1、 1 页第三节 哮证一、基本概念和辨病要点：哮证是一种发作性的痰鸣气喘疾患，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因而发。临床上以发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为辨病特点。二、诊断要点1多与先天颤赋有关，家族中可有哮病史。常由气候变化、饮食不当、情志失调，劳累等诱发。2呈反复发作性。3发时常多突然，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。发时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。4平时可一如常人，或稍感疲劳，纳差，但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度的哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现“喘脱” 。三、鉴别诊断1.哮病与喘证 哮病和
2、喘证都有呼吸急促、困难的表现，哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。2.哮病与支饮 支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病情时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。四、临床分型与辨证要点临床分发作期与缓解期分型主症 舌脉 病机概要 治法 代表方发作期冷哮喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸隔满闷如塞，痰少色白而多泡沫，口不渴或喜热饮舌苔白滑，脉弦紧或浮紧寒痰伏肺，遇感
3、触发，痰升气阻，肺失宣畅宣肺散寒，化痰平喘射干麻黄汤。2 页热哮痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色白或黄，粘浊稠厚，口干口渴，好发于夏季舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。痰热壅肺，壅阻气道，肺失清肃清热宣肺，化痰定喘定喘汤寒包热以哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰粘色黄，发热恶寒，无汗身痛苔白腻罩黄，舌尖边红脉弦紧痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降解表散寒，清化痰热小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减风痰哮喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘息胸满，但坐不得卧，咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液，起病急，常倏忽来去，发前自觉鼻咽发痒，喷嚏、鼻塞随之发作，舌苔厚浊，
4、脉滑实痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司祛风涤痰，降气平喘三子养亲汤虚哮以哮鸣如鼾，声低气短，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，唇甲青紫，咯痰无力，痰清稀或颧红唇紫 舌质淡或偏红或紫黯，脉沉细或细数哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常补肺纳肾，降气化痰平喘固本汤肺脾气虚以气短声底，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀色白，自汗，怕风易感冒，倦怠无力舌淡苔白，脉细弱哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆健脾益气，补土生金六君子汤缓解期肺肾两短气息促，动则为甚，吸气不利，咯痰质粘起沫，腰酸耳鸣，心慌无力。舌质红少苔，脉细数哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失补肺益肾 生脉地黄汤合
5、金水六君煎加减3 页虚 或五心烦热或畏寒肢冷舌淡苔白质胖，脉沉细常，气不归原，津凝为痰【预防与调护】1.注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发。2.根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力。3.饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海膻发物；避免烟尘异味；保持心情舒畅，避免不良情绪的影响；劳逸适当，防止过度疲劳。4.平时可常服玉屏风散、肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力。【注意事项】哮证是一种发作性的疾病，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因而触发。临床辨证时注意寒热虚实之分，以“发时治标，平时治本”为基本原则。若长期反复发作，每易持续
