1、正确判断 GGO毛玻璃样密度定义为: 在高分辨力 CT 上呈模糊的致密影而其中仍能见到支气管结构或肺血管。多数早期肺癌尚没有变密实，所以空泡征和支气管充气征的出现率较高，还有相当一部分的结节呈毛玻璃样密度（GGO）。在一项肺癌普查发现的非钙化结节中，19%为 GGO，其中的单纯毛玻璃结节中 18%为肺癌，复杂毛玻璃结节（即其中有小结节状密实区）中 63%为肺癌，而实性结节中仅 7%被证实为肺癌，这足以说明筛检发现的结节，尤其是不均质的毛玻璃结节要特别引起注意 10mm 的结节可以 3 个月复查，10mm 以上的结节最好 1 月复查一次；根据密度则单纯性 GGO 半年随访，混杂性 GGO 3 个
2、月随访，实性结节 1 个月随访。 。Nakata 在 43 例 GGO 中发现了 34 例肺癌，9 例腺瘤样增生。还有一个原因需要我们特别注意 GGO，由于表现为 GGO 的肺癌都是早期病变，其倍增时间也相对较长，手术切除后 100%存活5 年以上，所以正确判断发现的 GGO 对肺癌的早期诊断至关重要。结节大小的变化对性质判断也很重要，多数情况下，结节倍增时间小于 1 个月或稳定时间大于 24 个月应当认为是良性的，可以这样说，如果检查发现 SPN，而小于两月前的对照片上并未显示结节，或发现的结节 24 个月基本无变化，那么它恶性的可能就较小。SPN 随访的间隔时间往往根据结节的大小和密度而定
3、，一般结节越大随访时间应当越短，结节中软组织密度成分越多随访时间应越短。5mm 以下的结节可以半年复查，5哪种 GGO 需要手术一般认为,3 个月后复查 CT,如病变无变化,则可能是肿瘤或局灶性间质纤维化,以手术切除为宜。MNGGO 多数为腺癌或腺癌合并有肺泡癌成分,应及早手术。随访期中如病灶增大,或在 PNGGO 中出现实性成分,则多系肿瘤所致,亦应即时手术。毛玻璃样密度肺结节的 CT 诊断和鉴别诊断-鲍润贤 孙鼎元由于 CT 的普及、高分辨力 CT 的广泛应用以及利用 CT 进行早期肺癌的筛查, 使隐蔽的结节状毛玻璃样密度(nodularground-glassopacity,NGGO)和
4、局灶性毛玻璃样密度 (focal ground-glassopacity,FGGO)影的发现率逐渐升高 ,有关其定性诊断问题也日益引起外科和放射科医师的关注。本文就毛玻璃样密度肺结节的定义、病理基础、CT 检查的技术要求以及 CT 诊断和鉴别诊断征象予以介绍。1 定义和技术要求：1993 年,Remy-Jardin 等1 和 Engeler 等2 先后提出肺毛玻璃样密度(ground-glassopacity,GGO)的概念及其诊断意义。1996 年美国专业词汇命名委员会将毛玻璃样密度定义为: 在高分辨力 CT 上呈模糊的致密影而其中仍能见到支气管结构或肺血管3。由于毛玻璃样密度肺结构的识别仍
5、是根据对肺衰减值的主观估计,缺乏客观指标,所以对 CT 检查时的技术参数必须严格标准化,使病灶的显示可靠且可重复(reproducible),避免误诊或漏诊。通常 ,CT 检查的管电流取200400mA, 过低的管电流可产生过度的噪声, 导致无法显示GGO。Zwirewich 等4同时用 200mA 和 20mA 管电流检查 10 例GGO 病人,其中 2 例用低剂量时被遗漏。Li 等5曾报道,在用低剂量胸部 CT 筛查而漏诊的肺癌中,69%为 NGGO。管电压用120140kV, 矩阵 512512,层厚 1.01.5mm,若层厚较厚,因部分容积效应,可造成假性 GGO 或 GGO 被遗漏。
6、扫描时间应限定1s,且在吸气后屏气时扫描。根据气管的形态,可判断 CT 扫描时是处于吸气位还是呼气位,吸气位时气管呈圆形,呼气位时气管呈扁平或新月形。观察时,窗宽应设置在 15002000HU,窗高 500700HU6。有研究者7-8报道,使用计算机辅助诊断有助于 NGGO 的检出和定性诊断。2 NGGO 的病理基础：正常肺泡在吸气时充盈适量的空气, 称为气腔。肺泡壁为肺泡的支架,内有适量的纤维组织、血管(血液)、淋巴管等。在胸部 CT 扫描时,若肺泡有正常量的空气,肺泡壁的血液及纤维组织含量也正常,则在与之相对应的 CT 的每个单元像素内将产生一定量的 Hounsfield衰减及灰阶值, 例
