1、消化性溃疡( 上 )一概念消化性溃疡病（peptic ulcer disease）主要是指发生在胃和十二指肠球部的与胃液的消化作用有关的慢性溃疡，胃酸/胃蛋白酶的消化作用是溃疡形成的基本因素，故名。溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层者而言，故不同于糜烂。胃壁的分层：从内到外依次是粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层。1.粘 膜（1）上皮 为单层柱状，除极少量内分泌细胞外主要由表面粘液细胞组成（2）固有层 主要为腺体所占据，根据不同的部位，腺体有三种:贲门腺.胃底腺.幽门腺。是主要分泌胃液的腺体。1）胃底腺：分布于胃底和胃体部，胃底腺由主细胞、壁细胞、颈粘液细胞及内分泌细胞组成。组成胃底腺有四种细胞:主细胞
2、又称胃酶细胞（主要分泌胃蛋白酶元）壁细胞又称盐酸细胞（主要分泌盐酸和内因子）粘液细胞（主要分泌碱性粘液）胃内分泌细胞（分泌胃泌素）2）贲门腺3）幽门腺（3）粘膜肌层 胃粘膜的自我保护机制：主要是由于胃粘膜表面存在粘液碳酸氢盐屏障（mucous-HCO3 barrier） 。2.粘膜下层3.肌层4.外膜临床上 DU 较 GU 为多见。DU 好发于青壮年，GU 的发病年龄较迟，平均晚 l0年。二病因和发病机制幽门螺杆菌感染（最主要的发病机制）和服用 NSAID 是消化性溃疡的主要病因。胃酸和胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸一胃蛋白酶自身消化所致。胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。引起胃酸分泌
3、增多的因素有： 壁细胞数增多 分泌酸的驱动性增加 壁细胞对泌酸刺激物敏感性增加 对酸分泌的抑制减弱：胃酸反馈性抑制机制的失灵。正常人胃窦酸度升高至 pH 2.5以下时，G 细胞就不能分泌促胃液素，但在部分 Du 患者，失去这种反馈性抑制。壁细胞分泌盐酸，G 细胞分泌胃泌素，嗜银细胞分泌生长抑素，主细胞分泌蛋白酶原，粘液细胞分泌粘液苗老师给我们编了歌决：激素色素，别太酸，十五给你煮汤圆激（G 细胞）素（胃泌素） 色（嗜银细胞）素（生长抑素） 别（壁细胞）太酸（盐酸）十五给你煮（主细胞）汤圆（蛋白酶原）应激性溃疡：4 大特点：是急性病变， 是多发性的， 病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦
4、部甚为少见，仅在病情发展或恶化时才偶尔累及胃窦部，并不伴高胃酸分泌。本病最明显的症状是呕血和柏油样大便可出现大出血导致休克或贫血三病理改变部位：胃溃疡：胃小弯，胃角；十二指肠：球前壁多见。溃疡一般为单个，也可多个，呈圆形或椭圆形，直径多小于10mm，GU 要比 DU 稍大，深至粘膜肌层以下边缘光整增厚，底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白或灰黄纤维渗出物。活动性溃疡周围粘膜常有炎症水肿。溃疡深者可累及胃壁肌层甚至浆膜层，溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。胃溃疡底部常见动脉内血栓机化, 该处血栓形成的最主要机制是溃疡处动脉内膜炎致内膜粗糙。溃疡愈合时周围粘膜炎症、水肿消退，边缘上皮细
5、胞增生覆盖溃疡面（粘膜重建） ，其下肉芽组织纤维化转变为瘢痕，瘢痕收缩使周围粘膜皱襞向其集中。 （为良性） 周围粘膜皱襞断裂或中断（为恶性）四临床表现消化性溃疡常有下列特点：慢性过程呈反复发作：病史可达几年甚或十几年；发作呈周期性：与缓解期相互交替。过去发作期可长达数周或数月，现因有效治疗而显著缩短。缓解期亦长短不一，短的只几周或几月.长的可几年。发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病，可因不良精神情绪或服消炎药物诱发；发作时上腹痛呈节律性。1. 症状上腹痛为主要症状。节律性 DU：疼痛进食缓解（饥饿痛）也可以有夜间痛GU：进食疼痛缓解（餐后痛） 五并发症1.出血 消化性溃疡是上消化道出血最常见
6、的病因，一般出血50100ml 即可出现黑便，超过1000ml 时可引起循环障碍发生眩晕、出汗、血压下降和心率加速，在半小时内超过 l500ml 时可发生休克。2.穿孔 约1%5%的 DU 和 GU 可发生游离穿孔，引起弥漫性腹膜炎。DU 的这种穿孔，多发生于前壁。后壁溃疡穿孔时由于易与邻近组织或脏器粘连而穿透实质脏器，胃内容物不流入腹腔，此称穿透性溃疡，此时有剧烈背痛。如穿透入胰，血清淀粉酶显著升高。Gu 的游离穿孔多发生于小弯，主要表现为突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹，继之逐步延及全腹，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，半数有气腹症，肝浊音区消失， （最有价值的临床表现）部分出现休克
7、。约 l0%在穿孔时伴发出血。3. 幽门梗阻 约见于2%4%的病例，主要由 Du 或幽门管溃疡引起。表现上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，常伴蠕动波，并有恶心呕吐，大量呕吐后症状可暂缓解，呕吐物含发酵酸性宿食，严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。常发生营养不良和体重减轻。如果清晨空腹时检查胃内有震水声.（震水音阳性）插胃管抽液量200ml，则应考虑本症之存在，应进一步作 x 线或胃镜检查。 4. 癌变 少数 GU 可发生癌变，DU 则否。GU 癌变发生于溃疡边缘，癌变率估计在1%以下。长期慢性 GU 病史，年龄在45岁以上，溃疡顽固不愈者应提高警惕，需进一步行胃镜检查及活检，直至溃疡完全愈合。六辅
8、助检查1.胃镜检查及胃黏膜活组织检查 确诊消化性溃疡的首选方法胃镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，偶尔呈线状，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围粘膜可有充血，水肿愈合期可见再生上皮及皱襞向溃疡集中。2. x 线钡餐检查 有直接和间接两种 直接征象：龛影，对溃疡有确诊价值间接征象：局部压痛，十二指肠球部激惹及球部畸形，胃大弯侧痉挛性切迹，仅提示可能有溃疡3.幽门螺杆菌检查 侵入性检查：（1） 胃黏膜组织染色此法检测幽门螺杆菌现正感染，阳性率高，结果准确（2）快速尿素酶试验（为侵入性检查首选）此法简单，阳性则初步判定胃黏膜中有幽门螺杆菌（3）幽门螺杆菌培养 主要用于科研非侵入性检查：（1）13C 或 14C 尿素呼吸试验：阳性表示幽门螺杆菌正在感染，阳性率高，结果准确可用于门诊检查和复查（2）粪便幽门螺杆菌抗原检测，阳性表示幽门螺杆菌正在感染，准确性与13C 或14C 尿素呼吸试验相近（3）血清抗幽门螺杆菌体测定，阳性表示受试者感染过幽门螺杆菌，但不表示目前仍有幽门螺杆菌存在胃液分析和血清胃泌素测定。仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别之用