6、不解，甚至发生喘脱危候。故应积极治疗。西医学的支气管哮喘、喘息性支气管炎、嗜酸性粒细胞增多症可参照本病治疗。第四节 喘证一、基本概念和辨病要点：喘证分外感内伤两大类，有虚实之分，临床上以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为辨病要点。二、诊断要点：1临床表现：喘促气短，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。2有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇劳累或外感而诱发。三、鉴别诊断1.喘证与气短 两者同为呼吸异常。喘证呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，实证气粗声高，虚证气弱声低；短气亦即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚。气短进一步加重，亦可呈
7、虚喘表现。2.喘证与哮病 4 页喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚。哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，有时亦伴有呼吸困难。喘未必兼哮，而哮必兼喘。四、临床分型与辨证要点：喘证临床上分实喘与虚喘两大类分型 主症 舌脉 病机概要 治法 方药风寒壅肺喘息咳逆，呼吸急促，痰多色白质稀而带泡沫，伴有风寒表证苔薄白而滑，脉浮紧风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣宣肺散寒 麻黄汤合华盖散表寒肺热喘逆上气，鼻煽息粗，痰粘不爽伴表寒证舌质红，苔薄白或黄，脉浮数(滑) 寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆解表清里，化痰平喘麻杏石甘汤痰热郁肺喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质粘色黄伴有内热征象苔黄腻，脉滑数邪热蕴
8、肺，蒸液为痰，痰热壅滞，肺失清肃清热化痰，宣肺平喘桑白皮汤痰浊阻肺喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰粘腻色白，咯吐不利，伴呕恶食少苔白腻脉滑或濡祛痰降逆，宣肺平喘祛痰降逆，宣肺平喘二陈汤合三子养亲汤实证肺气郁痹突然出现呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著或无痰声，常与情志有关。平素多忧郁失眠苔薄，脉弦肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降开郁降气平喘五磨饮子虚证肺气虚耗喘促短气，气怯声低，咳声低弱，痰稀薄，自汗恶风或呛咳痰少质粘，烦热舌质淡红或舌红苔剥，脉软肺气亏虚，气失所主。或肺阴亦虚，虚火补肺益气养阴生脉散合补肺汤5 页口干，面潮 弱或细数 上炎，肺失清肃肾虚不纳喘促日久，动则喘
9、甚，呼多吸少，气不得续，跗肿，汗出肢冷；喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；舌红少津，脉细数肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳补肾纳气 肾阳虚用金匮肾气丸、参蛤散加减肾阴虚可用七味都气丸合生脉散正虚喘脱喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠脉浮大无根或见歇止或模糊不清肺气欲绝，心肾阳衰扶阳固脱，镇摄肾气参附汤送服黑锡丹配合蛤蚧粉【预防与调护】1.对于喘证的预防，平时要慎风寒，适寒温，节饮食，少食黏腻和辛热刺激之品，以免助湿生痰动火。2.已病则应注意早期治疗，力求根治，尤需防寒保暖，防止受邪而诱发，忌烟酒。远房事，调情志
10、，饮食清淡而富有营养。3.加强体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力，但活动量应根据个人体质强弱而定，不宜过度疲劳。【注意事项】喘证由多种疾患引起，病因复杂，分实喘、虚喘两大类。临床需掌握辨证分型、治法方药。西医的肺炎、肺气肿、肺心病、喘息性支气管炎等发生呼吸困难时均可参照本病辨证施治。第五节 肺痨一、基本概念和辨病要点6 页肺痨是具有传染性的慢性消耗性疾患。临床主要以咳嗽、咳血、潮热、盗汗身体逐消瘦等为其辨病要点。多因体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所致。二、诊断要点1、有与肺痨患者密切接触史。2、以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、形体明显消瘦为主要临床表现。3初起疲乏无力，干咳，食欲不振，形体逐渐消瘦
