缺血性肠病.doc

1、缺血性肠病 缺血性肠病（ischemicboweldisease ）是因肠壁缺血、乏氧，最终发生梗死的疾病。本病多见于患动脉硬化，心功能不全的老年患者。病变多以结肠脾曲为中心呈节段性发生。造成结肠缺血的直接原因多为肠系膜动、静脉，特别是肠系膜上动脉因粥样硬化或血栓形成引起的血管闭塞及狭窄。心力衰竭、休克引起血压降低，肠局部供血不足也可成为发病原因。 简 介缺 血 性 肠 病 （ ischemicboweldisease） 是 因 肠 壁 缺 血 、 乏 氧 ， 最 终 发 生 梗 死 的 疾病 。 缺 血 性 肠 病本 病 多 见 于 患 动 脉 硬 化 ， 心 功 能 不 全 的 老 年 患

2、 者 。 病 变 多 以 结 肠 脾 曲 为 中 心 呈 节 段 性发 生 。 造 成 结 肠 缺 血 的 直 接 原 因 多 为 肠 系 膜 动 、 静 脉 ， 特 别 是 肠 系 膜 上 动 脉 因 粥 样 硬化 或 血 栓 形 成 引 起 的 血 管 闭 塞 及 狭 窄 。 心 力 衰 竭 、 休 克 引 起 血 压 降 低 ， 肠 局 部 供 血 不足 也 可 成 为 发 病 原 因 。 临 床 表 现无 论 何 种 原 因 引 起 的 肠 道 缺 血 ， 其 临 床 表 现 类 似 ， 虽 然 数 症 状 和 体 征 无 特 殊 性 ， 但仍 有 其 特 点 ， 对 诊 断 有 一

3、定 的 价 值 。 最 常 见 的 表 现 是 突 发 左 下 腹 痉 挛 性 疼 痛 ， 伴 有 明 显便 意 ， 在 之 后 的 24h 内 便 血 ， 为 鲜 红 色 或 暗 红 色 ， 血 与 粪 便 混 匀 ， 出 血 量 不 大 ， 极 少需 输 血 ， 否 则 需 考 虑 其 他 诊 断 。 由 缺 血 性 肠 病于 肠 道 缺 血 导 致 肠 功 能 紊 乱 ， 可 出 现 恶 心 、 呕 吐 、 嗳 气 、 腹 胀 、 腹 泻 等 症 状 。 19 例患 者 中 ， 缺 血 性 肠 病 时 腹 痛 19 例 ， 便 血 17 例 ， 出 现 肠 功 能 紊 乱 所 致 的 恶

4、 心 、 呕 吐 的4 例 ， 伴 有 腹 胀 、 腹 泻 、 便 秘 症 状 分 别 为 5 例 、 4 例 和 2 例 。 病 变 早 期 肠 粘 膜 及 粘 膜下 层 出 现 出 血 及 水 肿 ， 粘 膜 呈 暗 红 色 。 伴 随 病 程 的 进 展 及 病 变 的 加 重 ， 表 层 粘 膜 坏 死 、溃 疡 形 成 。 病 变 严 重 者 ， 肠 壁 全 层 坏 死 （ 透 壁 性 梗 死 transmuralinfarction） ， 甚 至引 起 肠 壁 破 裂 、 腹 膜 炎 、 休 克 致 死 。 梗 死 面 积 小 者 可 不 穿 透 肠 壁 ， 局 部 发 生 纤 维

5、 化 。 病变 自 愈 后 可 因 瘢 痕 形 成 引 起 肠 狭 窄 。 结 肠 镜 检 查具 有 确 诊 意 义 ， 特 别 是 在 便 血 期 的 急 诊 内 镜 检 查 ， 是 早 期 诊 断 的 关 键 。 并 能 确 定 缺 血 性 肠 病病 变 的 范 围 及 病 变 的 阶 段 ， 同 时 能 获 取 组 织 学 检 查 ， 有 助 于 与 其 他 炎 性 肠 病 、 结 肠 癌 的鉴 别 诊 断 。 根 据 结 肠 病 变 缺 血 持 续 时 间 及 缺 血 严 重 程 度 ， 一 般 将 IC2 型 ， 为 非 坏 疽性 和 坏 疽 性 。 其 中 ， 非 坏 疽 性 又

