1、第一章 胃食管反流病【学习纲要】1掌握胃食管反流病的概念及其临床表现。2熟悉胃食管反流病的病因和发病机制。3掌握胃食管反流病的实验室检查，并在此基础上掌握其诊断和鉴别诊断。4掌握胃食管反流病的治疗。【思考题】1何谓“GERD” 、 “NERD”？2食管抗反流的防御机制有哪些？3何谓“型表 Barrett 食管”？，其组织学和内镜的典现是什么？4胃食管反流病的临床表现是什么？5诊断胃食管反流病有哪些主要的实验室和其它检查方法？其各自的判断标准是什么？6如何诊断胃食管反流病？其同时应与哪些疾病进行鉴别？【多选题】 （A 1、A 2、A 3、A 4、B 1）A1型题（最佳选择肯定型）题 787诊断胃
2、食管反流病最准确的方法是：A24 小时食管 pH 监测B食管测压C内镜检查+活检D食管吞钡 线检查E食管滴酸试验答案:C8重度胃食管反流病的治疗应采用：A质子泵抑制剂与促动力药联用BH 2受体拮抗剂与促动力药联用C质子泵抑制剂与粘膜保护药联用D促动力药与粘膜保护药联用E促动力药、H 2受体拮抗剂与粘膜保护药联用答案:AA2型题（最佳选择否定型）9关于食道下段括约肌（LES）的结构与功能，下面哪些说法不正确？A正常人 LES 长约 34cmBLES 的作用是防止胃内容物反流入食管C一过性 LES 松弛不发生于正常人D腹内压升高、胃内压升高可导致 LES 压力降低E正常人休息时 LES 压为 10
3、30mmHg答案:C10胃食管反流病手术适应症不包括哪些？A不能耐受长期服药者B扩张治疗后食管狭窄仍反复C反流引起严重呼吸道疾病D并发 Barrett 食管E内科治疗无效答案:DA3型题（病历组最佳选择题）题 1112男，72 岁，慢性胃炎 30 年，近 2 周出现发作性胸痛，伴反酸、烧心、呃逆。11此时首先要进行以下哪种检查：A胃镜B心电图C冠脉造影D24 小时食管 pH 监测E食管测压答案:B12要确诊胃食管反流病，最主要的检查是：A内镜检查+24 小时食管 pH 监测B食管吞钡 X 线检查+24 小时食管 pH 监测C食管测压+内镜检查D食管吞钡 X 线检查E内镜检查答案:AA4型题（病
4、历串最佳选择题）题 1314女性，45 岁，间歇性发作咽下困难 3 个月，可因情绪波动诱发，食管吞钡X 线检查未见异常。13诊断首先考虑：A食管癌B反流性食管炎C食管贲门失弛缓症D食管裂孔疝E冠心病答案:B14如本患者行内镜检查，发现食管粘膜破损、糜烂并融合达 4/5 食管周径， 则该病变属于：AA 级BB 级CC 级DD 级EE 级答案:DB1型题（最佳配伍题）题 1516ALES 功能减弱B胃酸分泌功能增强C食管蠕动功能障碍D膈食管韧带解剖缺陷E支配食管的交感神经兴奋占优势15反流性食管炎16食管裂孔疝答案:A D【参考答案】1GERD，是 gastroesophageal reflux
5、disease 的缩写，即胃食管反流病。它是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。如胃食管反流病患者内镜下无食管炎表现，这类胃食管反流病又称为内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性反流病，即 non-erosive reflux disease，缩写为 NERD。2食管抗反流的防御机制包括1）抗反流屏障，是指在食管和胃交接的解剖结构，包括食管下括约肌（LES） 、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角等，其中最主要的是 LES 功能状态。2）食管清除作用，包括食管自发和继发性蠕动性收缩，以及唾液的中和作用。3）食管粘膜屏障，包括食管上皮表
6、面粘液、不移动水层和表面 HCO3-、复层鳞状上皮构成的上皮屏障，以及粘膜下丰富的血液供应构成的后上皮屏障。3Barrett 食管是指食管与胃交界的齿状线 2cm 以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。组织学表现为特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮。内镜下典型表现为，正常呈现均匀粉红带灰白的食管粘膜，出现胃粘膜的橘红色，分布可为环形、舌形或岛形。4胃食管反流病的临床表现主要有四组：1）反流症状为主，包括反酸、反食、反胃、嗳气等。2）反流物刺激食管引起的症状，包括烧心、胸痛、吞咽困难等。3）食管以外的刺激症状，包括咳嗽、哮喘、咽喉炎等。4）其它表现，包括咽部不适、有异物感、棉团感或堵塞感，但无真正吞
