛”的首选！“心率60 一定选 CCB（二氢类）”; 非二氢吡啶维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓(4)ACEI（普利） ：两大逆转：逆转“左室肥厚、肾脏尿蛋白漏出”只要有尿蛋白阳性必选 ACEI（没有选 CCB）；糖尿病、肾病合并高血压-首选 AECI禁忌：孕妇、高钾、肾窄不紧张；不良反应:干咳。1、老人心衰利尿利尿剂2、率快绞痛洛尔、二能预防心梗（洛尔可以作为“心梗二级预防”）- 3、糖尿外周变心、老年喝酒加盐，冠心改道（钙道）喝粥（抗动脉粥样硬化）-CCB4、心衰心梗糖肾、肥胖
16、比较紧张、孕妇高钾肾窄、别紧张甲基来（禁忌的情况下 用 甲基多巴 ）-ACEI （普利）4.继发性高血压：肾实质性高血压（最常见继发）最主要原因：水钠储留; 发现“高血压+ 尿、肾功能不全”肾血管性高血压高血压+血管杂音（上腹部和背部肋脊角处）; 诊断“金标准”：经皮肾动脉造影; 禁用：ACEI确诊：主动脉造影冠心病概论1.好发部位：左冠状动脉前降支（左前降）；肥胖次要因素；饮酒不是危险因素2.危险因素：主要：5 高（吸烟、高血压、年龄、高胆固醇、糖尿病）1 男性（多发）3.急性冠脉综合症：1 、不稳定性心绞痛、2 、非 ST 段抬高性心梗、3、ST 抬高性心梗（PS :不包括“稳定性心绞痛
17、”和“心律失常 ”）心绞痛1.分类：a 劳力性 初发性 ：一个月内; 稳定性：一个月以上;恶化性：次数增多、程度加重！;b 自发性变异性（属于不稳定性）： ST 段抬高！治疗：CCB; c梗死后急性心梗之后发生的2.发病原因：稳定性跟劳累有关; 不稳定性除外劳力性以为3.临床表现：1）胸痛部位：胸体中上段后方、放射到右肩、右臂外所有部位性质：压榨、紧缩样（不会出现濒死感!但心梗会有）2）诱因：体力劳动、情绪激动 3）持续时间：3-5 分钟4）缓解方式：舌下含服硝酸甘油或者休息能缓解劳力性心绞痛特征4.诊断：1）金标准：冠脉造影（心梗的金标准：心肌酶肌钙蛋白）; 2）ECG：ST 压低; 3）心
18、电图负荷试验：一定是“稳定性心绞痛”才能做;ST 压低：出现在 J 点后 60-80 毫秒、水平型下斜形下移0.1MV、持续 2 分钟说明阳性;最常用的非创伤性检查5.鉴别诊断：心脏神经官能症：无器质型病变、出现“叹息样呼吸”6.治疗：发作期：硝酸甘油舌下含服（所有题的中成药都是错误的选项！）稳定期：1、硝酸酯类：降低前负荷（可与 合用）;2、 受体阻滞剂：“变异性心绞痛”绝对禁用！;3、CCB ：“可与 合用 常用硝苯地平”; “耗氧量=心率 *收缩压”心梗1.最主要原因：板块血栓形成2.持续 1h 以上心梗3.发病时间：好发于饱餐后、进食多量脂肪后、晨 6-12 时、用力大便时4.好发部位
19、：左前降支5.临床表现：A 胸痛最早、最突出、硝酸甘油不缓解、有濒死感;B 全身症状C 心律失常：1）多发生在起病 1-2 周内 以 24h 内最多见; 2）以“室早”最常见3）心梗病人在入院前死亡的最主要原因：“室颤”;4）快速型主要左冠脉多前壁心梗; 缓慢型右冠脉 下壁心梗; “有没（M慢）有（右）想（X 下）快赚（Z 左）钱（前）” ;D 低血压休克：心梗出现休克心肌梗死的范围至少40%6.体征：心梗+ 心包摩擦音并发心包炎心梗+ 收缩期杂音 或收缩中晚期喀喇音 二尖瓣乳头肌功能失调或断裂7.实验室检查: 确诊：金标准：心肌酶*肌钙蛋白（I T）没有蛋白CK-MB（溶栓的指标）; ECG
