1、1第 17章 麻醉用药17.1 全身麻醉及其用药 717.1.1静脉麻醉及其用药 .717.1.2吸入麻醉及其用药 1217.2 麻醉辅助用药 .1717.2.1抗毒蕈碱药 1717.2.2 肌肉松弛药 .1817.2.3 胆碱酯酶抑制药 .2617.2.4围手术期镇静用药 2717.2.5.围术期镇痛药 .2917.2.5.1阿片类镇痛药 .3017.2.5.2 非阿片类镇痛药 .3517.2.6 中枢和呼吸抑制的拮抗药 .3617.2.7 围手术期治疗用液体 .3917.3局部麻醉及其用药 4217.4疼痛治疗及其用药 5217.4.1癌症患者止痛的三阶梯治疗 5217.4.2镇痛用药 5
2、617.4.2.2阿片类镇痛药及其代用品 .60217.1 全身麻醉及其用药在全身麻醉期间往往同时给予几种不同类型的药物使手术患者意识丧失、无痛苦、肌肉松弛和内环境稳定。麻醉诱导既可通过吸入挥发性麻醉药实现(17.1.2)，也可以通过静脉给药(17.1.1)实现；麻醉维持可使用静脉麻醉药或吸入麻醉药，还会用到麻醉性镇痛药(17.2.5.1)和骨骼肌松弛药(17.2.2)。同时给予吸入麻醉药、静脉麻醉药和麻醉性镇痛药以及具有中枢神经系统抑制作用的药物，会延长彼此的作用时间并增强作用强度。注意事项： 上述药物仅限于有经验的工作人员并在有适当的复苏设备的地方使用。 如果患者术前已使用镇静药或麻醉性镇
3、痛药，麻醉诱导时所使用的药物可能需要减量。 对患者伴随疾病应加强治疗，应达到术前准备的要求。 手术和患者长期用药的处理：术前停用长期用药导致疾病失控的风险常常远高于手术期持续用药的风险，因此麻醉科医师需了解患者正在服用的所有药物，对于是否术前停药应做出正确的决策。(1)持续用糖皮质激素 6月以上患者，术前不应停药，否则可能发生血压的剧烈下降，同时在麻醉期间及术后应即刻提供糖皮质激素的保护；(2)正在使用阿司匹林或其他抗凝药的患者,围术期渗血的风险增加。为此，麻醉科医师应与外科医师分析相对危险性，并共同决定是否应用抗凝药或用肝素替代治疗；(3)心血管用药(抗高血压药和治疗冠心病用药)、抗癫痫药、
4、抗帕金森病药、抗焦虑药、支气管扩张剂、青光眼用药、免疫抑制剂、甲状腺激素及抗甲状腺药物术前不宜停用。三环类抗抑郁药无需术前停药，但与血管活性药物可发生危险的相互作用导致心律失常及高血压的风险增高，麻醉科医师应该了解患者正在使用药物的药理特性和与麻醉药可能出现的相互作用；(4)糖尿病患者停用口服降糖药，术前给予常规剂量胰岛素。外科手术时需严密监测血糖水平，及时调整输注胰岛素剂量；(5)术前停用口服避孕药。单胺氧化酶抑制剂类(MAOI)药物可能与血管活性药物发生危险的相互作用，应在术前 2周停药。根据治疗医师意见决定雌激素替代治疗是否术前停用。如果抗抑郁药物需术前停药，则需逐渐减量，以防出现戒断症
5、状。应在大手术前 24小时停用锂盐。应在术晨停用保钾利尿剂，防止术中因为肾脏灌注不良或组织受损时引起高钾血症。317.1.1静脉麻醉及其用药经静脉给予药物产生全身麻醉状态为静脉麻醉，静脉麻醉药既可用于麻醉诱导，也可用于手术时麻醉的维持。使用时必须有一定的复苏设备。一般患者接受日常手术，多选用硫喷妥钠或丙泊酚诱导，老年、衰弱或休克患者选用依托咪酯或氯胺酮诱导，心脏手术患者选用小量静脉麻醉药(依托咪酯、咪达唑仑或丙泊酚)和大剂量麻醉性镇痛药诱导。该类药物的个体差异显著，推荐剂量仅作为参考。老年人、体弱或休克患者需减少药物用量。全凭静脉麻醉：该技术指在手术时使用的所有麻醉药均由静脉给药。既可维持自主
6、呼吸，也可施行机械通气。肌肉松弛药可用于提供良好的肌肉松弛和预防反射性肌肉运动。需注意的主要问题是评价麻醉深度。靶控输注(TCI)系统可用于滴定静脉麻醉药给予的剂量并提示成人患者的血浆药物浓度。静脉麻醉药作用特点：硫喷妥钠：该药属于巴比妥类药物。使用广泛，但并无止痛作用。诱导快速平稳，但可发生剂量依赖性的呼吸和循环抑制。使用中等剂量的硫喷妥钠苏醒迅速，是由于该药可快速再分布于体内其他组织，尤其是脂肪组织。该药代谢缓慢，反复给药时有蓄积作用，可导致苏醒延迟。依托咪酯：是一种苏醒迅速无宿醉感的麻醉诱导用药。给药后不引起心率和血压的变化。不自主肌肉运动发生率较高，但可通过诱导前给予麻醉性镇痛药或短效