7、咽困难。5诊断胃食管反流病的实验室和其它检查有1）内镜检查 这是诊断反流性食管炎最准确的方法，结合活检可与其它食管疾病鉴别。但内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。食管粘膜损害的洛杉矶分级法：正常，食管粘膜没有破损；A 级，一个或一个以上食管粘膜破损，长径小于 5mm；B 级，一个或一个以上粘膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变；C 级，粘膜破损有融合，但小于 75%的食管周径；D 级，粘膜破损融合，至少达到 75%的食管周径。2）24 小时食管 pH 监测 为一重要诊断方法，常用的观察指标有 24 小时内食管 pH4 的总百分时间、pH4 的次数、持续 5 分钟以上的反流次数以及最长
8、反流时间等。3）食管吞钡 线检查 敏感性不高，主要目的是排除食管癌等其它食管疾病。4）食管滴酸试验 滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性，且多在滴酸的最初 15 分钟内出现。5）食管测压 可测定 LES 的长度和部位、LES 压、LES 松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。LES 静息压为 1030mmHg，如 LES 压6mmHg 易导致反流。6胃食管反流病的诊断应基于：1）有明显的反流症状；2）内镜下可能有反流性食管炎的表现；3）食管过度酸反流的证据。必要时可用质子泵抑制剂作试验性治疗以助诊断。应注意鉴别的疾病有：1）以消化不良症状为主要表现者因与其它病因的食管炎、消化性溃疡
9、、各种病因的消化不良、胆道疾病、食管动力疾病鉴别；2）胸痛者须注意与心源性胸痛鉴别；3）吞咽困难者须注意鉴别食管癌、食管贲门失弛缓症；4）伴有呼吸系统症状（咳嗽、气喘等）者应除外呼吸系统疾病。7(C) 8(A) 9(C) 10(D) 11(B) 12(A) 13(B) 14(D) 15(A) 16(D)【多选题题解】7 （C）胃食管反流病的诊断方法包括内镜检查+活检、24 小时 pH 监测、食管测压、食管吞钡 线检查、食管滴酸试验等，其中以内镜检查 +活检为诊断胃食管反流病最准确的方法。8 （A）胃食管反流病的治疗可选用促胃肠动力药、H 2受体拮抗剂、质子泵抑制剂，而其中质子泵抑制剂适用于重症
10、患者。9 （C）一过性 LES 松弛可以发生于正常人，但较少，而胃食管反流病患者则较频繁。10 （D）Barrett 食管的治疗首先要控制反流、消除症状，伴有难治性食管炎、溃疡、狭窄及重度异型性增生或癌变者则手术治疗。11 （B）以发作性胸痛为主要表现的胃食管反流病应与心源性胸痛鉴别，由于患者老年，而心源性胸痛对其现时危害最大，故因首先进行心电图检查。12 （A）是诊断反流性食管炎最准确的方法，对于内镜阴性的胃食管反流病则可以 24 小时食管 pH 监测发现过度酸反流的依据，故选 A。13 （B）食管癌、食管贲门失弛缓症、食管裂孔疝和反流性食管炎都可以表现为吞咽困难，但前三者食管吞钡 线检查有
11、特征性改变，而后者无。14 （D）按内镜下食管粘膜损害程度的洛杉矶分级法可判断。15 （A）反流性食管炎的发病机制包括了食管抗反流屏障异常、食管清除作用障碍、食管粘膜屏障受损，而 LES 功能减弱是抗反流屏障异常的主要原因。16 （D）食管裂孔疝指胃上升进入胸腔，使食管胃交界处位于横膈之上。发病原因可为先天性因素，如横膈脚的发育不足，膈食管韧带薄弱等。(张世能)第二章 食管癌【学习纲要】1了解食管癌的流行病学和可能病因。2掌握食管癌的临床表现和诊断方法。【思考题】1. 试述食管癌的扩散及转移方式。【多选题】 （A 1,A2,A3,A4,B1）A1型题（最佳选择肯定题）题 232.食管癌患者的主