20、：特征性改变：1、ST 段弓背向上抬高; ST 段弓背向下抬高“心包积液”;2 病理 Q 波；3 、T 波倒置“QQ（病理 Q 波）喝高（ST 段弓背向上抬高）了 倒（T 波倒置）着走”动态改变：T 波高大超急性、单相曲线是急性、回到基线 亚急性、冠状 T 波是慢性8.心梗导联定位：前间 123（数字都是 V123）。、局前 345、前侧567。、广前 15。、下间 123。; 下侧 567。、见下加F（II 、III、AVF）。见侧加 L（I 、AVL ）。正后有 78。 、高侧 L8。9. 血清心肌酶学1） 我们(I) 3 人 11 月 24 号请假出玩，7 到 10 天才回来；(肌钙蛋白
21、 I 就出现时间 3 小时，高峰时间 11-24 小时 持续 7-10 天）2）他们 3 人最近 1.2 天就要值班 1 次，10 天半个月恐怕不能正常听大苗老师上课了；(肌钙蛋白 t 出现时间 3 小时，高峰时间 24-48 小时 持续 10-15 天）3）小红 2 点开始发烧，12 小时才开始退烧，这 1，2 天不能上学了；肌红 蛋白出现 时间 2 小时，出现最早，但不特异， 高峰时间 12 小时 持续1-2 天4）我和小梅约好下午 4 点约会，现在 16：24 分了，她还没有来，我准备3，4 天不理他了。（CK-MB 出现时间 4 小时，高峰时间 16-24 小时 持续 3-4 天）肌钙
22、蛋白最特异；CK-MB 作为溶栓的指标，10.鉴别诊断 ：主动脉缩窄：上下肢血压不一样;主动脉 夹层：上肢血压不一样11.并发症：1）乳头肌功能失调或断裂最常见；心梗+ 心脏杂音一过性杂音功能失调; 持续性杂音断裂;2）、心脏破裂：一周以内发生、最好发在左心室游离;3）栓塞：最常引起脑栓塞;4）、心室壁瘤（心室膨胀瘤）：主要：左心室心界向左扩大、ST 段抬高;5）、心肌梗死综合症：只要“心梗+发热”！12.治疗：“30 分钟 内开始 溶栓、90 分钟内开始介入”; 解除疼痛：吗啡：5-10、杜冷丁：50-100三大治疗：1）、溶栓：时间窗12h ；最常用药物： 尿激酶；禁忌：“出血缺血脑肿瘤，
23、主夹高压有外伤，近期手术穿刺术”判断溶栓成功：降（ST 段回落）、无（胸痛减轻或消失)、能（出现再灌注心律失常）、前（CK-MB ）2）介入：溶栓无效或禁忌、“非 ST 段抬高性心梗不易溶栓 首选介入”3）搭桥心瓣膜疾病总论：1. 我国所有心脏瓣膜疾病是风心病，外国的全是瓣膜退行性改变2.所有的心脏瓣膜疾病诊断的金标准- 超声心电图；银标准- 心脏听诊3.所有的心脏瓣膜疾病治疗首选手术二尖瓣狭窄二哥（格斯杂音）是大侠、左房右室来（左房开始到右室、左室不大）、双颧隆隆现 、 双峰 P 波爱 、房颤离（梨形心）不了1.主要病因：风心病2.分度;正常二尖瓣口面积 4-6;大于 1.5轻度; 1.0-