7、苯二氮类药物降低其发生率。注射痛疼可通过经由较大静脉给药或诱导前给予麻醉性镇痛药缓解。依托咪酯可抑制肾上腺皮质功能，尤其是持续给药时，因此用于麻醉维持，特别是给予重症感染的患者应慎重。丙泊酚：具有苏醒迅速且无宿醉感的特点，即使持续给药无明显蓄积作用，停药后苏醒迅速，苏醒质量较高，因此在临床被广泛使用。静脉注射时可能产生注射部位疼痛，并可引起明显的不自主肌肉活动。丙泊酚可引起心动过缓，血压下降，给予剂量较大、注药速度过快、低血容量和心血管功能受损患者尤为明显。氯胺酮：它在亚麻醉剂量有较好的镇痛作用。给予后较少引起血压下降。常用于儿科手术的麻醉诱导和维持；苏醒相对较慢，并可引起不自主的肌肉运动。氯
8、胺酮的主要缺点是可引起幻觉、噩梦和其他暂时性的精神症状，但可通过给予地西泮或咪达唑仑等药物减轻其发生。氯胺酮连续使用可产生依赖性，在我国按第一类精神药品管理。硫喷妥钠 Thiopental Sodium【适应证】 静脉全麻药。主要用于全麻诱导，复合全麻及儿童基础麻醉。另可用于终止癫痫持续状态。4【注意事项】(1)与巴比妥类药存在着交叉过敏，对其他巴比妥类药过敏者，也可对本品过敏。(2)肝功能不全慎用。(3)本品能通过胎盘屏障，静脉注射 23 分钟后，脐静脉血中即可检出浓度，可抑制胎儿的中枢神经，分娩或剖宫产时应谨慎使用。(4)本品可少量泌入乳汁，哺乳期妇女慎用。(5)老年患者应减量。(6)婴幼
9、儿慎用(7)心血管疾病、肾上腺皮质及甲状腺功能不全慎用。(8)溶解后药液呈强碱性，一旦外渗可引起组织坏死和剧烈疼痛；避免动脉内注射或肌内注射。(9)用药时需注意监测呼吸和循环功能，如呼吸深度和频率、血氧饱和度、血压、脉搏、心律、心电图等。(10)本品能减少碘 123I或 131I的吸收。【禁忌证】怀疑有潜在性卟啉病的患者；心力衰竭、肝肾功能严重不全、糖尿病、低血压、高血钾症、严重贫血、严重酸中毒、有脑缺氧情况者、休克或有休克先兆、重症肌无力以及呼吸困难、气道堵塞和哮喘患者；咽喉手术患者；新生儿；对本品或巴比妥类药过敏者。【不良反应】 静脉注射过快或反复多次给药可导致血压下降和呼吸抑制，少见心律
10、失常、心肌抑制、喉痉挛、过敏性反应、皮疹、注射部位刺激性等。有少数病例(0.3%5%)，会出现不寻常的反应，如神智不清、兴奋、幻觉、颜面和口唇或眼脸肿胀、瘙痒、皮疹、颤抖、呼吸困难，甚至出现心律失常。【用法和用量】 临用前用注射用水溶解成 2.5%5溶液。(1)全麻诱导：成人，常用量按体重 48mg/kg 静脉注射，应先用小剂量(0.51mg/kg)，证明患者无特殊反应，才注入足量，耐受性较大者则用量可酌增。老年人应减量至 22.5mg/kg。(2)基础麻醉：成人，肌内注射 2.5%5%溶液一次按体重 1520mg/kg；儿童，肌内注射一次按体重 510mg/kg。极量：静脉或肌内注射，成人一
11、次 1g，一日 2g；儿童肌内注射一次20mg/kg。(3)中止癫痫持续状态(仅在其他方法无效时)2.5%(25mg/ml)溶液静脉注射，单次给药75125mg，必要时重复。【制剂与规格】注射用硫喷妥钠：(1)0.5g；(2)1g。依托咪酯 Etomidate5【适应证】适用于全麻诱导，也可用于短时手术麻醉。【注意事项】 (1)妊娠期妇女慎用本品。(2)哺乳妇女应终止哺乳。(3)10岁以上儿童按照成人剂量应用。10 岁以下按医嘱用药。6 个月以内新生儿和婴幼儿不宜使用。(4)老年人用量酌减。(4)大剂量静脉滴注依托咪酯可抑制肾上腺皮质对促肾上腺素的应激反应，中毒性休克、多发性创伤或肾上腺皮质功
12、能减退者，应同时给予适量的氢化可的松。(5)因无镇痛作用，用于麻醉诱导或短期麻醉时须同时给予麻醉性镇痛药。(6)本品不宜稀释使用，也不能与其他注射液混合注射。【禁忌证】 对本品或脂肪乳过敏者、重症糖尿病、高钾血症患者。【不良反应】 可使肾上腺皮质对刺激的反应减慢 46 小时。常见恶心、呕吐及注药后不自主的肌肉活动。有时会出现咳嗽，呃逆和寒战。【用法和用量】 缓慢静脉注射按体重一次 0.150.3mg/kg(相当于 0.0750.15ml/kg 依托咪酯脂肪乳注射液)，于 3060 秒内注射完毕。【制剂与规格】依托咪酯脂肪乳注射液：10ml20mg。 氯胺酮 Ketamine【适应证】用于各种表
13、浅、短小手术麻醉、不合作小儿的诊断性检查麻醉及全身复合麻醉。【注意事项】(1)本品可使妊娠子宫的压力及收缩强度与频率增加；同时本品可迅速通过胎盘屏障，使胎儿肌张力增加。孕妇慎用。(2)本 品 是 唯 一 具 有 镇 痛 作 用 的 静 脉 全 麻 药 。 颅 内 压 增 高 、 脑 出 血 、 青 光 眼 患 者 不 宜 单 独 使 用 。(3)静脉注射速度切忌过快，否则易致一过性呼吸暂停。(4)苏醒期间可出现恶梦、幻觉，预先应用镇静药，如苯二氮卓类，可减少此反应。(5)完全清醒后心理恢复正常需一定时间，24 小时内不得驾车和操作精密性工作。(6)失代偿的休克患者或心功能不全者可引起血压剧降，