12、要症状是：A.进行性咽下困难B.胸痛C.呕吐D.反酸E.嗳气答案:A3.患者，女，67 岁。内镜发现远端食管有转移性腺癌。不能进食固体食物，体重下降 20kg。体检：严重营养不良。你建议采用下列哪项措施：A.姑息性手术B.放疗C.内镜下支架放置术D.化疗E.化、放疗联合答案:CA2型题（最佳选择否定题）题 454.下列哪一症状不是食管癌的早期表现？A.吞咽时胸骨后刺痛B.进食时有食物通过缓慢或滞留感C.有时重时轻的咽下哽噎感D.食物反流E.以上都不是答案:D5.食管癌不应与下列哪些病相鉴别？A.胃食管反流病B.贲门失驰缓症C.食管克隆病D.食管平滑肌瘤E.以上都不是答案:EA3型题（病历组最佳
13、选择题）题 67男性，52 岁患者，进行性吞咽困难 2 个月，近日由呕吐，呕吐物为含有粘液的混杂宿食。6.最有可能的诊断是：A.食管贲门失弛缓症B.食管裂孔疝C.食管癌D.反流性食道炎E.食管良性狭窄答案:C7.为诊断疾病应首选何种检查：A.上消化道钡餐透视B.胃镜检查C.胸部 X 线正、侧位片 D.食管套网气囊脱落细胞检查E.胸部 CT 检查BA4型题（病历串最佳选择题）题 810男，54 岁。半年前出现进食时胸骨后烧灼感，食毕缓解。近 1 个月症状加重，咽下时有胸骨后阻挡感，伴进食后呕吐，有时出现黑便，体重下降。因 1周前自己发现左颈部有核桃大小的结节前来就诊。8首先考虑的诊断是：A食管炎
14、症 B胃食管反流病 C食管癌 D食管溃疡 E胃癌答案:C9应首选何项检查：A.内镜检查B.上消化道钡餐透视C.胸部 X 线正、侧为片 D.胸部 CT 检查E.食管套网气囊脱落细胞检查答案:A10.如经检查后确定不能为该患者行手术治疗，下一步应采取的治疗是：A.放射治疗B.全身治疗C.动脉治疗D.内镜下药物注射治疗E.内镜下支架植入术 答案:EB1型题（最佳配伍题）题 1112A.蕈伞型B.溃疡型C.髓质型D.缩窄型E.未定型11.食管癌恶性程度最高的类型是：12.多不引起食管梗阻症状的食管癌是：答案:C B【参考答案】1.直接扩散：早中期食管癌主要是壁内扩散;因食管无浆膜层，容易直接侵犯其临近
15、肺、胸膜、气管、及支气管等器官；淋巴转移是食管癌转移的主要方式，累及纵隔、腹部；晚期血行转移至肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑等处2.A 3.C 4.D 5.E 6.C 7.B 8.C 9.A 10.E 11C 12.B 【多选题题解】2.(A)进行性咽下困难是临床上绝大多数食管癌患者的主要症状。3.(C)因为这是一个严重转移性疾病患者，已有明显的全身情况恶化，大多数临床学家建议内镜下支架放置术。对要不要手术可能有争议，但这通常对那些可切除或疾病早期、几个月的恢复时间和手术风险可以承受的患者适用，其总的生存期很短。放疗和化疗在这个病例中几乎无帮助。4.(D) 食管癌的早期症状不典型，主要症状为吞咽时
16、胸骨后刺痛、.进食时有食物通过缓慢或滞留感、.有时重时轻的咽下哽噎感。如果出现食物反流，食管癌已经发展到了中晚期。5.(E) 食管癌确诊时，需要与胃食管反流病、贲门失驰缓症、食管克隆病、食管平滑肌瘤、食管的良性狭窄等疾病相鉴别。6.(C) 根据患者的年龄，出现了进行性吞咽困难 2 个月以及呕吐的症状，且呕吐物为含有粘液的混杂宿食，首先考虑食管癌的诊断。7.(B)内镜检查是发现与诊断食管癌的首选方法。8.(C)根据患者的年龄，临床症状，首先考虑食管癌的诊断。9.(A)内镜检查是发现与诊断食管癌的首选方法。10.(E)患者已处于晚期，且发生转移，经检查后确定不能为该患者行手术治疗，则行.内镜下支架
17、植入术的姑息治疗，以提高患者的生存质量。 11.(C)食管癌分五型，即：.蕈伞型、溃疡型、髓质型、缩窄型和未定型，其中髓质型的恶性程度是最高的。12(B)食管癌的溃疡型出血和转移发生较早，而发生梗阻较晚。(张世能)第三章 胃炎【学习纲要】1了解胃炎的发病情况。2掌握本病的临床表现鉴别要点和鉴别急慢性胃炎诊断。3了解本病的防治原则。【思考题】1. 常用检查 Hp 的方法及评价。【多选题】 （A 1,A2,A3,A4,B1）A1型题（最佳选择肯定题）题 232急性糜烂出血性胃炎和慢性胃炎的确诊手段是:A.胃镜检查B.幽门螺杆菌检测C.胃液分析D.血清胃泌素测定E.PCA (壁细胞抗体)、IFA(内