11、。三、类证鉴别：1.肺痨与虚劳内经 、 金匮要略均将肺痨（痨瘵）归属于“虚劳 ”、 “虚损” 的范围，提示本病的发展每可导致患者身体日益消瘦，体虚不复，形成劳损。及至唐宋，因认识到本病具有传染性，乃进一步与虚劳明确区分开来，明清医籍有时将痨瘵附于虚劳之后论述，既认为两者有一定的联系，也说明又有不同之处。肺痨具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律。虚劳病缘于内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称。肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主。肺痨的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。2.肺痨与肺痿 肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾
12、患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。肺痨后期可以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候。在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。三、临床分型与辨证要点分型 主症 舌脉 病机概要 治法 方药肺阴亏虚干咳，咳声短促，或咳少量粘痰，或痰中带有血丝，色鲜红，午后低热，口燥咽干苔薄白边尖红脉细数阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损滋阴润肺清热杀虫月华丸加减虚火 以呛咳气急，痰少质粘，或 舌干而红， 肺肾阴伤， 滋阴降火 百合固金汤合7 页灼肺 痰黄稠量多，时时咯血，色
13、鲜红，混有泡沫痰涎，潮热盗汗，骨蒸颧红，急躁易怒，消瘦，舌干而红苔薄黄而剥，脉细数水亏火旺，燥热内灼，络损血溢秦艽鳖甲散加减气阴耗伤以咳嗽无力，痰稀色白，或咯血，色淡红，潮热，伴有畏风怕冷舌质嫩红，边有齿印，苔薄、脉细弱而数。阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健益气养阴脾保真汤或参苓白术散加减阴阳两虚咳逆喘息，痰白有沫，或夹血丝，血色暗淡，潮热，盗汗，面浮肢肿，肢冷，形寒，或见五更泄泻，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭舌质光红少津，或舌淡体胖边有齿痕，脉微细而数，或虚大无力。阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏俱损滋阴补阳。 补天大造丸加减。【预防与调护】1.对于本病应注意防重于治，要求在接触
14、患者时，身佩安息香，或用雄黄擦鼻，同时要饮食适宜，不可饥饿，若体虚者，可服补药。2.既病之后，不但要耐心治疗，还应重视摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，适当进行体育锻炼，加强食养，忌食一切辛辣刺激动火燥液之物。【注意事项】肺痨是具有传染性的慢性消耗性疾病，临床上主要以咳嗽、咯血、胸痛等呼吸症状及低热、盗汗、消瘦等全身中毒症状为主要表现。掌握肺痨的临床分型、辨证要点及治法方药、鉴别诊断。临床治疗时需注意早期、适量、联合、规律和全程使用敏感药物，并定期复查，同时注意预防措施。嘱患者平时增加营养，锻炼身体，保持心情舒畅。本病与西医学的肺结核基本相同。若因肺外结核引起的劳损，也可参照本节辨证论治。附： 呼
15、吸系统西医病症综合第一节 急性气管一支气管炎一、概念是由病毒细菌感染，物理化学刺激或过敏反应引起的气管一支气管粘膜的急性炎症。主要表现8 页是咳嗽、咯痰，开始为刺激性咳嗽，咯少量粘痰，不易咳出，12 天后痰量增加，转为脓性痰。二、诊断依据主要根据病史和临床表现，结合血象和 x 线检查，可做出临床诊断。1多急性起病，表现为咳嗽、咯痰等呼吸道症状。2听诊双肺呼吸音正常或有散在的散在干湿啰音。3x 线检查无明显变化。白细胞计数正常或稍高。4对病毒和细菌的检查，可确定病因诊断。三、主要鉴别诊断1流行性感冒 流感有流行性病学史，急骤起病，高热和全身肌肉酸痛等全身中毒症状，病毒分离和补体结合实验可以确诊。
16、2急性上呼吸道感染 2其他呼吸系统疾患 如肺结核、支原体肺炎、麻疹等，以上疾病初发时常伴有急性气管一支气管炎症状，但均表现各自的特点，可资鉴别。四、处理原则1一般治疗适当休息，注意保暖，多饮水。2对症治疗：止咳 可选克咳敏，干咳剧时可用可待因。祛痰 痰粘不易咳出时选用必嗽平、氨臭索。平喘 伴有支气管痉挛时，可用博力康尼、喘定、氨茶碱。 3抗菌药物 细菌感染者可选大环内酯类、头孢类、喹诺酮类抗生素。第二节 慢性支气管炎一、概念慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咯痰或伴有喘息等反复发作的慢性过程为特征；常并发阻塞性肺气肿，甚至肺源性心脏病。二、临床表现1
