1、伊犁州中医院耻骨上膀胱切开取石术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有膀胱结石，需要在_麻醉下进行_术。泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。结石形成的因素有很多，包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。膀胱结石通常以排尿中断伴疼痛为典型症状，常规泌尿系 B 超及 X 线检查通常可明确诊断。如果不及时治疗，结石可诱发感染及慢性炎症，严重时可造成膀胱恶性肿瘤。耻骨上膀胱切开取石是一种常用的手术方法，其目的不仅在于取出结石，还可同时处理膀胱内的其他病变。手术潜在风险和对策:医生告知
2、我如下耻骨上膀胱切开取石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3我理解手术可能发生的风险：1）术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；2）术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，肠管，血管，神经等；3）手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式；4）术中出血，需
3、进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；5）重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾） 、应激性溃疡、DIC 等严重并发症，危及生命；6）术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；7）手术切口可能出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合；8）手术后结石残留或复发，需进一步治疗；9）术后患者可能会出现排尿困难；膀胱切口愈合不良从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；10）根据患者情况术后可能转入监护病房；11）术后可能会使用一次性器械或贵重药物；伊犁州中医院12）如遇其他不可预知
4、意外，我们将即时诊断并给与相应处理。4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在手术或者术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:_一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处理，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名_签名日期_年_月_日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名_与患者关系_签名日期_年_月_日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、在此手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名_ 签名日期_年_月_日