18、因子抗体)测定答案:A3.患者，男，54 岁。间歇性上腹部不适嗳气 4 年，餐后加重。胃镜检查见胃体上部大弯侧成颗粒状，血管显露色泽灰暗，病理示重度不典型增生，幽门螺杆菌(+)，此患者应采取下列那种治疗方法:A.根除幽门螺杆菌B.粘膜保护剂C.促动力药D.抑制胃酸分泌E.手术治疗答案:EA2型题（最佳选择否定题）题 454.慢性萎缩性胃炎不出现哪项病理变化？A.胃腺体部分或全部消失B.仅粘膜浅层有炎症细胞浸润C.重度肠上皮组织转化D.幽门腺组织转化E.粘膜上皮不典型增生答案:B5 有关癌前疾病/病变，下列那项不正确？A.萎缩性胃炎B.胃息肉C.肠上皮化生D.慢性糜烂性胃炎E.不典型增生答案:D
19、A3型题（病历组最佳选择题）题 67女，35 岁，昨日因头痛、发热、鼻塞、流涕、服用感冒药物，今晨突然呕吐咖啡样液体及黑便，总量约 500ml 来急诊。体检：血压 90/60mmHg，脉搏 100次/分，肝脾无肿大。6应首选下列哪项检查？A.血常规B.肝功能检查C.大便隐血检查D.B 超检查E.急诊胃镜检查答案:E7最可能的诊断是： A.消化性溃疡出血B.食管曲张静脉破裂出血C.贲门粘膜撕裂出血D.慢性胃炎出血E.急性糜烂性胃炎出血答案:EA4型题（病历串最佳选择题）题 810男，60 岁，间歇上腹部痛 4 年，1 个月前出现进食后饱胀、嗳气、不反酸，胃纳差，体重减低。实验室检查：血红蛋白 9
20、0g/L。8最有助于诊断的辅助检查方法是：A.大便隐血检查B.胃液分析C.胃肠 X 线钡餐检查D.胃镜及活组织检查E.吞线试验答案:D9最有可能的诊断为：A.浅表性胃炎B.慢性萎缩性胃炎C.早期胃癌 D.胃息肉E.消化性溃疡答案:B10今后随访患者的最主要措施为：A.复查大便隐血试验B.胃肠钡餐检查C.胃镜检查D.胃液分析E.幽门螺杆菌检查答案:CB1型题（最佳配伍题）题 1112A.慢性萎缩性胃窦胃炎B.慢性萎缩性胃体胃炎C.急性糜烂性胃炎D.十二指肠球炎E.Menetrier 病11.血清壁细胞抗体多阳性：B12.蛋白质从胃液中丢失：E【参考答案】1. 诊断幽门螺杆菌感染的方法可分为侵入性
21、和非侵入性两大类。前者需通过胃 镜检查取胃粘膜活组织进行检测，主要包括快速尿素酶试验、组织学检查和幽门螺杆菌培养；后者主要有 13C 或 14C 尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测及血清学检查(定性检测血清抗幽门螺杆菌 IgG 抗体)。快速尿素酶试验是侵入性检查的首选方法，操作简单、费用低。组织学检查可直接观察幽门螺杆菌，与快速尿素酶试验结合，可提高诊断的准确率。幽门螺杆菌培养技术要求高，主要用于科研。 13C 或 14C 尿素呼气试验检测幽门螺杆菌敏感性及特异性高而无需胃镜检查，可作为根除治疗后复查的首选方法。粪便幽门螺杆菌抗原检测准确性与呼气试验相近，在无法开展呼气试验时可应用。应注意，
22、近期应用抗生素、质子泵抑制剂、铋剂等药物，因有暂时抑制幽门螺杆菌作用，会使上述检查（血清学检查除外）呈假阴性。2.A 3.E 4.B 5.D 6.E 7.E 8.D 9.B. 10.C 11.B 12.E 【多选题题解】2.(A)急性胃炎常由急性应急、化学性损伤、急性细菌感染等原因所致，常无胃液分泌、血清胃泌素及自身免疫机制的变化，只有通过急诊胃镜才能确诊。慢性胃炎中 80%-95%有幽门螺杆菌感染，在慢性萎缩性胃炎中可有胃酸减少，血清促胃液素升高，慢性 A 型萎缩性胃炎有自身免疫机制参与，可有 PCA、IFA 阳性。而慢性表性胃炎常无胃液分泌和血清胃泌素和 PCA、IFA 的异常，故慢性胃炎
23、的确诊手段只有通过胃镜。3.(E)本例见胃体上部大弯侧粘膜呈颗粒状，血管显露色泽灰暗，呈慢性萎缩性胃炎表现，病理示重度不典型增生，呈细胞过渡增生和异常分化，在结构和功能上偏离正常轨道，形态学上出现细胞异型性和腺体结构的紊乱，是胃癌的癌前病变，不典型性增生按程度又分为轻、中、重 3 种，重度不典型增生可认为已发生癌变，故应行手术治疗。4.(B) 慢性胃炎出现萎缩特别是伴有肠化生改变时称为慢性萎缩性胃炎，因此，慢性萎缩性胃炎可出现胃腺体部分或全部消失、重度肠上皮组织转化、幽门腺组织转化、.粘膜上皮不典型增生等病理变化，炎症细胞的浸润不仅仅是局限于粘膜浅层。5.(D) 癌前疾病是指与胃癌相关的胃良性