7、如-800HU。造成 CT 上呈肺内毛玻璃样致密的病理基础为:肺泡的气腔内有液体(如水肿) 或出血, 导致 Hounsfield 值增加;肺间质因炎症、水肿、纤维组织增生或因肿瘤等原因而增厚时,造成每个像素内“组织”量增多而空气量相对减少,Hounsfield 值亦随之增加,例如-650HU;在呼气终末时, 肺泡内空气量减少,肺间质虽正常但单位像素内肺泡壁的数目增加,亦可造成毛玻璃样密度6,9。3 NGGO 的 CT 诊断造成肺内 GGO 的病因比较复杂,Collins 等 6报道,共有 19 种疾病可造成 CT 上的 GGO。NGGO 或 FGGO 可见于良性病变,如局灶性间质纤维化、炎症或
8、出血等;癌前病变,如不典型腺瘤样增生; 恶性肿瘤,如细支气管肺泡癌,腺癌等9-11。3.1 良性病变造成的 NGGO 局灶性间质纤维化或机化性肺炎 (focalinterstitialfibrosisororganizedpneumonia)是造成非肿瘤性NGGO 的主要病变。导致 GGO 的病理基础包括局部炎性细胞浸润、肺泡内和(或) 间质内有渗出、间质间隔因纤维母细胞增生而增厚以及肺泡及间质的机化及纤维化14。局灶性间质纤维化在相当长时间的随访中可没有任何变化,CT 上的特征与肿瘤性NGGO 可非常相似12-14。病灶内可含有实性成分,此实性成分多与纤维化灶和肺泡萎陷有关13。据 Taka
9、shima 等12报道,大多数局灶性间质纤维化表现有内凹的边缘及多边形(polygonal)的外形,这可有助于与恶性肿瘤的 NGGO 鉴别。而另有一些研究者发现,局灶性间质纤维化多数表现为圆或卵圆形 NGGO 而无实性成分9。Nakajima 等13报道, 局灶性间质纤维化不显示有压迹 (indentation)或毛刺,借此可与恶性 NGGO 鉴别。曲霉菌感染时, 因出血和(或)炎性细胞浸润,CT 上可形成 NGGO 表现6, 通常表现为中心实变伴周围 GGO(CT 晕征) 。CT 晕征代表了与梗死相关的肺泡出血15,其发生率在疾病发作前为 96%, 发生14d 后为 19%16。然而,曲霉菌
10、病的临床病理特征及影像学表现取决于病人的免疫状态、有无结构性肺破坏及霉菌的毒性。Franquet等17 将肺曲霉菌病分为 5 类: *性曲霉菌病( 曲霉肿 aspergilloma);过敏反应性曲霉菌病(过敏性支气管肺曲霉菌病);半侵袭性( 慢性坏死性)曲霉菌病; 气道侵袭性曲霉菌病( 急性气管支气管炎、细支气管炎、支气管肺炎、阻塞性支气管肺曲霉菌病);血管侵袭性曲霉菌病。只有血管侵袭性曲霉菌病可表现为带有 GGO 的肺结节。嗜酸细胞性肺炎可由多种原因引起,包括寄生虫感染、特发性肺纤维化、结节病、胶原血管性疾病、嗜酸细胞增多综合征及药物反应等。其中,单纯嗜酸细胞肺炎(Loeffler 综合征)
11、及特发性嗜酸细胞增多综合征在薄层 CT 上可出现 NGGO 阴影18-19。组织学上,GGO 代表肺泡内渗出及纤维性改变伴有间质内嗜酸细胞浸润,在中心的实性成分则符合于嗜中性细胞脓肿20。闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(bronchiolitisobliteranswithorganizingpneumonia) 为一特发性病变, 在细支气管及肺泡管内产生息肉样肉芽组织,伴间质及气腔有不同程度单核细胞及泡沫状巨噬细胞浸润21。最常见的 CT 表现为双侧出现 GGO 或实变,病变分布在支气管血管周围, 表现为单个或多个结节或呈肿块状,病变内可见气支气管征22-23。Kim 等23报道的 31例中,