17、.症状 本病发病多缓慢，病程较长。主要表现可概括为“咳”、“痰”、“喘”，但以长期反复咳嗽为最突出，并逐渐加重。冬季或气候骤变时加剧，气温转暖和夏季时缓解。9 页2.体征 早期可无异常体征，有时在肺底部可听到散在干、湿啰音，常于咳嗽后减少或消失，当有继发感染时，啰音明显增加。喘息型慢性支气管炎发作时，可听到哮鸣音及呼气延长，并发肺气肿对则有肺气肿体征。3.临床分型和分期（1）分型1）单纯型：主要表现为咳嗽、咳痰。2）喘息型：除咳嗽、咳痰外，尚有喘息症状，并伴有哮鸣音。（2）分期1）急性发作期：指在 1 周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增多，或伴有发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状
18、任何一项明显加剧。2）慢性迁延期：指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”等症状迁延 1 个月以上者。3）临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持 2 个月以上者。3.并发症（1）阻塞性肺气肿（2）支气管肺炎 当慢支的炎症蔓延到支气管周围肺组织时，可并发支气管肺炎，慢支临床表现加重，并有肺炎的相应表现。（3）支气管扩张 慢性支气管炎反复发作，支气管黏膜充血、水肿，形成溃疡，管壁纤维增生，管腔或多或少变形、扩张或狭窄。扩张部分多呈柱状变化，极易并发感染，患者常咳大量脓性痰或反复咯血。三、诊断依据1临床上以咳嗽、咯痰为主要症状或伴有喘息（咳、痰、喘） ，每年发病累计 3
19、 个月，并连续2 年或以上。除外具有咳嗽、咯痰、喘息症状的其他疾病，如支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、尘肺、肺脓肿、心功能不全等。如每年发作不足 3 个月，但有明显的客观检查依据，如 X 线、呼吸功能等） ，亦可诊断。2x 线检查：早期可无异常，随着病情发展，可见肺纹理增多、变粗、扭曲，呈网状或条索状阴影，向肺野周围延伸，以两肺中下野明显。四、主要鉴别诊断10 页1喘息型慢性支气管炎需与支气管哮喘鉴别。喘息型慢性支气管炎一般多见于中老年，咳嗽、咯痰症状较为突出，往往因咳嗽反复发作，迁延不愈而伴有喘息。支气管哮喘患者常有个人或家族过敏性病史，多数自幼得病，早期以哮喘症状为主，突发突止，应用解痉药
20、症状可明显缓解，间歇期一般可无症状。2肺结核 活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等典型症状，老年性肺结核上述症状多不显著，易与慢性支气管炎相混淆，应特别引起注意。及时进行胸部 x 线检查，结核菌素试验和痰结核菌检查，可帮助诊断。3支气管扩张4肺癌五、处理原则慢性支气管炎的治疗，目前多采用中西医综合治疗。急性发作期主要选择有效抗菌药物治疗。在控制感染的同时，应配合应用祛痰、镇咳药物改善症状。缓解期可应用免疫制剂，提高机体抗病能力，减少发作。第三节 慢性肺原性心脏病一、概念慢性肺原性心脏病是由于肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压、进而使右心肥厚、扩大，甚至发生右心衰
21、竭的心脏病。二、诊断依据患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现，如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳、下肢浮肿及静脉高压等，并有前述的心电图、X 线表现，再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查，可以作出诊断。三、主要鉴别诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且常有两病共存。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗塞的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病史更有助鉴别。体检、X 线及心电图检查呈左心室肥厚为主的征象，可资鉴别。肺心病合并冠心病时鉴别有
22、较多的困难，应详细询问病史，体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别。2、风湿性心瓣膜病11 页风湿性心脏病三尖瓣疾患应与肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和肌炎的病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X 线、心电图、超声心动图有特殊表现。3、原发性心肌病本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的 X 线表现等。四、处理原则1、急性加重期积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭。2、缓解期原则上是采用中西药结合的综合措施，目的是增强病人的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，希望逐渐使肺、心功能得到部分或全