24、疾病，有发生胃癌的危险性，癌前病变是指较易转变为癌组织的病理学变化。萎缩性胃炎、胃息肉、肠上皮化生、不典型增生均属于癌前疾病/病变，而慢性糜烂性胃炎则不属于此列。6.(E)7.(E)根据患者的病史、临床表现及体格检查，考虑急性糜烂性胃炎出血的可能性大，因此首选急诊胃镜检查。8.(D)9.(B)根据患者的病史、临床表现及实验室检查，有贫血的表现，临床考虑慢性萎缩性胃炎的可能性大，因此最有助于诊断的辅助检查方法是胃镜及活组织检查。10.(C)由于慢性萎缩性胃炎属于癌前疾病，因此需要随访，随访患者最主要措施是胃镜检查。11.(B) 慢性萎缩性胃体胃炎有自身免疫引起，因此血清壁细胞抗体多阳性。12.(
25、E) Menetrier 病的特点之一是低蛋白血症，主要原因是蛋白质从胃液中丢失所致。Menetrier 病 又称巨大肥厚性胃炎 ,Menetrier 病是一种病因不明的罕见病，好发于 50 岁以上的男性，本病的特点是：（1）胃体胃底黏膜皱襞粗大、肥厚、扭曲呈脑回状。 （2）胃黏膜组织病理学见胃小凹延长扭曲，深处有囊样扩张，伴有壁细胞和主细胞减少，胃黏膜层明显增厚。 （3）胃酸分泌减少。 （4）出现低蛋白血症(蛋白质从胃液丢失引起)。 （5）病因未明。该病目前无特效药物治疗，所以患者蛋白质丢失持续而严重的情况下多考虑胃切除术(张世能)第四章 消化性溃疡【学习纲要】1. 理解消化性溃疡的病因和发
26、病机理。 2. 掌握本病的临床表现、诊断和鉴别诊断。3. 熟悉本病的治疗药物分类、治疗策略和根除 Hp 的治疗方案。【思考题】1. 消化性溃疡的发病与哪些因素有关？2. 特殊类型的消化性溃疡有哪些？【多选题】 （A 1,A2,A3,A4,B1）A1型题（最佳选择肯定题）题 343. 胃溃疡穿孔在哪一部位多见：A. 胃底B. 胃体C. 胃小弯D. 胃大弯E. 胃窦C4. 男性，29 岁，既往无胃病史，数天前感冒，一直服用解热镇痛药，今晨突然呕吐咖啡色液体，当前首选的检查是：A. 上消化道钡餐B. 胃镜C. 胃液分析D. 腹部 B 超E. 13C 呼气试验BA2型题（最佳选择否定题）题 565.十
27、二指肠溃疡大出血的治疗，下列哪项是错误的：A. 建立静脉通道，补充血容量B. 奥美拉唑静脉点滴C. 三腔二囊管压迫止血D. 输血E. 胃大部切除C6.下列哪项不是消化性溃疡的常见并发症：A. 出血B. 穿孔C. 幽门梗阻D. 自发性腹膜炎E. 癌变DA3型题（病历组最佳选择题）题 78 男性，30 岁，患十二指肠溃疡 4 年，突发上腹剧痛 5 小时，继而全腹痛、大汗。查体：全腹压痛、反跳痛。7. 考虑该患者有溃疡病穿孔的可能，下列哪项体征最有助于溃疡穿孔的诊断：A. 腹式呼吸消失B. 腹肌紧张C. 腹部移动性浊音阳性D. 肝浊音界消失E. 肠鸣音消失D8. 十二指肠溃疡穿孔，在哪一部位多见：A
28、. 前壁B. 后壁C. 上壁D. 下壁E. 球后AA4型题（病历串最佳选择题）题 910 女，30 岁，无溃疡病史，因关节酸痛，服水杨酸制剂，6 小时前突然大量呕血，血压 10/6kPa，心率 120 次/分9. 出血原因最可能是：A. 胃、十二指肠溃疡B.门静脉高压症，食管曲张静脉破裂出血C.胃粘膜脱垂症D.胃癌E.急性胃粘膜病变E10. 如果患者突发晕厥，则提示消化道出血的量至少达到：A.5-10mlB.50-100mlC.250-300mlD.400-500mlE.1000ml 以上EB1型题（最佳配伍题）题 1112A. 十二指肠溃疡B. 胃溃疡C. 急性胰腺炎D. 急性阑尾炎E. 急
29、性胆囊炎11.男性，36 岁，上腹部隐痛伴反酸数年，今天早上突起腹部绞痛，同时出现右下腹痛。体查：上腹及右下腹压痛明显，轻度腹肌紧张，肠鸣音减弱。血常规：白细胞及中性粒细胞均升高。该病人最可能的诊断是什么？12.女性，25 岁，间断上腹痛 3 年，主要表现为空腹痛，进食后缓解，冬春季多发。此病人最可能的诊断是什么？【参考答案】1.消化性溃疡的发病与：幽门螺旋杆菌感染胃酸和胃蛋白酶非甾体抗炎药遗传因素胃十二指肠运动异常应激和心理因素吸烟、饮食和病毒感染等因素有关。2.特殊类型的消化性溃疡包括：无症状性溃疡老年人消化性溃疡复合性溃疡幽门管溃疡球后溃疡。3.C 4. B 5.C 6.D 7.D 8.