12、6 例呈 NGGO,并有 “反晕征”(reversehalosign) 表现,即病变中央呈结节状毛玻璃样密度而周围有环形较高密度区,并认为此表现可能是闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎的特异 CT 征象。胸内子宫内膜异位(thoracicendometriosis)或称月经综合征(catamenialsyndrome)亦可造成薄层 CT 上的 NGGO。此病包含 4种临床征象:月经期气胸、月经期血胸、月经期咳血、肺 NGGO24。多数病人诉说月经期反复咳血、气胸或血胸, 且大多数有妊娠或妇产科手术史。这些症状和体征均因肺内有异位的子宫内膜组织所致。症状与月经密切相关有助于确立本病的诊断。经支气管或经
13、胸肺活检可造成局灶性创伤性肺损伤,随后在 CT 上可出现 NGGO 阴影。Kazerooni 等25在 40 例经支气管肺活检 1 个月内 141 次 CT 检查中发现,9 例出现实性结节伴 GGO。考虑此假性结节系局灶性出血及肺实质挫伤所致。同样表现亦可在经胸肺活检后见到9 。肺隐球菌感染多表现为孤立或多发肺结节,可伴有或不伴周围 GGO阴影26, 以及在薄层 CT 上呈 NGGO 阴影27。此外,发生在Wegener 肉芽肿、Henoch-Schonlein 紫癜及其他类型血管炎的出血亦可造成 CT 上 NGGO 阴影6 。3.2 癌前病变不典型腺瘤样增生导致的 NGGO 不典型腺瘤样增生
14、 (atypicaladenomatoushyperplasia,AAH)在无症状人群中罕见, 发生率约为 0.05%28,一组来源于尸检资料的报道显示,AAH 在普通人群中的发生率为 2.8%29,60 岁以上人群为 6.6%30,在肿瘤病人中,特别是肺癌病人,其发生率可高达 10.0%23.2%30-32。临床与尸检资料报道的 AAH 发生率存在差异,可能是由于大多数 AAH 病灶太小,临床上难以检出所致。一组资料表明,直径 3mm 以上的AAH,CT 的检出率为 57%;小于 2mm 的 AAH 的检出率仅有35%32。 AAH 多数发生在上叶 ,可单发或多发。在 HRCT 上表现为圆或
15、卵圆形 GGO 结节,边界清晰,无任何实性成分,亦无毛刺、胸膜牵拉或血管汇集等征象9,32。病理显示,AAH 是由不典型立方形或柱状上皮细胞沿肺泡及呼吸性细支气管增生所致9。流行病学、形态测定法、细胞荧光测定法及基因证据皆支持 AAH 为分化良好肺腺癌的癌前病变或前驱9。值得注意的是,多发性 AAH 常同时伴有其他恶性肿瘤,Park 等32报道的 8 例中,4 例同时伴有恶性肿瘤,特别是肺腺癌。3.3 恶性肿瘤所致的 NGGO 由恶性肿瘤形成的 NGGO 主要包括 2 种病理类型: 细支气管肺泡癌(bronchioloalveolarcarcinoma,BAC) 和腺癌。根据 WHO 肿瘤组织
16、学分类修订后的定义,BAC 为一非侵袭性腺癌,伴纯替换式生长方式,无间质、血管或胸膜侵犯33。BAC在非小细胞肺癌中约占 5.2%,其中以局限型最常见,占 48.3%34。它常在无症状者中被意外发现,预后较其他腺癌亚型为佳33。CT 上表现为肺周围区圆形 GGO 结节, 病灶内可含有或不含有实性成分9,35-36。这种 GGO 的表现反映了肺泡癌的替换生长方式,实性成分是因为伴有萎陷的肺泡或因纤维母细胞增生所致,实性成分的多少常与病变发展的期别有关35。腺癌是肺癌中最常见的病理类型,且发生率正逐年增加。CT 上腺癌表现为一实性结节,如出现毛玻璃样密度, 可能与肿瘤内含肺泡癌成分有关11,但有些