23、部恢复。第四节 支气管哮喘一、概念支气管哮喘( 简称哮喘 )是由多种细胞 (如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞和 T 淋巴细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。二、诊断依据典型发作者诊断不困难，根据病史及以下临床症状、体征和肺功能检测可诊断。1反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性 上呼吸道感染、运动等有关。2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼吸相为主的哮鸣音，呼气相延长。3上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4症状不典型者(如无明显喘息或体征) 应至少具备以下一项实验阳性。(1)支气管激发试验或运动试验阳性；(2)支气管舒张试
24、验阳性；(3)最大呼气流量 (PEF)日内变异率或昼夜波动率20。5除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。三、主要鉴别诊断1心源性哮喘左心衰竭时可出现心源性哮喘，发作时症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血12 页压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。常咳粉红色泡沫痰，左心扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律，双肺可闻及广泛哮鸣音及湿啰音。2喘息型慢性支气管炎患者有慢性咳嗽，喘息史，有加重期。有肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。3变态反应性肺浸润见于肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、热带嗜酸性细胞增多症、外源性变态反应性肺泡炎等疾病，患者可出现哮喘症状，但症状较轻，常有发热，且多
25、有寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等接触史。4支气管肺癌肺癌压迫或伴发感染导致支气管阻塞时，可出现类似哮喘样发作，出现呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音，但患者发病常无诱因，咳嗽可伴有血痰。肺部 x 线、肺 CT、痰查脱落细胞、纤维支气管镜或核磁共振等检查，有助于鉴别诊断。四、处理原则1去除诱因，脱离变应原；吸氧。2药物治疗(1)支气管舒张剂如沙丁胺醇、喘定、氨茶碱、异丙托溴铵等。(2)抗炎药吸入剂如倍氯米松、氟地卡松、色甘酸钠等；口服剂如泼尼松、泼尼松龙等；静脉用药如琥珀酸氢化可的松、地塞米松、甲泼尼龙。(3)有呼吸道感染者选择强有力的抗生素。(4)维持水电解质平衡，纠正酸碱平衡，纠正呼吸衰竭
26、。3其他及时处理严重气胸，并发气胸时，机械通气应在胸腔引流气体条件下进行。如病情恶化缺氧不能纠正时，应进行无创或有创机械通气。第五节 肺炎一、概念肺炎是由病原微生物(如细菌、病毒、真菌等) 或其他因素( 如放射线、化学、药物等)引起的终未气道、肺泡腔及肺问质的炎症。临床表现为寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难等。二、诊断依据1根据病史、症状和体征，结合 X 线检查和痰液、血液检查，不难做出明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据。2分类：(1)病原学分类分为细菌性肺炎、非典型病原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他13 页病原体所致肺炎。(2) 解剖学分类分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间
27、质性肺炎。(3) 病因分类感染性和理化因素以及变态反应性肺炎。三、主要鉴别诊断包括不同病原菌引起的肺炎之间的鉴别诊断和肺炎与其他肺部疾病的鉴别诊断。1各型肺炎 各种病原菌引起的肺炎的临床表现及其严重程度各不相同，x 线及其他理化检查也具有各自的特征，临床上不难鉴别。痰液病原体分离和血清免疫学实验有助于鉴别诊断。2肺结核 肺结核有潮热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状，痰中可找到结核杆菌。x 线见病灶多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，久不消散，可形成空洞和肺内播散。3急性肺脓肿 以咳吐大量脓臭痰为特征。X 线可见脓腔及液平。4肺癌 通常无显著急性感染中毒症状，血象不高，痰检可发现癌细胞。x 线体层、C