30、A 9.E 10.E 11.D 12.A【多选题题解】3.(C) 胃溃疡穿孔以胃小弯处多见。4.(B) 该患者考虑为急性胃粘膜损害，应在 24-48 小时内选择紧急胃镜以明确诊断。5.(C) 三腔二囊管压迫止血主要适用于食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗，而并不适用于十二指肠溃疡大出血的治疗。6.(D) 消化性溃疡的常见并发症并不包括自发性腹膜炎。7.(D) 溃疡病穿孔的患者可产生膈下游离气体，故肝浊音界缩小或消失是所有选项中最有助于诊断的体征。8.(A) 十二指肠溃疡穿孔以前壁最多见。9.(E) 该患者无溃疡病史，有服 NSAID 类药物史，应首先考虑急性胃粘膜病变。10.(E) 患者收缩压低于
31、 80mmHg，心率达 120bpm，发生晕厥，出现周围循环衰竭的表现，为消化道大出血，出血量估计达 1000ml 以上。11.(D) 患者有转移性右下腹痛，体查上腹及右下腹压痛明显，有腹膜炎体征，血象升高，首先应考虑急性阑尾炎。12.(A) 患者年轻女性，腹痛呈慢性、周期性、节律性，首要考虑十二指肠溃疡。(张世能)第五章 胃癌【学习纲要】1. 了解胃癌的病因和发病机理，领会胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发展的过程。2. 掌握胃癌尤其是早期胃癌的诊断及治疗。【思考题】1. 什么叫胃癌的癌前疾病与癌前病变？各举出一些实例。2. 应如何确诊胃癌？如何尽早发现胃癌患者？【多选题】 （A 1,A
32、2,A3,A4,B1）A1型题（最佳选择肯定型）题 343. 胃癌最常见的病理类型A.粘液癌B.印戒细胞癌C.腺癌D.低分化癌E.高分化癌C4. 早期胃癌的定义为：A.癌肿小于 1cm，无淋巴结转移B.癌肿小于 2cm，无淋巴结转移C.癌浸润不超过粘膜下层，无论有无淋巴结转移D.癌浸润到肌层，无局部淋巴结转移E.癌浸润到粘膜层、粘膜下层及肌层CA2型题（最佳选择否定型）题 565. 关于引起胃癌的可能的病因，下列哪种说法不正确？A.使用冰箱贮藏食物B.幽门螺杆菌感染C.胃癌的家族史D.胃粘膜上皮的异型增生E.残胃炎A6. 胃癌的伴癌综合征，错误的是：A.Trousseau 征B.黑棘皮病C.皮
33、肌炎D.膜性肾病E.Virchow 淋巴结EA3型题（病历组最佳选择题）题 78男，49 岁，剑突下隐痛 10 余年，加重 2 个月，伴有纳差及消瘦，规则内科药物治疗效果不好，体查：中度贫血貌，剑突下压痛，大便潜血（）7. 该患者最可能的诊断是：A.慢性浅表性胃炎B.胃溃疡C.胃息肉D.胃溃疡恶变E.十二指肠球部溃疡D8. 最可靠的确诊检查方法是：A.反复大便潜血试验B.X 线钡餐C.上腹 CTD.胃镜活检E.癌胚抗原测定DA4型题（病历串最佳选择题）题 910 男，72 岁，近 2 个月出现上腹部疼痛、纳差，体重下降近 10kg。上消化道钡餐提示：胃腔轮廓外见一直径 2cm 的龛影，周围皱襞
34、中断。9. 应高度警惕的是：A.消化性溃疡B.慢性浅表性胃炎C.胃癌D.功能性消化不良E.胃粘膜脱垂症C10. 如确诊，首选的治疗措施是：A.全身化疗B.足量放疗C.手术治疗D.内镜治疗E.腹腔内化疗CB1型题（最佳配伍题）题 1112A.粪便隐血试验 B.血清癌胚抗原测定C.X 线检查D.胃镜检查结合粘膜活检E.胃液分析11. 胃癌筛选的首选方法12. 诊断胃癌最可靠的手段AD【参考答案】1. 胃癌的癌前状态分为癌前疾病与癌前病变。癌前疾病是指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性。其中包括慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎等。癌前病变是指较易转变为癌组织的病理学变化，包括肠型化生和
35、异型增生。2. 胃癌的诊断主要依据内镜检查加活检以及 X 线钡餐。对以下情况及早和定期胃镜检查可以提高胃癌的早期诊断40 岁以上特别是男性，近期出现消化不良、呕血或黑便慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化生或不典型增生良性溃疡但胃酸缺乏者胃溃疡经正规治疗 2 个月无效，X 线钡餐提示溃疡增大者X 线发现大于 2cm 的胃息肉，应进一步做胃镜检查胃切除术后 10 年以上3.C 4.C 5.A 6.E 7.D 8.D 9.C 10.C 11.A 12.D【多选题题解】3.(C)胃癌的组织病理学分型，根据腺体的形成及粘液分泌能力分为管状腺癌、粘液腺癌、髓样癌、弥散型癌；根据癌细胞分化程度，可分为高分化、
36、中分化、低分化，其中腺癌是最常见的病理类型。4.(C)早期胃癌的定义为癌浸润不超过粘膜下层，无论有无淋巴结转移。5.(A)幽门螺杆菌感染、有胃癌的家族史、胃粘膜上皮的异型增生、残胃炎均与胃癌的发生有关，流行病学研究提示，多吃新鲜的水果和蔬菜，使用冰箱及正确储藏食物，可以降低胃癌的发生。6. (E)胃癌的伴癌综合征包括 Trousseau 征、黑棘皮病、皮肌炎、膜性肾病等病变，胃癌通过淋巴结转移到锁骨上淋巴结时称该处的淋巴结为 Virchow 淋巴结。Trousseau 征也称陶瑟征，即用止血带或血压计缚于前臂充气至收缩压与舒张压之间持续 3 分钟,也可用手用力压迫上臂静脉，使手血供减少促发腕痉