14、甚至心搏骤停。【禁忌证】 顽固、难治性高血压、严重的心血管疾病及甲亢患者。【不良反应】(1)麻醉恢复期可出现幻觉、躁动不安、恶梦及谵语等，一般青壮年多且严重。(2)术中常有泪液、唾液分泌增多，血压、颅压及眼压升高。不能自控的肌肉收缩偶见。(3)偶有呼吸抑制或暂停、喉痉挛及气管痉挛，多半是在用 量较大、分泌物增多时发生。6【用法和用量】(1)全麻诱导：成人，静脉注射，按体重 12mg/kg，维持可采用连续静脉滴注，每分钟不超过 12mg，即按体重 1030g/kg，加用苯二氮卓类药，可减少其用量。(2)镇痛：成人，先按体重静脉注射 0.20.75mg/kg，23 分钟注完，而后连续静脉滴注每分钟
15、按体重 520g/kg。(3)基 础 麻 醉 ： 临 床 个 体 间 差 异 大 ， 儿 童 肌 内 注 射 按 体 重 4 5mg/kg， 必 要 时 追 加 1/2 1/3量 。【制剂与规格】 盐酸氯胺酮注射液：(1)2ml100mg；(2)10ml100mg；(3)20ml200mg。 丙泊酚 Propofol【适应证】 全身麻醉诱导和维持。重症监护患者辅助通气治疗时的镇静。【注意事项】 (1)本品含大豆油，极少数患者可能出现严重的过敏反应。(2)本品可少量地通过乳汁分泌，故哺乳期妇女应在使用本品后 24小时内停止哺乳。(3)脂肪代谢紊乱，心脏、呼吸系统、肝肾疾病患者，癫痫及癫痫发作者慎
16、用。(4)心血管或呼吸功能不全及低血容量患者应于使用本品前予以纠正。(5)可考虑在诱导前或麻醉维持期间静脉注射抗胆碱药，尤其是迷走神经张力有可能占优势或本品与其他可能引起心动过缓的药物合用时。(6)有脂肪代谢障碍及在 ICU治疗 3日后的患者应监测脂质情况。(7)只有在特别注意且严密监护下，本品才可用于进展性心力衰竭患者和其他严重心肌疾病的患者。(8)病态肥胖患者应特别注意因剂量偏大导致的血流动力学方面的剧烈变化。(9)伴有高颅压和低平均动脉压的患者，使用本品时有降低脑灌注压的危险，应特别小心。(10)为减轻注射位点的疼痛，可在用本品前注射利多卡因。(11)持续用药超过 1日时，丙泊酚的用量不
17、宜超过按体重计每小时 4mg/kg。【禁忌证】 对丙泊酚及其赋形剂过敏者、妊娠期妇女及产科患者(流产者除外)。不用于 1个月以下小儿的全身麻醉及 16岁以下重症监护儿童的镇静。【不良反应】 多见诱导期局部疼痛；常见低血压、面部潮红、心动过缓、诱导期一过性呼吸暂停；少见血栓形成及静脉炎；偶见诱导过程中肌阵挛，发生率 1%左右；罕见惊厥和角弓反张的癫痫样运动；极罕见横纹肌溶解、胰腺炎、术后发热、延长给药后尿液变色、血管水肿及支气管痉挛等过敏症状、性欲亢进、肺水肿、术后意识不清。【用法和用量】 连续应用不得超过 7日。用法：(1)静脉输注本品可以不用稀释，也可用75%葡萄糖或 0.9%氯化钠注射液稀
18、释后装于玻璃输液瓶内滴注。(2)严格无菌操作，12 小时内用完。(3)原液使用时必须使用输液泵等设备，以控制输液速度。稀释本品的输注亦应采用适当的控制技术，避免用量过大。用量：(1)成人麻醉：麻醉诱导，缓慢滴注每 10秒约 2040mg 直到起效。大多数小于 55岁的成人诱导剂量按体重计为 1.52.5mg/kg。55 岁以上者需要量一般下降，按体重计 2mg/kg。ASA-患者，特别是心功能不全的患者，重症患者，应严格控制给药剂量和速度，每 10秒不超过 20mg。麻醉维持，静脉输注每小时 412mg/kg，在应激小的手术过程中，如创伤的小手术，可将剂量减至每小时 4mg/kg，或依据反应重
19、复单次静脉注射 2550mg。对于老年人、一般状态不稳定或低血容量及 ASA-患者，建议维持剂量减至按体重每小时 4mg/kg。(2)儿童麻醉：由于缺乏经验，1 个月以下的小儿不应使用本品。麻醉诱导，8 岁以上的儿童麻醉诱导时，通常剂量按体重计约为 2.5mg/kg。8 岁以下者需要量可以更大，初始剂量 3 mg/kg，必要时可按 1mg/kg的剂量追加。由于缺少临床经验，对于高危(ASA-)年幼患者，建议应用更低的剂量。麻醉维持，建议每小时 915mg/kg。小于 3岁的儿童可采用略高的用药剂量，但剂量范围应在上述建议范围内。麻醉的最长时间一般不超过 60分钟左右。(3) 重症监护成人患者的