24、1.5中度; 小于 1.0重度3.病理机制：二尖瓣狭窄“永远不会”使“左心室”增大；二尖瓣狭窄“最先增大”的是“左心房”4.临床表现：最先出现：劳力性呼吸困难;咯血：支气管静脉破裂5.体征：1）二尖瓣面容：双颧发红2）听诊： 1 心尖区舒张期隆隆样杂音（一定是二狭）不传导; 第一心音亢进、开瓣音（说明二尖瓣瓣膜弹性良好适合做手术）2 肺动脉瓣 P2 亢进（肺动脉压力）3 严重时可以听到( 肺动脉瓣区舒张早期) “格斯杂音（Graham-Steell ）”;4 梨形心！6.实验室检查：1).X 线： 左房先大 左室一定不大 ;2.)ECG：双峰样 P 波; 3).确诊、首选：UCG7.并发症：最
25、常见：房颤; 最危险：脑栓塞; 最致命性：右心衰8.治疗：手术瓣膜置换术;药物: 扩静脉硝酸类二尖瓣关闭不全“风心手术二不全、收缩吹风左肩导、左室增大左下移（心界左下移）”1.主要病因：国内风心病; 国外瓣膜退行性改变2.病理：除了二狭以外，其他三个瓣膜病统统都是左室大！3.临床表现：最重要体征：心尖区收缩期吹风样杂音向左肩腋下传导、可有震颤第一心音减低、心界向左下移位左室大; “最先累计的是左室增大！”收缩中晚期喀喇音二尖瓣脱垂4.诊断：确诊UCG5.治疗：手术：瓣膜置换、二尖瓣修补主动脉狭窄“主狭晕窘（呼吸困难）伴绞痛、左三右二收缩喷、瓣膜置换禁扩张”1.病因：风心病（国内）,先天性的是先
26、天性三尖瓣二叶畸形 ;瓣膜退行性改变（国外）2.临表：主动脉三联证：呼吸困难（肺淤血）、心绞痛（射血少冠脉血少）、晕厥（运动或用力）正常主动脉瓣面积：3-6; 分度 1-1.5 为中度3.体征：主动脉瓣听诊区：左三右二（WC）收缩期喷射样杂音4.诊断：金标准：UCG5.治疗：手术绝对的手术适应症：重度狭窄（瓣口面积1、平均压差50 、峰压差75 、射血流速 4）“150、754”“主狭绝对禁止使用血管扩张剂！”（会致低血压）主动脉关闭不全心内退行最常见、左三右二舒张响、吹风泼水叹息样、奥佛需要亚硝酸1.急性：最主要的原因感染性心内膜炎慢性： 瓣二瓣 风心心内膜、退行钙化最常见根 2M（Marf
27、an 综合征、梅毒）夹层伴高张、强直成骨红斑疮2.临表：体征：左三右二舒张期叹息样泼水样杂音（奥佛杂音“off”）亚硝酸周围血管征：点（点头证）、水（水冲脉）、枪（股动脉枪击音）、双（杜氏双期杂音）、毛（毛细血管搏动征）(引起周围血管征的常见疾病是主动脉关闭不全) 心尖搏动向 左下扩大3.诊断：UCG4.治疗：手术感染性心内膜炎（发热+心脏杂音+ 周围体征）1.定义2.分类：急性金少奈夫青霉素（比较狂、“你奈我何”）亚急性草多青霉素; 自体瓣膜性草多（65%）3.临表：1)发热（39 急性、39 亚急性）2)心脏杂音：发热 +杂音一定是该病3)*周围体征 *：1 出血点锁骨以上皮肤、指和指甲“
28、线状出血”Janeway 损害“见鬼死”急性铁链穿过：手掌、足底Osler 结节“ 熬死” 亚急性手指垫红色结节（指肚有圈）Roth 斑“ 裸死死不瞑目 ”视网膜出血斑4)动脉栓塞： “左（二尖瓣、主动脉瓣） 脑右（三尖瓣、肺动脉瓣）肺”先心病堵得是肺肺在下游、沙子沉淀非特异性症状：脾大、贫血、杵状指4.并发症：最常见心衰（也是最常见的死亡原因）主动脉瓣发病占 75%、二尖瓣 50%、三尖瓣 19%“三（三尖瓣 ）姨舅（19%），再（主）气我( 75%)，你个 2(二尖瓣)50(50%)”5 实验室检查：金标准血培养（寒战时抽血）：只要考关于血培养的数字“就选 3”银标准UCG 赘生物 直径1