37、挛。阳性可能是碱中毒,低镁血症,低钾血症,低钙血症或者高钾血症。正常值：捆缚充气臂带与测量血压的方法相同。充气加压至收缩压与舒张压之间。多数要求持续 3min，亦有要求达 5min 者，若不诱发出手足搐搦则为阴性反应。异常结果：若诱发出手足搐搦则为阳性反应。7.(D)根据患者的病史、临床表现、体格检查 、实验室检查大便潜血阳性以及规则的内科治疗效果差，首先应考虑的诊断是胃溃疡的恶性病变。8.(D)考虑为胃溃疡恶变时，最可靠的确诊检查方法是胃镜检查加活检。9.(C)患者男性，年龄超过 40 岁，近期出现上腹部疼痛、纳差，体重明显下降，上消化道钡餐提示胃腔轮廓外见一直径 2cm 的龛影，周围皱襞中
38、断，应高度警惕胃的恶性病变即胃癌。10.(C)如果确诊后，首选的治疗措施是手术治疗，外科手术切除加区域淋巴结清扫是目前唯一可能治愈胃癌的手段。11. (A)筛选胃癌的首选方法粪便隐血试验。12. (D)胃镜检查结合粘膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。(张世能)第六章 肠结核和结核性腹膜炎【学习纲要】1. 掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现和诊断。2. 熟悉发病机理。3. 了解其并发症和治疗。【思考题】1. 试述结核性腹膜炎的诊断依据及主要从哪几方面进行鉴别诊断【多选题】 （A 1,A2,A3,A4,B1）A1型题（最佳选择肯定型）题 232. 结核性腹膜炎的常见并发症是：A. 肠梗阻B. 慢性肠穿
39、孔C. 肠瘘D. 急性肠穿孔E. 腹腔肿瘤A3. 下列腹水检查结果哪项对诊断结核性腹膜炎有重要意义：A. 腹水比重为 1.016B. 腹水葡萄糖小于 3.4mmol/LC. 腹水腺苷脱氨酶活性增高D. 腹水蛋白含量 30g/LE. 腹水小于 7.35CA2型题（最佳选择题否定型）题 454. 关于结核性腹膜炎腹痛的特点，下列哪项除外？A. 疼痛多位于脐周和下腹B. 早期腹痛比较明显，或可始终无疼痛C. 并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛D. 出现肌卫和板状强直E. 腹部压痛一般轻微B5. 关于结核性腹膜炎，下列哪项是错误的？A. 常见原发灶是肠结核B. 可长期发热C. 少量腹水可无移动性浊音D
40、. 腹壁柔韧感可以确诊E. 腹水分枝杆菌培养的阳性率很低。DA3型题（病历组最佳选择题）题 67患者，女，30 岁。腹胀 20 天伴低热、乏力、夜间盗汗前来求诊。体检：腹部轻度膨隆，腹壁柔韧感，肝脾未触及，腹部移动性浊音（） 。6. 最可能的诊断是什么？A. 肝硬化腹水B. 腹膜癌变C. 自发性腹膜炎D. 结核性腹膜炎E. 盆腔肿瘤D7. 为明确诊断首选哪项检查?A. 结核菌素试验B. 肝功能检查C. 腹水检查D. 腹部 B 超E. 胃肠道钡餐造影CA4题型（病历串最佳选择题）题 89女，38 岁，低热，腹胀 5 个月。营养状态略差，腹部膨隆，肝脾未触及，脐周触及 34cm 大小包块，质地中等
41、，边界不清，轻度触痛，移动性浊音可疑阳性，PPD 皮试阳性。8. 如疑诊结核性腹膜炎，不宜行哪项检查：A. 腹部 B 超B. X 线钡剂灌肠C. 腹腔穿刺D. 腹腔镜检查E. 纤维结肠镜检查D9. 如疑诊结核性腹膜炎，哪项检查阳性率最低？A. 腹水腺苷脱氨酶测定B. 腹水涂片找结核杆菌C. 腹水浓缩找结核杆菌D. 腹水结核杆菌培养E. 腹水动物接种BB1型题（最佳配伍题）题 1011A. 腹水比重为大于 1.016，蛋白含量大于 30g/LB. 乳麋性腹水C. 腹水细胞总数升高，分类以多核细胞为主D. 腹水葡萄糖小于 3.4mmol/L，pH 小于 7.35E. 腹水比重为小于 1.016，蛋
42、白含量小于 30g/L10. 结核性腹膜炎腹水性质常为A11. 肝硬化腹水性质常为E【参考答案】1 诊断依据是：（1）中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；（2）长期发热原因不明，伴有腹痛，腹胀，腹水、腹部包块，腹部压痛或腹壁柔韧感；（3）腹水为渗出性质，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性；（4）X 线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象；（5）结核菌素试验呈阳性。主要从以下几个方面鉴别：（1）以腹水为主要表现者：腹腔恶性肿瘤，肝硬化腹水，其他疾病引起的腹水如结缔组织疾病等；（2）以腹部肿块为主要表现者；（3）以发热为主要表现者；（4）以急性腹痛为主要表现者。2A 3.C 4.B 5.D 6.