6、分 为 一 过 型 和 慢 性 型 ， 一 过 型 病 变 为 一 过 性 短 暂 缺 血 ，病 变 涉 及 黏 膜 及 黏 膜 下 层 ， 表 现 为 黏 膜 充 血 、 水 肿 、 瘀 斑 ， 黏 膜 下 出 血 ， 黏 膜 呈 暗 红 色， 血 管 网 消 失 ， 可 有 部 分 黏 膜 坏 死 ， 继 之 黏 膜 脱 落 、 溃 疡 形 成 ， 呈 环 形 、 纵 形 、 蛇 形 及散 在 溃 疡 糜 烂 。 溃 疡 在 亚 急 性 期 边 界 清 楚 ， 可 长 达 3 4cm， 宽 1 2cm， 周 边 黏 膜水 肿 、 充 血 ， 需 动 态 观 察 。 在 19 例 IC 患

7、者 中 ： 非 坏 疽 性 IC14 例 ， 其 中 ， 一 过 型 11 例 ， 和 慢 性 型 3 例 ； 坏 疽 性 IC4 例 ： 见 严 重 缺 血 或 肠 系 膜 动 脉 血 栓 形 成 ， 肠 黏 膜 病变 为 全 壁 坏 死 、 形 成 深 大 纵 形 溃 疡 (穿 孔 1 例 未 做 镜 检 )。 放 射 学 检 查腹 部 平 片 19 例 中 16 例 早 期 可 见 局 限 性 痉 挛 ， 随 后 见 肠 腔 积 气 ， 节 段 性 扩 张 ， 病变 肠 段 结 肠 袋 消 失 ， 但 无 特 异 性 ； 7 例 可 见 类 似 小 肠 Kerckring 皱 襞 样 的

8、 横 嵴 ， 其 为本 病 的 特 征 性 X 线 缺 血 性 肠 病征 象 之 一 ， 1 例 有 游 离 气 体 ， 考 虑 为 严 重 的 缺 血 肠 病 穿 孔 。 钡 灌 肠 特 别 是 结 肠 双 重 对 比造 影 对 诊 断 本 病 有 重 要 意 义 ， 急 性 期 17 例 均 可 见 特 征 性 的 多 发 息 肉 样 充 盈 缺 损 ， 称之 为 “指 压 迹 征 ”或 “假 性 肿 瘤 征 ”， 肠 管 痉 挛 、 脾 曲 锐 角 征 早 期 亦 多 见 ， 1 例 肠 壁 内 出现 钡 剂 显 影 则 有 特 异 性 ， 说 明 坏 死 深 达 肌 层 。 穿 孔 1

9、 例 未 做 。 19 例 中 有 13 例 在 病变 中 后 期 行 CT 检 查 ， 能 清 晰 的 显 示 肠 壁 环 形 增 厚 、 狭 窄 、 扩 张 积 气 ， 门 静 脉 内 气 体 及腹 腔 内 游 离 气 体 ， 肠 系 膜 动 脉 栓 塞 等 改 变 ， 对 诊 断 有 重 要 意 义 。 病 因 分 析血 管 病 变 血 管 本 身 的 病 变 是 引 起 肠 道 缺 血 的 主 要 病 理 基 础 。 (1)动 脉 粥 样 硬 化 (有 15 例 )： 血 管 管 腔 缩 窄 ， 血 流 不 畅 引 起 相 应 部 位 血 液 供 应 减 少 。 (2)栓 塞 (有 8

10、 例 )： 高 血 压 性 心 脏 病 、 风 湿 性 心 脏 病 、 感 染 性 心 内 膜 炎 、 心 肌 梗 死 、 心 房 纤 颤 、 外 伤 骨折 、 长 期 卧 床 等 情 况 下 ， 因 为 肠 系 膜 上 动 脉 主 干 口 径 较 大 ， 与 腹 主 动 脉 呈 倾 斜 夹 角 ， 故极 易 接 纳 来 自 心 脏 的 栓 子 而 发 生 栓 塞 。 其 发 病 率 约 占 急 性 肠 相 关 图 书梗 塞 的 50%。 (3)全 身 性 血 管 病 变 (结 节 性 多 动 脉 炎 有 1 例 )： 也 是 在 局 部 的 表 现 之 一。 如 结 节 性 多 动 脉 炎