29、0mm 容易发生动脉栓塞6.治疗：4-6 周长疗程、“万古长青”药物：青霉素过敏头孢或者万古、耐药的青霉素+庆大、万古外科：瓣膜置换适应症：严重反流致心衰、真菌性、用药无效的心肌疾病1.分类：4 类：吃饭“限制”了，身体不“扩张”了，也不“肥了”，导致的右室“心律失常”也好了扩张型心肌病(克山病)“心腔扩大只要有就是此病”1.临床表现：30 岁左右+ 心衰=此病2.检查：X 线： 心影扩大 ; 金标准；UCG“一大（左室最显著、心腔大）二薄（室间隔、室壁薄）三弱（室壁搏动弱）四小（二尖瓣开口小）” “钻石样双峰图形”！3.治疗：最佳的治疗方法心脏移植; 对症治疗肥厚型心肌病1.“左心室或右心室
30、心肌肥厚、伴有室间隔不对称肥厚”2.临表：杂音胸骨左缘 3、4 肋间粗糙杂音流出道梗阻回心血少杂音大、反之杂音小;别动（ 受阻滞） 蹲下杂音弱、硝酸甘油运动杂音强3.检查：金标准UCG ：室间隔厚度与后壁比1.3、SAM()心导管检查：Brockenbrough 现象（布剥光） ECG：“QQ 在侧下 4、5 倒着走”4.治疗：“一定不能用地高辛、多巴胺！”心肌炎1.病因：“科比（柯萨奇 B 组病毒）的了心肌炎”“发病与遗传无关”2.临表：1、发病前 13 周有全身感染症状、2、与发热程度不平行的心动过速、3、肌钙蛋白和 CK-MB 增高（年轻人 -心肌炎、老年人-心梗）“一个青少年 在前驱感
31、染后出现心悸一定是心肌炎”3 检查：确诊：病原学检查检测 KB 病毒4.治疗：休息！对症治疗心包疾病1.最常见原因：结核（也是胸膜炎最常见原因）2.心包炎分类：1)纤维蛋白性心包炎 ：心前区疼痛 与心绞痛类似但随着深呼吸、体位变换、咳嗽而加重;体征:心包摩擦音抓挂样！在心前区2) 渗出（心包积液）：最早最突出表现呼吸困难;典型体征1)最重要体征 ：心浊音界向两侧扩大 ; 2).（一挖一勺脓） Ewart 征3).beck 三联征; 颈静脉怒张, 动脉压下降,心音遥远 ;4)奇脉：吸气时血压下降10mmHg（败将要发怒）3.检查：确诊：UCGX 线：呈烧瓶状、成人积液量 250 查不出来ECG：
32、ST 段弓背向下抬高 肢导 QRS 低电压：电压绝对值0.5心包穿刺：用于判定积液的性质和病原;主 A 夹层绝对禁忌; 抽液量200否则肺水肿休克1.定义：组织灌注不足造成的细胞代谢紊乱;本质： 组织和细胞缺氧2.发病机制：微循环变化微循环：三毛（真 CAP、通血 CAP、CAP 前括约肌）三微（微动脉、微静脉、后微动脉）一动静（动静脉吻合支）分期：收缩期只出不进低灌注缺氧（海绵！同扩张期）扩张期只进不出酸中毒;衰竭期不可逆休克 DIC3.分度轻 脉搏100 失血量20%（800ml ）中 脉搏 100-120 失血量 20-40%（800-1600ml ）重 无尿、脉搏细弱 失血量 40%（