20、镇静：连续静脉输注，按体重计每小时 0.34.0mg/kg 的剂量给药，给药速度不能超过按体重计每小时 4mg/kg。根据镇静的深度需要调整剂量。【制剂与规格】 丙泊酚乳剂注射液：(1)20ml200mg；(2)50ml500mg；(3)100ml1g。17.1.2吸入麻醉及其用药吸入性麻醉药可能是气态或挥发性液态，经呼吸道吸入后，产生全身麻醉作用，可用于静脉麻醉诱导后维持麻醉。有的吸入麻醉药(七氟烷)也可用于全身麻醉的诱导。气态麻醉药(氧化亚氮)需要一定装置(金属气瓶)保存和给药，挥发性液态麻醉药(异氟烷、七氟烷和地氟烷)，通过特定的挥发器，以空气、氧气或氧化亚氮-氧气混合气为载体，经呼吸道
21、进入患者体内。吸入麻醉药均可引起恶性高热，禁用于恶性高热易感者。为避免患者缺氧，必须保证吸入氧浓度大于 30%。卤族吸入麻醉药可延长非去极化骨骼肌松弛药的肌松作用。异氟烷 Isoflurane8【适应证】 各年龄患者吸入性全身麻醉诱导及维持。【注意事项】 (1)颅内压增高者慎用。(2)由于中到重度上呼吸道不良事件发生率较高，故不建议对儿童用本品诱导麻醉，但可用于麻醉维持。(3)老年人维持浓度应酌减，并加用其他药物。(4)使用本品麻醉的深度极易发生变化，应使用专用挥发器以精确设定及控制药物输出。(5)本品对呼吸有抑制作用，故术前用药应视患者具体情况而定。一般多选用抗胆碱药。(6)有刺激性气味，单
22、纯吸入时可使患者咳嗽或屏气。(7)冠心病患者避免使用高浓度。在使用时须注意“冠状动脉窃血”现象，特别是心内膜下心肌缺血的患者，使用本品后降低血压作用更为敏感。(8)在 用 药 过 程 中 ， 保 持 心 律 稳 定 的 同 时 ， 必 须 密 切 监 视 患 者 的 自 主 呼 吸 ， 必 要 时 须 辅 助 呼 吸 。【禁忌证】 已 知 对 异 氟 烷 或 其 他 卤 素 麻 醉 剂 过 敏 者 、 恶 性 高 热 易 感 者 、 全 身 麻 醉 的 有 关 禁 忌 证 。【不良反应】 高浓度可使心率增快，引起“心肌窃血”。深麻醉下可出现低血压和呼吸抑制。术后可出现寒战、恶心和呕吐、分泌物增
23、加等，还可出现房性心律失常和室性心律失常。高浓度时能使子宫肌松弛，并使宫缩药减效，产妇分娩时应慎用。偶见恶性高热。罕见脑电图改变和伴发惊厥。极少引起肝功能损害。【用法和用量】 应使用异氟烷专用带刻度的专用挥发器。异氟烷的最小肺泡气浓度(MAC)随年龄而改变。不同年龄组的 MAC平均值见下表：年龄 纯氧中的平均 MAC值12个月以前 1.6%1.85%1-5岁 1.50%1.60%25岁左右 1.25%1.30%45岁左右 1.10%1.20%65岁左右 1.00%1.10%全 麻 诱 导 建 议 起 始 吸 入 浓 度 为 0.5 ， 逐 渐 增 加 至 1.5% 3.0 的 浓 度 下 7
24、10分 钟 内 达 到 手 术 麻 醉 。全 麻 维 持 在 氧 70%氧 化 亚 氮 混 合 气 中 导 入 1.0% 2.5 的 异 氟 烷 浓 度 可 维 持 合 适 的 外 科 麻 醉 。 当 氧化 亚 氮 浓 度 较 低 时 ， 或 仅 与 氧 气 或 氧 气 /空 气 混 合 气 体 配 用 时 ， 则 本 品 浓 度 应 增 加 0.5% 1.0%。【制剂与规格】异氟烷吸入用液体剂：100ml/瓶。9七氟烷 Sevoflurane【适应证】用于成人和儿科患者的院内手术及门诊手术的全身麻醉的诱导和维持。【注意事项】( 1)本 品 与 二 氧 化 碳 吸 收 剂 直 接 接 触 可
25、产 生 少 量 的 化 合 物 A（ 五 氟 异 丙 烯 甲 氟 醚 -PIFE） ，该 物 质 对 胃 有 损 害 。(2)肝胆疾患及肾功能低下者慎用。(3)妊娠期妇女，只有明确需要才可使用本品；哺乳期妇女慎用。(4)本品可引起子宫肌松弛，产科麻醉时慎用。(5)对于有颅压升高危险的患者应慎用，并联合应用降低颅压的方法，如过度换气。(6)本品麻醉的苏醒期通常较短，需较早给药减轻手术疼痛。【禁忌证】 已知对七氟烷过敏的患者、已知或怀疑有恶性高热遗传史的患者。【不良反应】 常见：恶心和呕吐；成人，低血压；老年人，低血压和心动过缓；儿童，激动不安和咳嗽加重。可见：兴奋、嗜睡、寒战、心动过缓、头晕、唾
