1、糖尿病患者管理卡（随访记录卡）患者信息卡号： 建档日期： 年 月 日建档单位 建档医生患者基本信息患者姓名 出生日期 性别婚姻状况 身份证号民族 籍贯 血型职业状况 文化程度家庭住址 家庭电话工作单位 单位电话付费方式 定点医疗单位个人史：现病史：糖尿病家族史：过敏史：随访内容患者一般情况多饮 有 无 多食 有 无 多尿 有 无 消瘦 有 无乏力 有 无 视力模糊 有 无 手脚麻木 有 无 手足疼痛 有 无四肢发凉 有 无 精神紧张 有 无 其他症状 请注明：检查项目身高 m 体重 kg空腹血糖 mmol/L 餐后血糖 mmol/L糖化血红蛋白 % 甘油三酯 mmol/L血压 mmHg 总胆固
2、醇 mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇（HDL C）mmol/L（续表）视网膜病变 神经病变B 超 尿微量白蛋白 糖尿病足心电图其他非药物治疗情况体力活动 每周 次 每次 分钟饮食 每天 餐 每餐平均主食 克吸烟 每天吸烟 支 比上次减少 支饮酒 每天饮酒 克 比上次减少 克体重 比上次减少 公斤自我血糖监测 每周监测 次 时间是否正确 是 否近期是否发生过急性并发症 是 否糖尿病酮症酸中毒 是 否 糖尿病非酮症高渗综合征 是 否乳酸性酸中毒 是 否 糖尿病低血糖症 是 否处方药物名称（商品名） 此次更改用药名称（商品名） 用药方法口服降糖药 123胰岛素其他用药 123饮食体力活动下次随访日期： 年 月 日随访时要做的检查项目： 检查时间：注：患者基本信息由糖尿病患者管理信息数据库自动生成，不需要医生再次填写。