28、T、纤维支气管镜、反复痰脱落细胞学检查等可辅助诊断。肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的急性肺部感染，多发生于寒冬或早春，常见于青壮年。多数起病急骤，常有受凉、淋雨、劳累、病毒感染等诱因，大约 13 患者在病前有上呼吸道感染史。病程 710 天。1.症状（1）寒战、高热 典型病例为突然寒战起病，继之高热，体温可高达 3940，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛、食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。（2）咳嗽、咳痰 初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经 12 天后，可咳出黏液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。（3）胸痛 患侧多
29、有剧烈胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激膈胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。（4）呼吸困难 由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难，呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。（5）其他症状 少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。2.体征 呈急性热病容，呼吸浅速，面颊绯红，皮肤灼热，部分有鼻翼扇动，口唇单纯疱疹。早期肺部体征无明显异常，或仅有少量湿啰音，呼吸音减低及出现胸膜摩擦音等。典型的肺实变体征有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊星浊音、听诊呼吸音减低或消
30、失，并可出现支气管呼14 页吸音。消散期可闻及湿性啰音。重症患者有肠充气，上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。少数重症患者可出现休克，可在 24 小时内血压骤降，多见于老年患者；可伴有败血症，出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染；如累及脑膜时，可有颈抵抗及出现病理性反射。心率增快，肺底出现湿啰音，提示心功能不全。本病自然病 12 周。发病 510 天后，体温可自行骤降或逐渐减退。使用有效的抗菌药物后可使体温 13 天内恢复正常，一般情况改善，症状减轻，肺实变体征消失。但局部的湿啰音及 X 线的肺部改变可持续 1 周以上。3.并发症（1）感染性休克 常由于发生严重败血症或毒血症而引起，多见于老年人，亦可
31、见于青壮年。发病急骤伴高热，但亦有体温不升者，血压下降甚至测不到，脉搏细数或不可触及，呼吸急促，口唇及肢体紫绀，皮肤湿冷，四肢厥冷，多汗，表情淡漠或烦躁不安，甚至昏迷、少尿或无尿。胸部体征可不明显，或呈典型肺实变的表现，心音减弱，心率快。白细胞明显升高，中性粒细胞可达 90%以上，甚至呈类白血病反应，细胞内有中毒颗粒。常有水、电解质紊乱和代谢性酸中毒。易并发心功能不全、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血等症，预后危重。（2）胸膜炎及脓胸（3）心肌炎（4）肺外并发症 常因菌血症引起，如心瓣膜炎、关节炎、脑膜炎等。四、处理原则 (一)一般治疗注意休息、室内通风、消毒隔离、多饮水、补充营养，必要时输液治疗
32、。观察病人生命体征变化，防止休克的发生。(二)病因治疗1细菌性肺炎针对感染细菌不同，早期足量应用抗生素。(1)肺炎球菌肺炎首选青霉素 G，对青霉素过敏者可改用大环内脂类，如红霉素。(2)葡萄球菌肺炎多选耐青霉素霉的半合成青霉素或头孢菌素，如先锋 V、头孢呋辛、头孢噻肟。(3)克雷伯杆菌肺炎常选二、三代头孢菌素类与氨基糖苷类联合用药，如头孢噻肟钠联合妥布霉素或卡那霉素。(4)军团菌肺炎首选红霉素，亦可与利福平联合用药。喹诺酮类药物如环丙沙星，左氧氟沙星也有一定疗效。2病毒性肺炎常选用利巴韦林、阿昔洛韦、阿糖腺苷、吗啉双呱等。15 页3肺炎支原体肺炎首选大环内脂类如红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素，阿奇