26、液增多、呼吸紊乱、高血压、心动过速、喉痉挛、发热、头痛、体温降低、ALT 增高。偶见：心律不齐、LDH 增高、AST增高、低氧血症、呼吸暂停、白细胞增多、室性期外收缩、室上性期前收缩、哮喘、精神混乱、肌酐增高、尿潴留、糖尿、房颤、完全的 AV阻滞、二联律、白细胞减少。极少见恶性高热、急性肾衰、肺水肿。【 用 法 和 用 量 】 (1)七 氟 烷 应 通 过 经 特 殊 校 准 过 的 挥 发 器 来 使 用 ， 以 便 能 准 确 地 控 制 其 浓 度 。(2)年龄对七氟烷的 MAC的影响：患者年龄(年) 七氟烷在氧气中 MAC 七氟烷在 65%N2O/35%O2中的 MAC65 NA NA
27、注：*3-12 个月*1-5岁NA 尚缺乏资料(1)全麻诱导 引起下颌松弛、完成气管插管：单用本品浓度为 12%15%。也可配合应用静脉麻醉药或氧化亚氮等。外科麻醉：如术前用过阿片类药，则本品常用起始浓度为 3%，每隔2-3次呼吸增加 0.5%1%的浓度，当吸入浓度达到 4%11%后，24 分钟可达到麻醉效果。用静脉麻醉药诱导后，无论携带的气体是氧气还是氧化亚氮，本品的起始浓度均为0.51MAC。(2)全麻维持 同氧化亚氮混合吸入，2%6%浓度可维持在外科麻醉期水平；同氧气或空气/氧气混合吸入，则需 2.5%8.5%浓度；单药吸入，需 5.2%10%浓度。尽管短时间应用本品的浓度可达 18%，
28、但如果同氧化亚氮混合高浓度吸入，应确保吸入氧浓度不低于 25%。若需要进一步的肌肉松弛，可加用补充剂量的肌肉松弛药。(3)慢性肝肾功能损害及肾移植者一般无需调整剂量，当用本品与氧化亚氮/氧气混合吸入时，本品的浓度为 1%4%。【制剂与规格】 地氟烷吸入用液体剂：240ml/瓶；(2)250ml/瓶。氧化亚氮 Nitrous Oxide【适应证】 单独使用麻醉效果不理想，与静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、骨骼肌松弛药、镇静药等合用，组成全身复合麻醉。也可用于无痛分娩与镇痛。12【注意事项】 (1)氧化亚氮须与氧同时使用，要有准确的氧化亚氮和氧的流量表，且经麻醉机给予氧化亚氮时，麻醉机须具有抗氧装置，氧
29、浓度应在 30%以上才安全。(2)长时间给予氧化亚氮应避免高浓度。(3)应有完善的麻醉废气排除系统，以减少氧化亚氮对手术室工作人员的不良影响。(4)停止吸入本品时必须给氧 5分钟左右，以防“弥散性缺氧”。【禁忌证】 体内存在气囊肿、肠梗阻及肠胀气、气胸、气脑、高头位开颅手术者禁用。【不良反应】 高浓度、长时间吸入后可抑制维生素 B12的合成，引起巨幼红细胞性贫血，抑制白细胞形成。 本品高浓度吸入(80%)有引起缺氧的危险。【用法和用量】 成人常用吸入给药，必须配备有准确精密的麻醉机，有浮旋量气标测定每分钟氧和氧化亚氮气流量。全麻诱导时，吸入浓度可达 70%。麻醉诱导先采用高流量，当吸入浓度与肺
30、泡浓度达平衡后，再减低流量。给予低流量吸氧期间，应严密监测吸入氧的浓度。全麻维持时，吸入浓度为 50%70%，应严防供氧不足。【制剂与规格】氧化亚氮：在 50个大气压下呈液态贮存在耐压钢瓶内。17.2 麻醉辅助用药麻 醉 过 程 中 除 静 脉 、 吸 入 及 局 部 麻 醉 用 药 外 ， 还 有 辅 助 麻 醉 用 药 ： 抗 毒 蕈 碱 类 药 ：减 少 腺 体 分 泌 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 解 除 或 减 轻 内 脏 牵 拉 反 应 。 肌 肉 松 弛 药 ： 全 麻 诱 导 时 便于 气 管 插 管 和 术 中 保 持 良 好 的 肌 肉 松 弛 。 胆 碱 酯 酶 抑
31、 制 药 ： 我 国 使 用 的 仅 为 新 斯 的 明 ， 拮抗 非 去 极 化 肌 松 药 的 残 留 肌 松 作 用 。 镇 静 药 ： 减 轻 患 者 的 恐 惧 与 焦 虑 。 镇 痛 药 ： 阿 片 类镇 痛 药 主 要 用 于 术 中 和 术 后 引 起 的 疼 痛 及 应 激 反 应 。 非 阿 片 类 镇 痛 药 为 阿 片 类 术 后 镇 痛 药 的有 效 替 代 药 。 中 枢 和 呼 吸 抑 制 拮 抗 药 ： 纳 洛 酮 拮 抗 阿 片 类 镇 痛 药 导 致 的 呼 吸 抑 制 。 氟 马 西尼 用 于 拮 抗 苯 二 卓 类 药 引 起 的 中 枢 神 经 系 统