17、腺癌亦可能在 CT 上表现为纯毛玻璃样密度而无任何实性成分9。Lee 等11报道,13 例直径10mm 的纯毛玻璃密度结节 (purenodularground-glassopacity,PNGGO)中的 2 例为腺癌,Nakajima 等13亦报道 PNGGO 病灶中 10%为腺癌伴有间质侵犯。4 NGGO 的 CT 鉴别诊断早期肺癌的 CT 筛查可发现 NGGO,据Henschke 等37 报道,在 CT 上有阳性表现的病变中,NGGO 占19%。大多数 NGGO 为分化良好的细支气管肺泡型腺癌或 BAC, 少数为 AAH、机化性肺炎或其他, 它们的 CT 表现非常相似, 已有众多研究者对
18、其鉴别诊断问题进行了深入的探讨。Li 等38 用低剂量 CT 筛查 17 892 例, 共发现 747 个肺结节, 对其中 222 个结节进一步行薄层(1mm)CT 扫描, 结节分为 PNGGO、混杂性毛玻璃样密度结节(mixed nodular ground-glass opacity,MNGGO)及实性结节(solidopacity)3 类。在 PNGGO 中,呈圆形者恶性多于良性;在 MNGGO 中,若周围呈 GGO 而中心有高密度区时,亦多为恶性。此外,实性成分所占比例对鉴别良、恶性亦有帮助,1级(实性成分25%)的恶性率为 83%,24 级( 实性成分分别为50%、75%、75%)的
19、恶性率为 100%。病变的大小与边缘特征等对鉴别良、恶性帮助不大38。Lee 等11通过对 55 例 96 个NGGO 进行分析,结果表明 ,10mm 的 PNGGO, 恶性率为 42%,包括AAH 及 BAC,无一例为腺癌;10mm 的 PNGGO,恶性率为 40%, 包括 AAH、BAC 及腺癌, 腺癌占 20%;10mm 的 MNGGO,恶性率为100%,包含腺癌及 BAC,腺癌占 67%;10mm 的 MNGGO,恶性率为93%,包括腺癌及 BAC,腺癌占 73%。由于良、恶性 NGGO 在 CT 上的表现极为相似,故通过随访确定病灶的处理方式就显得十分重要。多数研究者建议,随访期定为
20、 3 个月11,38。良性 NGGO,除有局灶性间质纤维化外,在 3 个月的随访期中可见病灶有部分或完全吸收。由于炎症、局灶出血或水肿形成的NGGO 可自发吸收或经合适抗生素、激素治疗后完全吸收6,9。肿瘤或局灶性间质纤维化造成的 NGGO 在随访期不会缩小或吸收9。Lee 等11 及 Kakinuma 等39报道, 在随访期 PNGGO 保持稳定,组织学上多系局灶性间质纤维化、AAH、局限性肺泡癌或腺癌。随访期中 PNGGO 如有增大或大小稳定但密度增加, 或病灶缩小但出现实性成分, 则多系肿瘤所致。需要注意的是,呈 PNGGO 表现的肿瘤的倍增时间可长达 813d, 较 MNGGO 的 4
21、57d 及呈实性结节肿瘤的149d 明显要长 11。呈 MNGGO 表现的绝大部分为肿瘤,其中 17%在随访期中可有增大11。5 小结随着 CT 检查的普及、HRCT 的广泛应用以及近年开展的低剂量CT 筛查肺癌, 使 NGGO 的检出逐渐增多,它们可能代表恶性肿瘤,如 BAC 及腺癌;或为癌前病变 ,如 AAH;或为良性病变 ,包括局灶性间质纤维化或机化性肺炎、炎症及出血等。良、恶性病变的 CT 表现非常相似。一般认为,3 个月后复查 CT,如病变无变化,则可能是肿瘤或局灶性间质纤维化,以手术切除为宜。MNGGO 多数为腺癌或腺癌合并有肺泡癌成分,应及早手术。随访期中如病灶增大,或在 PNGGO 中出现实性成分,则多系肿瘤所致,亦应即时手术。呈 PNGGO 表现的肺癌通常无淋巴结转移,术后 5a 生存率可达 100%。在 MNGGO 中,如实性成分比例少于 50%, 亦少见有淋巴结转移和血管侵犯, 预后较佳; 如实性成分比例超过 50%,则可能已有淋巴结转移及血管侵犯9。单结节型肺泡细胞癌（预后良好）的典型影像学征象毛玻璃样变 GGD（Ground glass density），和左侧的病理图片对比，仔细看，CT 片上显示的其实是增厚的肺泡间隔。