11、、 系 统 性 红 斑 狼 疮 等 免 疫 系 统 疾 病 时 ， 肠 道 小 动 脉 受 累 ， 致 使 相应 肠 管 血 液 供 应 不 良 而 出 现 缺 血 性 改 变 。 血 液 病 变 在 真 性 红 细 胞 增 多 症 、 血 小 板 增 多 症 、 长 期 口 服 避 孕 药 、 严 重 感 染 ICD 时 及 化 疗 、 放 疗 等 情 况 下 ， 血 液 处 于 高 凝 状 态 ， 易 形 成 血 栓 或 栓 子 而 堵 塞 肠 道 血 管 ，19 例 患 者 中 有 1 例 患 者 就 是 因 妇 科 肿 瘤 进 行 放 射 治 疗 ， 1.5 年 后 因 缺 血 性 结

12、 肠 炎 发 生结 肠 穿 孔 和 肠 坏 疽 ， 并 行 部 分 肠 切 除 、 端 端 吻 合 术 ， 术 后 9 天 再 次 穿 孔 致 肠 瘘 ， 56天 后 死 亡 。 血 流 量 不 足 凡 能 引 起 内 脏 血 流 量 下 降 的 原 因 均 可 引 发 肠 道 缺 血 ， 导 致 缺 血 性 肠 炎， 如 冠 心 病 、 心 瓣 膜 病 或 心 律 失 常 所 致 的 心 排 出 量 降 低 ， 低 血 压 休 克 时 外 周 血 管 的 灌 注不 足 等 ， 特 别 是 在 治 疗 上 述 疾 病 的 过 程 中 使 用 洋 地 黄 类 药 物 ， 肾 上 腺 素 能 激

13、动 剂 或 受 体 激 动 剂 等 可 作 为 外 源 性 刺 激 进 一 步 降 低 肠 道 血 液 流 量 ， 诱 发 或 加 重 缺 血 性 肠 病 的发 生 ， 19 例 患 者 中 6 例 属 于 此 种 情 况 。 其 他 疾 病 如 肠 系 膜 上 动 脉 压 迫 症 、 肠 道 血 管 畸 形 、 肠 道 及 腹 部 恶 性 肿 瘤 、 肠 梗 阻 、急 性 胰 腺 炎 等 也 可 导 致 缺 血 性 肠 病 的 发 生 。 急 性 胰 腺 炎 是 一 临 床 常 见 疾 病 ， 其 并 发 症 的发 生 率 约 为 20%， 血 管 并 发 症 并 不 少 见 ， 19 例

14、患 者 中 有 2 例 属 于 急 性 胰 腺 炎 侵 及 肠道 动 脉 和 静 脉 引 起 缺 血 性 肠 病 。 患 者 主 要 证 候 表 现 为 腹 痛 、 便 血 ， 伴 有 恶 心 、 呕 吐 、 纳差 ， 以 及 腹 胀 、 腹 泻 ， 舌 质 淡 暗 或 紫 暗 ， 脉 沉 涩 或 沉 迟 或 结 、 代 。 由 于 年 老 体 弱 ， 中气 亏 虚 ， 日 久 “因 虚 致 瘀 ”， 使 肠 道 脉 络 瘀 阻 ， 致 血 不 循 经 ， 血 溢 脉 外 而 便 血 ； 气 滞 血瘀 ， 不 通 则 痛 故 腹 痛 、 腹 胀 ； 中 焦 枢 机 不 利 ， 故 恶 心 、

15、呕 吐 、 纳 差 ； 舌 质 淡 暗 或 紫 暗， 脉 沉 涩 或 沉 迟 或 结 、 代 也 是 因 虚 致 瘀 的 表 现 。 诊 断由 于 缺 血 性 肠 病 症 状 上 无 特 异 性 ， 因 此 ， 根 据 临 床 表 现 进 行 早 期 诊 断 较 困 难 。 有 发 生 缺 血 性 肠 炎 基 础 病 变 者 ， 如 出 现 持 续 或 突 发 腹 痛 ， 经 检 查 无 特 殊 时 应 想 到缺 血 性 肠 炎 的 可 能 ， 如 胃 肠 分 泌 物 中 潜 血 阳 性 或 血 便 、 外 周 血 白 细 胞 升 高 等 对 诊 断 有一 定 帮 助 ， 如 出 现 剧 烈