32、 镇 静 作 用 。 围 术 期 治 疗 用 液 体 ： 用 于 维 持 手 术患 者 生 命 体 征 稳 定 。17.2.1抗毒蕈碱药抗毒蕈碱药(目前已较少使用)作为手术前用药可以减少由气管插管、上呼吸道手术和部分吸入麻醉药引起的支气管腺体及唾液分泌。还可在使用新斯的明前或同时使用，以预防心动过缓、唾液分泌过多和其他给予新斯的明引起的毒蕈碱样作用。还可用于预防丙泊酚和琥珀胆碱等药物引起的心动过缓和低血压。13硫酸阿托品现已很少用作成人术前用药，但还经常作为迷走神经张力增高时的抢救用药。和新斯的明同时给予用于逆转非去极化肌松剂的残留作用。东莨菪碱可减少腺体分泌，同时还有一定的遗忘、镇静和抗呕吐
33、作用。与阿托品不同的是，它可引起心动过缓，而不是心动过速。在部分患者，尤其是老年人，东莨菪碱可引起中枢抗胆碱能综合征(躁动、共济失调、幻觉、行为改变及困倦)。阿托品：用于全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症。用法：(1)麻醉前用药 成人，术前0.51 小时，肌内注射 0.5mg。儿童，皮下注射 体重 3kg以下者为 0.1mg，79kg 为0.2mg，1216kg 为 0.3mg，2027kg 为 0.4mg，32kg 以上为 0.5mg。(2)拮抗残留肌松作用，静脉注射新斯的明 0.040.07mg/kg，同时给予阿托品 0.020.035mg/kg。 (其他见第 3章-消化系统疾病用药)。东莨
34、菪碱 Scopolamine 【适应证】 用于麻醉前给药、减少腺体分泌、震颤麻痹、晕动症、燥狂性精神病、胃肠胆肾平滑肌痉挛、胃酸分泌过多、感染性休克、有机磷中毒。【注意事项】(1)肠梗阻、重症肌无力、癫痫、前列腺肥大和老年人慎用。(2)皮下注射或肌内注射时要注意避开神经与血管，如需反复注射，不宜在同一部位，应左右交替注射，另外，静脉注射速度不宜过快。(3)对老年人用药，应注意监测呼吸及意识情况。【禁忌证】对本品过敏者、青光眼、严重心脏病、器质性幽门狭窄或麻痹性肠阻者。【不良反应】常见口干、眩晕、皮肤潮红、灼热、兴奋、烦躁、谵语、惊厥、心率加快，严重时可见瞳孔扩大。【用法和剂量】皮下注射或肌内注
35、射：于术前用药，一次 0.30.5mg，极量一日 1.5mg，于麻醉诱导前 3060 分钟给药。儿童 15g/kg 或麻醉诱导前即刻静脉注射。【制剂与规格】氢溴酸东莨菪碱注射液：(1)1ml0.3mg；(2)1ml0.5mg。17.2.2 肌肉松弛药麻醉中使用的骨骼肌松弛药是神经-肌肉传导阻滞剂，它们不同于治疗骨骼肌病变时给予作用于脊髓或脑的肌肉松弛药。麻醉中给予骨骼肌松弛药可以避免不必要的过深麻醉，确保腹肌和膈肌松弛，利于完成气管内插管和手术操作。对 接 受 骨 骼 肌 松 弛 药 的 患 者 ， 必 须 施 行14辅 助 呼 吸 和 控 制 呼 吸 ， 直 到 患 者 自 主 呼 吸 恢
36、复 满 意 ， 以 保 证 患 者 通 气 正 常 ； 同 时 须 给 予 足 够的 吸 入 麻 醉 药 或 静 脉 麻 醉 药 ， 预 防 患 者 术 中 知 晓 。 手 术 结 束 时 ， 应 给 予 肌 松 拮 抗 药 即 胆 碱 酯酶 抑 制 剂 逆 转 骨 骼 肌 松 弛 药 的 残 留 肌 松 作 用 。骨骼肌松弛药根据作用机制被分为去极化和非去极化骨骼肌松弛药，去极化骨骼肌松弛药 是 琥 珀 胆 碱 ； 非 去 极 化 骨 骼 肌 松 弛 药 有 阿 曲 库 铵 、 顺 阿 曲 库 铵 、 维 库 溴 铵 、 罗 库 溴 铵 和 哌 库 溴铵等 。 去 极 化 骨 骼 肌 松 弛
37、 药 引 起 神 经 肌 肉 结 合 部 运 动 终 板 短 暂 持 续 去 极 化 ， 使 运 动 终 板 失 去 对 乙酰 胆碱 的 反 应 性 ， 产 生 肌 肉 松 弛 。 肌 松 出 现 前 ， 因 肌 纤 维 非 协 同 收 缩 ， 会 出 现 肌 颤 ， 且 去 极 化 骨骼 肌 松弛 药 产 生 的 神 经 -肌 肉 传 导 阻 滞 对 四 个 成 串 刺 激 的 反 应 不 出 现 衰 减 。 非 去 极 化 骨 骼 肌 松 弛 药 与 乙 酰胆 碱 竞 争 ， 占 据 运 动 终 板 上 胆 碱 能 受 体 的 乙 酰 胆 碱 结 合 部 ， 使 乙 酰 胆 碱 不 再 能