33、霉素效果更佳。其他如喹诺酮类。4肺炎衣原体肺炎首选红霉素或克拉霉素、多西环素。亦可选用克林霉素和阿奇霉素。5真菌性肺炎(1) 氟康唑(2)两性霉素。6非感染性肺炎(1)放射性肺炎 立即停止放射治疗，可应用泼尼松，继发感染时应用抗生素。(2)吸入性肺炎首先弄清并祛除病因。继发感染时选择合适的抗生素。常选用青霉素及克林菌素类等。(三)对症支持治疗1咳嗽、咯痰 咳剧时可选用止咳化痰药物，伴喘憋严重者可用异丙肾上腺素吸人或用舒喘灵气雾剂或口服氨茶碱，喘定等。2发热 高热不退者可用酒精擦浴或服用阿斯匹林，扑热息痛等。3其他剧烈胸痛者，可酌用可待因。中等或重度患者应给氧。腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。
34、五、考核重点肺炎临床分型较多，应掌握各型的临床特点，注意与其他病的鉴别诊断，同时注意治疗过程中合理选择抗生素的重要性。第六节 肺结核一、概念是由结核分杆菌引起的慢性传染性疾病，其中引起肺部感染者称为肺结核，以排菌患者为重要的传染源，多呈慢性过程，以低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振等全身中毒症状及咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛等呼吸系统症状为重要临床表现。除肺部病灶沿支气管扩散外，还能通过血液、淋巴等途径传播到肺外组织引起肺外结核。肺结核的分期是用来判断病灶活动性及转归情况的。综合病人的临床表现、肺内病变、有无空洞及痰菌等情况决定，分为以下三期。（1）进展期 凡具备以下一项者为进展期：新发现的活动性
35、病变；病情较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌转为阳性。16 页（2）好转期 具备以下一项者为好转期：病情较前好转；空洞闭合或空洞缩小，或完全吸收钙化；痰菌转为阴性。（3）稳定期 病灶无活动，空洞闭合，痰菌连续阴性（每月至少查一次）均达 6 个月以上。如空洞仍然存在，则痰菌需连续阴性 1 年以上。进展期或好转期均属活动期，需要治疗；稳定期为非活动性肺结核，属临床治愈二、诊断依据1有与排菌肺结核患者密切接触史；2起病隐匿、病程迁延，或呼吸道感染抗炎治疗无效或效果不显著；3长期低热，咯血或痰中带血；4肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音；5存在结核好发危险因素，如糖尿病、硅沉着
36、病、肾功能不全、胃大部切除、免疫抑制剂应用、HIV 病毒或 AIDs，新出现呼吸道症状和胸部 x 线异常。6出现结节性红斑，疱疹性角膜炎， “风湿性”关节炎等过敏反应表现。7既往有肺外结核史。8x 线检查病灶多在肺尖或锁骨上下，密度不均，久不消散，可形成空洞或肺内播散。9痰涂片找到结核菌，痰结核菌培养常作为结核病诊断的金标准。结核菌素实验呈阳强性反应，常表示为活动性结核病。10纤维支气管镜对支气管或肺内病灶活组织行组织病理学检查，可提高肺结核的诊断敏感性和特异性。其他如聚合霉链反应技术、色谱技术检测等。三、主要鉴别诊断1肺癌：x 线示癌肿呈分叶状，病灶边缘常有切迹、毛刺。结合胸 cT、痰结核菌
37、、脱落细胞检查硬纤维支气管镜检查及活检等，常能及时鉴别。2肺炎：典型肺炎球菌肺炎起病急、高热、胸痛伴气急、咯铁锈色痰。x 线征象病变常局限于一叶。抗炎治疗有效。3肺脓肿：咯吐大量脓臭痰，痰中无结核菌，白细胞总数增多，抗炎治疗有效。4支气管扩张：有慢性咳嗽、咯痰及反复咯血史；痰结核菌阴性；x 线胸片多无异常发现，cT有助确诊。5慢性支气管炎：常有慢性咳嗽，咯痰，有时少量咯血，反复发作，但无明显全身症状。X 线见有肺纹理增粗和肺气肿征象。17 页6尘肺：肺 x 线片出现浸润阴影，有粉尘接触史，常为职业性。四、处理原则1基本原则早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物。2常用药物(1)第一线化疗药物
38、：异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺。(2)第二线化疗药物：乙胺丁醇，对氨基水扬酸。(3)其他：如利福布丁、喹诺酮类、抗结核药物复合剂、罗红霉素等。3对症治疗：(1)有高热或伴大量胸腔积液者，卧床休息及尽早使用抗结核药物。(2)咯血：小量咯血用维生素 K、安络血等；中等或大量咯血，应卧床，胸部放冰袋，并配血备用。用垂体后叶素。(3)年老体衰，肺功能不全者，慎用强镇咳药。(4)手术治疗。第七节 原发性支气管肺癌一、概念原发性支气管肺癌简称肺癌，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。二、诊断要点肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期明确诊断，一般依靠详细的病史询问、体格检查和有关的辅助检查，进行综合判断，约 809