16、腹 痛 、 急 腹 症 或 休 克 体 征 需 警 惕 有 无 肠 穿 孔 之 可 能 。 急 诊 内 镜检 查 具 有 确 诊 意 义 ， 特 别 是 在 便 血 期 ， 是 早 期 诊 断 的 关 键 。 并 能 确 定 病 变 的 范 围 及 病 变的 阶 段 ， 同 时 能 获 取 组 织 学 检 查 ， 有 助 于 与 其 他 炎 性 肠 病 、 结 肠 癌 的 鉴 别 诊 断 。 内镜 检 查 的 注 意 事 项 ： 相 关 图 书(1)如 有 持 续 腹 痛 、 便 血 及 腹 膜 刺 激 征 应 考 虑 坏 疽 性 ， 镜 检 为 禁 忌 证 ； (2)禁 用 盲 目 滑 镜

17、、 钩 拉 、 解 袢 等 手 法 ， 加 重 出 血 ， 甚 至 穿 孔 ； (3)结 肠 镜 下 注 空 气 压 力 超 过 3.9kPa(30mmHg)时 ， 因 过 高 肠 内 压 可 导 致 肠 壁 变 薄血 流 减 少 ， 加 重 结 肠 缺 血 ， 如 注 以 CO2 气 体 可 使 血 管 扩 张 ， 有 利 于 结 肠 的 血 供 ； (4)黏 膜 下 出 血 通 常 很 快 被 吸 收 或 被 溃 疡 替 代 ， 因 此 发 病 后 72h 内 进 行 内 镜 检 查非 常 重 要 。 对 疑 及 该 病 者 必 要 时 可 行 血 清 学 、 CT、 血 管 造 影 、

18、彩 色 多 普 勒 及 内 镜 等 检查 。 彩 色 多 普 勒 检 查 是 一 无 创 伤 相 对 敏 感 的 检 查 手 段 。 有 学 者 对 24 例 缺 血 性 肠 病 进行 彩 色 多 普 勒 检 查 ， 通 过 测 定 肠 壁 厚 度 ， 肠 道 动 脉 血 流 ， 发 现 对 缺 血 性 肠 病 诊 断 的 敏 感性 达 82%， 特 异 性 达 92%， 阳 性 预 测 值 为 81%， 因 此 彩 超 对 缺 血 性 肠 病 的 早 期 诊 断及 预 后 监 测 有 重 要 意 义 。 肠 腔 内 特 殊 气 体 测 定 也 有 助 于 本 病 的 诊 断 。 本 病 主

19、要 与 溃 疡性 结 肠 炎 、 结 肠 克 隆 病 、 结 肠 癌 相 鉴 别 。 治 疗概 述对 于 由 缺 血 性 肠 病 引 起 的 肠 功 能 紊 乱 的 治 疗 ， 应 以 治 疗 原 发 疾 病 为 主 。 如 积 极纠 正 休 克 ， 禁 食 、 静 脉 高 营 养 ， 使 肠 道 充 分 休 息 ， 并 给 予 广 谱 抗 生 素 。 心 功 能 正 常 时 则尽 可 能 撤 去 造 成 肠 系 膜 血 管 收 缩 的 药 物 如 洋 地 黄 和 血 管 加 压 素 。 严 重 的 肠 功 能 紊 乱不 仅 不 利 于 缺 血 病 变 的 恢 复 ， 而 且 可 以 加 重

20、缺 血 ， 甚 至 引 起 水 电 解 质 紊 乱 、 蛋 白 缺失 性 结 肠 病 、 结 肠 穿 孔 等 并 发 症 。 因 此 ， 应 予 以 积 极 对 症 治 疗 ， 如 结 肠 胀 气 者 给 予 肠 管排 气 减 压 和 经 鼻 饲 管 抽 气 减 压 ； 恶 心 、 呕 吐 者 给 予 止 吐 药 物 和 胃 肠 动 力 药 物 ； 腹 泻 者 给予 肠 道 黏 膜 保 护 剂 如 思 密 达 、 次 碳 酸 铋 剂 。 解 痉 剂 如 阿 托 品 、 山 莨 菪 碱 等 和 鸦 片 类制 剂 如 苯 乙 哌 啶 、 洛 哌 丁 胺 等 可 以 减 少 肠 蠕 动 ， 使 盐