38、 够 和 其 受 体结 合 ， 产生 肌 肉 松 弛 ， 非 去 极 化 骨 胳 肌 松 弛 药 产 生 的 神 经 肌 肉 传 导 阻 滞 对 四 个 成 串 刺 激 呈 现 衰 减效 应 ， 胆 碱酯 酶 抑 制 剂 能 够 逆 转 非 去 极 化 骨 骼 肌 松 弛 药 的 残 留 肌 松 作 用 。琥珀胆碱因起效快，作用时间短，通常用于急症快速插管和困难插管，罗库溴铵起效快，可用于快速插管和术中维持肌肉松弛。顺式阿曲库铵适用于肝肾功能障碍的重症和急症患者，多次重复给予后不会出现蓄积作用。哌库溴铵是长效骨骼肌松弛药，适用于长时间需要肌肉松弛的手术和术后需要呼吸机治疗的重症患者。阿曲库铵
39、Atracurium【适应证】 适用于各种外科手术中全身麻醉期间的骨骼肌松弛，也适用于气管插管时所需的肌肉松弛。【注意事项】 (1)妊娠妇女应慎用或酌情减量。(2)下列情况慎用 神经肌肉接头疾病如重症肌无力及电解质紊乱者。(3)一次剂量不宜过大，因可致肌张力增高。(4)溶解后立即使用或置冰箱保存，否则疗效下降。(5)本品尤适于肝肾功能不全、黄疸患者、嗜铬细胞瘤手术和门诊手术。【禁忌证】 对本品过敏者。【不良反应】偶见引起低血压、心动过速、支气管痉挛、一过性皮肤潮红等。【用法和用量】 注射用阿曲库铵，使用前用注射用水 5ml溶解，立即使用。(1)成人 静脉注射 0.30.6mg/kg，可维持肌肉
40、松弛 1525 分钟，需要时可追加剂量0.10.2mg/kg，延长肌松时间。15(2)1岁以上儿童剂量与成人相同。(3)老人与呼吸、肝肾功能差的患者亦可用标准剂量或酌情减量。【制剂与规格】苯磺酸阿曲库铵注射液：(1)2.5ml25mg；(2)5ml50mg。注射用阿曲库铵：(1)25mg；(2)50mg。顺阿曲库铵 Cisatracurium【适应证】 本品主要用于手术和其他操作以及重症监护治疗。作为全麻的辅助用药或在重症监护病房(ICU)用于镇静，它可以松弛骨骼肌，使气管插管和机械通气易于进行。【注意事项】 (1)顺阿曲库铵能使呼吸肌和其他骨骼肌瘫痪，而对意识和痛域没有影响。(2)对于其他神
41、经肌肉阻滞剂过敏的患者在使用本品时应引起高度重视，因为有报道存在神经肌肉阻滞剂的交叉反应。(3)顺阿曲库铵对心率无明显影响，亦不能拮抗由多种麻醉药或术中因刺激迷走神经而引起的心动过缓。(4)重症肌无力及其他形式的神经肌肉疾病患者使用本品的推荐起始剂量为不大于 0.02mg/kg。(5)严重的酸碱失调和/或血浆电解质紊乱可增加或降低对神经肌肉阻滞剂的敏感性。(6)本品为低渗液，不可应用于输血的输液器输注。(7)本品不可与丙泊酚注射乳剂或碱性溶液(如硫喷妥钠)在同一注射器中混合或用同一针头同时注射。(8)本品是阿曲库铵单一顺式结构的化合物，比阿曲库铵作用更强，作用时间略长于阿曲库铵。本品无组胺释放
42、作用，无心血管系统不良反应。【禁忌证】 对阿曲库铵及顺阿曲库铵过敏者、妊娠期妇女。【不良反应】可见皮肤潮红或皮疹、心动过缓、低血压和支气管痉挛。极少数情况下，当本品与一种或多种麻醉药合用时，有严重过敏反应的报道。偶见重症监护病房的严重疾病患者在过长时间使用肌肉松弛剂后出现肌无力和/或肌病。【用法和用量】 静脉单次给药(1)成人静脉单次注射给药行气管插管 0.15mg/kg或遵医嘱。用丙泊酚诱导麻醉后，按此剂量给予本品，120 秒后即可达到良好至极佳的插管条件。(2)成人维持用药 对以阿片类或丙泊酚麻醉的患者，给予 0.03mg/kg的本品可继续产生大约20分钟临床有效的神经-肌肉阻滞作用，连续
43、使用维持剂量不会导致神经-肌肉阻滞作用的持续延长。16(3)成人自然恢复 神经-肌肉阻滞自然恢复速度与给药量无关，当使用阿片类或丙泊酚进行麻醉时，从 25%75及 5%95%恢复的平均时间分别约为 13和 30分钟。(4)成人拮抗 给予标准剂量抗胆碱药物可以很容易地拮抗本品的神经肌肉阻滞作用。(5)212 岁儿童 给药剂量为 0.1mg/kg，并在 510 秒内进行，给药后 2分钟内即可插管。(6)儿童维持用药 以氟烷麻醉时，给予 0.02mg/kg的药量，可以继续维持约 9分钟临床有效的神经肌肉阻滞。静脉输注给药 (1)成人和 212 岁儿童 以每分钟 3g/kg (每小时 0.18mg/k