39、0的病人可以得到确诊。肺癌的早期诊断包括两方面的重要因素，其一是病人对肺癌的防治知识应得到普及，对任何可疑的肺癌症状应及时进一步检查，其二是医务人员应对肺癌的早期征象提高警惕，避免漏诊、误诊。对高发癌肿区或有高危险因素的人群宜定期或有可疑征象时，进行防癌或排除癌肿的有关检查。特别对 40 岁以上长期重度吸烟（吸烟指数400 年支）有下列情况者应作为可疑肺癌对象进行有关排癌检查；无明显诱因的刺激性咳嗽持续 23 周，治疗无效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者；反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎；原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无
40、异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者；原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；X 线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发生改变者；无中毒症状的18 页胸腔积液，尤以血性，进行性增加者；尚有一些上述的肺外表现的症状，皆值得怀疑，需进行检查。三、鉴别诊断1、肺结核（一）肺结核球 多见于年轻患者，多无症状，多位于结核好发部位（上叶后段和下叶背段）。病灶边界清楚，可有包膜，内容密度高，有时含有钙化点，周围有纤维结核灶，在随访观察中多无明显改变。如有空洞形成，多为中心性空洞，洞壁规则、较薄，直径很少超过 3cm，常需与周围型肺癌相鉴别。
41、（二）肺门淋巴结结核 易与中央型肺癌相混淆，应加以鉴别。肺门淋巴结结核多见于儿童或老年，多有发热等结核中毒症状，结核真菌试验多呈强阳性。抗结核药物治疗有效。中央型肺癌其特殊的 X 线征象，可通过体层摄片、CT、MRI 和纤支镜检查等加以鉴别。（三）急性粟粒性肺结核 应与弥漫性肺泡癌相鉴别。粟粒性肺结核发病年龄相对较轻，有发热等全身中毒症状。X 胸片上病灶为大小一致，分布均匀，密度较淡的粟粒结节。而肺泡癌两肺多有大小不等的结节状播散病灶，边界清楚、密度较深、进行性发展和扩大，且有进行性呼吸困难。根据临床、实验室等资料进行综合判断可以鉴别。2、肺炎应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。肺炎起病急骤，先有寒战、
42、高热等毒血症状，然后出现呼吸道症状，抗菌药物治疗多有效，病灶吸收迅速而完全，而癌性阻塞性肺炎炎症吸收较缓慢，或炎症吸收后出现块状阴影，且多为中央型肺癌表现，纤支镜检查、细胞学检查等有助于鉴别。3、肺脓肿应与癌性空洞继发感染相鉴别。原发性肺脓肿起病急，中毒症状明显，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，周围血象白细胞总数和中性粒细胞分类计数增高。X 线胸片上空洞壁薄，内有液平，周围有炎症改变。癌性空洞常先有咳嗽，咯血等肿瘤症状，然后出现咳脓痰、发热等继发感染的症状。胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。结合纤支镜检查和痰脱落细胞检查可以鉴别。4、结核性渗出性胸膜炎 应与癌性胸水相鉴别。处
43、理原则： 19 页肺癌的治疗是根据病人的机体状况；肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋向、合理地、有计划地应用现有的治疗手段，一般多采用联合的治疗方式：小细胞肺癌多选用化疗和放疗加手术，非小细胞肺癌首先选用手术，然后是放疗或化疗。还可以结合其他局部治疗方法，以及生物缓解调解剂及中医药治疗。 第八节 急性上呼吸道感染一、概念急性上呼吸道感染是指局限在鼻腔和咽喉部呼吸道黏膜的急性炎症。临床表现为鼻塞流涕，咳嗽，咽痛音哑，发热，畏光流泪等。二、诊断依据根据病史、临床症状及体征，结合周围血象并排除其他疾病如过敏性鼻炎，急性传染性疾病如脑炎、流脑、伤寒等可作出临床诊断。病毒分离及免疫荧光技术对确定病因诊断
44、有帮助。三、主要鉴别诊断1过敏性鼻炎主要表现为喷嚏频作，流清水样鼻涕，鼻腔水肿、苍白，分泌物中有较多嗜酸粒细胞。发作常与外界刺激有关，常伴有其他过敏性疾病，如荨麻疹等。2流行性感冒常有流行病学史。起病急，全身症状较重，高热、全身酸痛明显，但鼻咽部症状较轻。病毒分离或血清学诊断可供鉴别。3急性传染病前驱期如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、伤寒、白喉等，在患病初常有上呼吸道症状，但有明确的流行病学史。并有其特定的症状特点可资鉴别。四、处理原则和用药1一般治疗：避风寒、多饮水、注意休息。2抗病毒治疗：如金刚烷胺，病毒唑、ABOB、干扰素等。3对症治疗：发热、疼痛，予解热镇痛药，如复方阿斯匹林片；鼻塞流涕者，予抗过敏药如扑尔敏；咳嗽者，予镇咳药，如克咳敏、氯化胺棕色合剂；声嘶、咽痛者，可作雾化吸入治疗，或含华素牛。4 抗感染治疗：继发细菌感染者，可选择抗菌药物治疗。经验用药常选头孢氨苄、阿莫西林等。五、考核重点上呼吸道感染是临床上多见的一个疾病，内容简单，但为鉴别诊断，应了解胸片，血象和肺部听诊的内容。同时应掌握诊断及处理原则和用药。20 页