21、和 水 由 于 增 加 了 与 肠 道 接 触 时间 而 增 加 重 吸 收 ， 从 而 减 少 大 便 次 数 和 缓 解 腹 部 疼 痛 ， 但 由 于 些 药 物 有 诱 发 肠 麻 痹 和 肠穿 孔 的 可 能 ， 故 在 实 际 工 作 中 应 慎 重 选 择 。 糖 皮 质 激 素 对 缺 血 性 病 变 恢 复 无 帮 助 ， 且有 促 发 肠 穿 孔 的 可 能 ， 故 不 提 倡 使 用 。 大 部 分 非 坏 疽 性 患 者 经 过 上 述 治 疗 在 1 周 内可 以 得 到 改 善 ， 如 仍 继 续 腹 泻 、 出 血 或 有 明 显 梗 阻 症 状 ， 一 般 即

22、需 外 科 手 术 。 一 般 方 法一 般 治 疗 包 括 胃 肠 减 压 ， 静 脉 补 液 维 持 水 和 电 解 质 平 衡 ， 输 血 及 使 用 广 谱 抗 生素 急 性 肠 系 膜 缺 血 一 经 诊 断 应 立 即 将 罂 粟 碱 用 生 理 盐 水 稀 释 至 1.0mg/ml， 以 30 60mg/h 用 输 液 泵 经 肠 系 膜 上 动 脉 插 管 输 入 对 于 非 闭 塞 性 肠 系 膜 缺 血 ， 罂 粟 碱 输 注 持 续 24h， 根 据 血 管 痉 挛 缓 解 情 况 决 定 罂 粟 碱 是 否 停 药 ， 通 常 24h 即 可 ， 但 也 可 延 长 至

23、 120h。 糖 皮 质 激 素 对 缺 血 病 变 恢 复 无 帮 助 ， 且 有 促 发 肠 穿 孔 之 可 能 ， 不 提 倡 使 用 如 怀 疑肠 坏 疽 、 肠 穿 孔 应 进 行 剖 腹 探 查 。 部 分 病 例 可 行 肠 系 膜 动 脉 血 管 置 换 术 进 行 治 疗 。 中 医 疗 法本 病 应 属 中 医 “血 证 ”范 畴 ， 为 因 虚 致 瘀 ， 瘀 血 阻 滞 ， 血 不 循 经 ， 溢 于 脉 外 所 致 。 在中 医 学 对 血 证 的 特 色 理 论 中 ， 缪 希 雍 的 “治 吐 血 三 要 法 ”及 唐 容 川 的 “治 血 四 法 ”尤 其 重视

24、 行 血 消 瘀 之 法 。 明 代 缪 希 雍 先 醒 斋 医 学 广 笔 记 吐 血 强 调 了 行 血 、 补 肝 、 降 气在 治 疗 吐 血 中 的 重 要 作 用 ， 提 出 了 “宜 行 血 不 宜 止 血 ”“宜 补 肝 不 宜 伐 肝 ”、 “宜 降 气 不 宜降 火 ”的 治 吐 血 三 要 法 。 从 历 史 的 角 度 看 ， 这 是 对 出 血 性 疾 病 治 法 的 新 发 展 ， 并 带 有 补偏 救 弊 的 性 质 。 临 证 时 一 定 应 根 据 病 情 辨 证 地 对 待 行 血 止 血 、 补 肝 伐 肝 、 降 气降 火 这 三 对 治 法 。 清 代 唐 容 川 在 血 证 论 中 提 出 止 血 、 消 瘀 、 宁 血 、 补 虚 的 治 血四 法 。 因 此 ， 治 疗 血 证 时 并 非 惟 以 止 血 为 第 一 要 法 。 故 消 瘀 之 法 确 实 是 治 疗 缺 血 性 肠 病肠 功 能 紊 乱 的 大 纲 ， 值 得 临 床 借 鉴 参 考 。