33、1600）休克分度好记脉搏特点是重点、轻度不会超 100、一百二零是中度、无尿脉细是重度”4.临表：代偿期（早期）：最典型表现:脉压减小（无血压明显下降） ;抑制期（休克期）：血压明显减少5.诊断与监测：一般监测：精神状态：反应脑灌注不足血压：收缩压90、脉压20 （休克了要救啊-9、2）提示休克休克指数：脉率收缩压 正常0.5 、休克1.0-1.5、严重2尿量：反应肾血流特殊监测：CVP（最常用）：正常 5-10CM 水柱、5 提示血容量不足、15 提示心功能不全、20 提示充血性心衰PCWP：正常 6-15、15左心房压力增高；急性肺水肿、5 提示血容量不足心排出量（CO）和心脏指数（CI
34、 ）：CI-最适合在不同个体间比较心功能的指标动脉血乳酸测定：反应休克严重程度和预后指标的DIC:小板 80 酶原 3、纤维蛋白 1 块 5、3P 阳性见碎红6.治疗：体位“两头翘”补充血容量首选：补充平衡盐溶液（心源性休克不能用只能用低分子右旋糖酐）抗休克和手术应该同时进行7.低血容量性休克：补充血容量：先晶后胶血红蛋白浓度100 一定不要输血 ;70-100根据情况输红细胞如果急性失血量达到 30%输全血; 补液与 CVP 关系“常压 CVP，高缩低就低；低压 CVP，高高衰低低，正常衰或低。”8.感染性休克：常见病原菌G 阴性感染（阴险）“冷休克就是休克、暖休克就是正常人”治疗：抗感染与
35、补充血容量同时进行激素：“快（早期）、大（正常人的 10-20 倍）、撤（应用48H）”9.过敏性休克：抢救一定用：肾上腺素（圣上驾到）周围血管疾病区分动静脉疾病：看足背动脉（正常静脉疾病、减弱或消失动脉疾病）动脉粥样硬化性疾病1.发病诱因：4 高 1 男性 (高血压.高血脂. 高血糖.吸烟.)2.临表：早期典型表现：间歇性破行、远侧动脉减弱或消失; 晚期：静息痛3.诊断：金标准：动脉造影4 鉴别:发病年龄 发病诱因 受累血管 动脉造影动脉硬化性 45 4 高 1 男性 大中动脉 血管壁光滑血栓闭塞性 45 吸烟寒冷 中小动静脉 不规则扭曲“老人三高而扭曲、年轻吸烟而光滑” 谁更容易发生游走：
36、“年轻人”血栓闭塞性脉管炎 1.见“Buerger”一定是血栓闭塞性;2.好发部位： 下肢 3.诱因：吸烟、寒冷4.最先受累：由动到静、由远及近5.典型临表：5P “疼（疼痛 ）嘛（麻痹），白（苍白）无（无脉）常（感觉异常），还敢游走（患肢游走）人间嘛”6.分期：I 期：踝/ 肱0.9、IIA 或 B（看走行距离 200A 反之是 B）、III期静息痛、IV 期踝/ 肱0.4（1944 ） 7.检查： 确诊动脉造影：弹簧状下肢静脉曲张单纯性静脉曲张大隐静脉曲张1.诱因：持久站立和体力过重2.临表：小腿比大腿明显（离心越远、静脉压越高）; 皮肤溃疡小腿下 1/3 内侧最好发3.诊断：金标准静脉造
37、影; 首选B 超4.体格检查：1）大隐静脉瓣膜功能试验T 实验（“大”隐就是 T）;松带充盈大不全、不松充盈交不全”2）深静脉通畅实验英文中带“S ”的（Perthes）;3）交通静脉瓣膜功能试验TT（交通 TAXI 两个出租车）5.手术：最好的术式高位结扎加剥脱术下肢深静脉血栓1.发病机制：形成最主要原因血液高凝：最容易导致长期卧床2.临表：中央型好发于左侧;周围型Homans 证阳性混合型股白肿（温度高）、股青肿（温度低）3.诊断：V 造影4.治疗：溶栓时间不能超过 72h; 取出栓子不能超过 48h如果栓子脱落入肺动脉14 天（温馨提示：以上笔记没有修改的所有数据全部按照 2014 年红宝书提供的数字为准）