43、D 7.C 8.D 9.B 10.A 11.E【多选题题解】2. (A) 结核性腹膜炎的并发症以肠梗阻为常见。3(C) 腹水腺苷脱氨酶活性增高时，提示可能时结核性腹膜炎。4(B) 早期腹痛不明显，也可始终无疼痛。疼痛多位于脐周和下腹，有时在全腹。并发不完全性肠梗阻时，有阵发性绞痛。偶可表现出急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶破溃引起，也可由肠结核急性穿孔所致。腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且由反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。5(D) 结核分枝感染腹膜的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核，输卵管结核，肠结核等为常见原发灶。可长期发热。少量腹水可无移
44、动性浊音，故在临床检查重不易察出。腹水分枝杆菌培养的阳性率很低。腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，是结核性腹膜炎的常见体征。6(D) 诊断依据：青年患者，长期发热原因不明，有发热，盗汗等结核毒血症状，热型为低热。伴腹胀，腹痛，腹水和腹壁柔韧感。7(C) 腹水检查对鉴别腹水性质有重要价值。8(D) 主要有游离腹水病例，行腹腔镜检查并做活检，符合结核改变可确诊。有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌。该患者移动性浊音可疑阳性，故腹水少。脐周包块，边界不清，故考虑有广泛腹膜粘连。9(B) 腹水腺苷脱氨酶活性增高时，提示可能时结核性腹膜炎。腹水分枝杆菌培养的阳性率很低，腹水动物接种阳性率则
45、可达 50以上。10(A) 结核性腹膜炎腹水为草黄色渗出液，静置后有自然凝固块，偶见乳麋性腹水，比重一般大于 1.018，蛋白含量大于 30g/L，WBC 大于 50010（6）/L，以淋巴细胞为主。腹水葡萄糖小于 3.4mmol/L，pH 小于 7.35，提示细菌感染。11(E) 肝硬化腹水一般为漏出液，故腹水比重为小于 1.016，蛋白含量小于30g/L。(张世能)第七章 炎症性肠病【学习纲要】1. 掌握 Crohn 病和溃疡性结肠炎的临床表现。2. 熟悉炎症性肠病鉴别诊断和治疗要点。3. 了解炎症性肠病的病因和发病机理。【思考题】1. 请简述需与溃疡性结肠炎鉴别的疾病。2. Crohn
46、病的 X 线钡灌有何特点？3. 溃疡性结肠炎在结肠镜下有何特征性病变？【多选题】 （A 1,A2,A3,A4,B1）A1型题（最佳选择肯定型）题 464. 女性，38 岁，间断发作下腹部疼痛伴腹泻 3 年，排便 4-5 次/天，脓血便，便后疼痛有缓解。曾行结肠镜检查见粘膜充血、糜烂及浅表小溃疡。此患者最可能的诊断是：A. 细菌性痢疾B. 肠道菌群失调C. 肠易激综合征D. 溃疡性结肠炎E. 结肠癌D5. 柳氮磺胺吡啶治疗哪种疾病效果较佳：A. 轻型溃疡性结肠炎B. 重型溃疡性结肠炎C. 真菌性结肠炎D. 放射性结肠炎E. 以上均不是A6女，77 岁，因肺部感染住院，予抗生素治疗 3 周，持续发
47、热，每日排便次数增至 7-8 次，粪便化验 WBC 满视野，RBC10-15 个/高倍视野，大便培养无致病菌生长。首先考虑诊断：A. 细菌性痢疾B. Crohn 病C. 溃疡性结肠炎D. 伪膜性肠炎E. 肠易激综合征DA2型题（最佳选择题否定型）题 77. 关于 Crohn 病，下列哪项是错误的：A. 病变多见于末段回肠和邻近结肠B. 常有粘液脓血便C. 并发症以肠梗阻最常见D. 病变呈节段性分布E. 病变肠段之间粘膜外观正常BA3型题（病历组最佳选择题）题 89女，20 岁，因腹泻、血便、高热和全腹触痛伴反跳痛入院。结肠镜检查证实直肠粘膜弥漫性充血、质脆、易出血，伴有小的出血性溃疡。腹部平片
48、显示横结肠段扩张。8. 该患者最可能的诊断是：A. 肠结核并肠梗阻B. Crohn 病C. 溃疡性结肠炎并中毒性结肠扩张D. 结肠癌E. 细菌性痢疾C9. 目前首先应作的处理是：A. 紧急外科手术B. 等待粪便培养的结果C. 口服 5-ASAD. 静脉滴注糖皮质激素E. 在 24 小时内作肠系膜动脉造影DA4题型（病历串最佳选择题）题 1011男，25 岁，反复右下腹痛、腹泻 4 年，无粘液脓血便，结肠镜检查发现右半结肠呈节段性炎症改变。10该患者选做下列哪项检查最适宜：A. 结肠镜下多部位粘膜活检B. 血沉C. 结核菌素试验D. 腹部 X 线平片E. 腹部 B 超A11若该患者肛周瘘管形成，
49、则最可能的诊断是：A 肠结核B 结肠 MALT 淋巴瘤C 结肠癌D 溃疡性结肠炎ECrohn 病EB1型题（最佳配伍题）A. 细菌性痢疾B. Crohn 病C. 溃疡性结肠炎 D. 阿米巴肠炎E. 肠结核12病变为非干酪性肉芽肿13X 线钡剂造影可见“线样征”BB【参考答案】1溃疡性结肠炎需与以下疾病作鉴别：慢性细菌性痢疾阿米巴肠炎血吸虫病肠结核伪膜性肠炎Crohn 病结肠息肉病大肠癌结肠 MALT淋巴瘤缺血性结肠炎结肠憩室炎肠易激综合征。2Crohn 病的 X 线钡灌有以下特点：表现为肠道炎症性病变，粘膜皱襞粗乱、纵行溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成，病变呈节段性分布；由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂在该处通过可表现出跳跃征；钡剂通过迅速，或肠腔严重狭窄时，