44、g ) 的速度输注，一旦达到稳定状态后，大部分患者只需要以每分钟 12g/kg ( 每小时 0.06-0.12mg/kg ) 的速度连续输注即可维持阻滞作用，但当采用异氟烷或恩氟烷麻醉时，本品的输注速率可减少高达 40。(2)肾功能损害患者的剂量与肾功正常的患者类似，仅起效时间稍慢。(3)肝脏功能损害患者的剂量：晚期肝病患者无需调整用药剂量，此类患者的药效动力学特点与肝功正常的患者类似，但起效时间稍快。(4)成年 ICU患者推荐的起始输注速度为每分钟 3g/kg (每小时 0.18mg/kg)。2mg/ml的顺阿曲库铵注射液的输注速度(ml/hr)患者体重 剂量(每分钟 g/kg)(kg) 1
45、.0 1.5 2.0 3.020 0.6 0.9 1.2 1.870 2.1 3.2 4.2 6.3100 3.0 4.5 6.0 9.05mg/ml的顺阿曲库铵注射液的输注速度(ml/hr)患者体重 剂量(每分钟 g/kg)(kg) 1.0 1.5 2.0 3.070 0.8 1.2 1.7 2.5100 1.2 1.8 2.4 3.6【制剂与规格】顺阿曲库铵注射液：(1)2.5ml5mg；(2)5ml10mg；(3)10ml20mg；(4) 20ml40mg 30ml150mg。17维库溴铵 Vecuronium Bromide【适应证】本品主要用于辅助全身麻醉，易化气管插管及手术中松弛肌
46、肉。【注意事项】 (1)本品用于肾衰竭患者时，药物的起效时间和恢复时间可能会略有延长，但不会产生临床影响。(2)妊娠期妇女经医师权衡利弊后才可使用。(3)乳汁中是否含有本品还不清楚。(4)下列情况慎用：肝硬化、胆汁淤积或严重肾功能不全者可延长肌松持续时间和恢复时间。(5)本品在用于患有神经肌肉疾病或曾经患有儿童麻痹症的患者时应慎重，需缓慢滴注直至出现反应为止。重症肌无力不宜使用。(6)剖宫产手术的剂量不应超过 0.1mg/kg。(7)心血管疾病、高龄、水肿等导致分布容量增大，均可能会使神经肌肉阻滞药的起效时间延长。(8)由于个体差异，有些患者可能需要使用较高的剂量，只要维持合适的机械通气，无论
47、是用氟烷麻醉还是采用神经安定镇痛麻醉，首次剂量可为 0.150.3mg/kg，而无心血管不良反应。(9)肥胖患者，当根据患者的实际体重计算给药剂量。(10)烧伤者对非去极化药物具有一定的耐受性，因此建议缓慢滴注药物直至出现反应为止。(11)因妊娠毒血症使用硫酸镁治疗患者，能增加维护库溴铵的神经-肌肉阻断效应，应减少本品用量，并根据颤搐反应慎重滴注。(12)吸入麻醉药能强化其作用。使用吸入麻醉药时应减少本品的用量。(13)配制或稀释后所得液体在室温(1525)、日光下可保存 24小时，如不能保证绝对严格的无菌操作，液体保存不得超过 12小时(1525)。【禁忌证】对本品或溴离子有过敏史者。【不良
48、反应】罕见过敏反应。【用法和用量】本品仅供静脉注射使用。(1)插管剂量：0.08-0.12mg/kg。用琥珀酰胆碱行气管插管后所需的首次剂量：0.030.05mg/kg。(2)维持剂量：0.020.03mg/kg，最好在颤搐高度恢复到对照值的 25时再追加维持剂量。(3)与其他神经-肌肉阻断药一样，其用量应随患者而异，应使用末梢神经刺激器监测神经肌肉阻滞及恢复程度。(4)新生儿和婴儿首次剂量 0.010.02mg/kg 18即可，如颤搐反应未抑制到 9095，可再追加剂量。在临床手术中，用药剂量不应超过0.1mg/kg。5 个月至 1岁的婴幼儿所需剂量与成人相似。儿童维持剂量应酌减。(5)持续
49、静脉滴注时的剂量，应先给予单剂量(ED 90或 2倍的 ED90)，等神经肌肉阻滞开始恢复时，再开始静脉滴注，滴速调节到维持到颤搐高度在对照值的 10%为宜。一般认为滴速为每分钟0.81.4g/kg。新生儿和婴儿参照上述内容。本品溶剂：(1)本品可用下列注射液溶解成 1mg/ml浓度供用，灭菌注射用水、5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液、乳酸复方氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液.(2)稀释剂：本品用灭菌注射用水溶解后，可用下列注射液混合稀释 40mg/L浓度供用，0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、复方氯化钠注射液液、葡萄糖复方氯化钠注射液液。【制剂与规格】 注射用维库溴铵：4mg；10mg。维库溴铵注射液：2ml40mg。罗库溴铵 Rocuronium Bromide【适应证】罗库溴铵为全身麻醉辅助用药，用于常规诱导麻醉期间气管插管，以及维持术中肌松。【注意事项】 (1)本品可引起呼吸肌麻痹，故使用此药的患者必
