1、海 员 体 格 检 查 表编号:PC3Z0014-1MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARERS检查日期： 年 月 日 体检医院盖章：（未盖公章，无效）姓名Name性别Sex出生日期Date of birth出生地点Place of birth工作单位Name of shipowner职务Post照片Photograph以下均由检查医师填写，涂改无效。The following items to be filled by doctors no alternation.1、五官系统 医师签名电测听力：左右 裸眼视力：左右 辩色力自然听力：左右 矫正视力：左右 暗适
2、应 S视野：水平 度/垂直 度 立体视觉 ” 其它眼疾 语言能力2、外科 医师签名身高 体重 皮肤 脊椎 四肢 其他：3、呼吸系统 医师签名呼吸音 胸部 X 透视 职业禁忌症：4、消化系统 医师签名肝脏 脾脏 淋巴 甲状腺 B 型超声波检查职业禁忌症：5、心血管系统 医师签名血压 / Kpa ( / mmHg) 心率 次/分钟 心电图职业禁忌症：6 泌尿生殖系统 医师签名职业禁忌症：7、神经、精神系统 医师签名职业禁忌症：既往病史（以上各科医师均可询问并签名）化验检查肝功能： 血常规：表面抗原： 尿常规：大便细菌培养： 血型医师结论（未经相应医师签名，无效）医师签名：注：1、应咐肝功能、表面抗
3、原、尿常规、血常规、X 线胸透检验报告。2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应咐大便细菌培养检验报告。3、心电、B 超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满 40 岁的男性和满 35 岁的女性。内河船员体格检查表PC3Z0014-2体检日期： 年 月 日 体检医院：（公章）姓名 性别 出生日期身份证号码工作单位申请部门 甲板部 轮机部 其他 近期直边厘米免冠白底彩照照 片以下均由检查医师填写，涂改无效。1、四肢 医师签名2、五官系统 医师签名裸眼视力：左 右 色觉： 语言能力矫正视力：左 右 暗适应：有夜盲症 无夜盲症 听力 0.5、1.0、2.0 K H 频段上最小损失 dB 3.0、
4、4.0、6.0KH 频段上最小损失 dB3、心血管系统 医师签名血压 收缩压： 舒张压：职业禁忌症：4、呼吸系统 医师签名职业禁忌症：5、神经、精神系统 医师签名职业禁忌症：6、肿瘤 医师签名职业禁忌症：7、传染病 医师签名职业禁忌症：化验检查 表面抗原： 阳性 阴性 谷丙转氨酶：升高 正常 伤寒病菌： 阳性 阴性 霍乱病菌： 阳性 阴性 既往病史（以上各科医师均可询问并签名）医师签名：医师结论（未经相应医师签名，无效）该船员符合 （不符合 ） 内河船员体检要求对其所申请等级和部门的要求。医师签名：注：1、应附表面抗原、谷丙转氨酶、伤寒病菌、霍乱病菌检验报告。2、表中适用者，打不适用者打，不得留空。3、 “医师签名册”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
