1、耳鼻咽喉科病历书写要求 （一）病史 病史各项要求同一般病历，但在 现病史中 应按各种症状出现时间的先后， 详述发病时间、可能的致病 诱因、病情发展过程，有无急性发作史，所经治疗及其效果。本病应有的症状而尚未出现者，亦应说明。 1.有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、 喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状，并详记上述症状的特性。 2.有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状，并应详细记录上述症状的性质、出 现时间、与其他因素的关系。 3.有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有无恶心、呕吐、眩 晕、站立不稳、步态异常等症状，
2、注意有无耳内 胀痛或搏动感觉，有无面部麻木或疼痛，并详记症状的性质。 4.有无呼吸困难（吸气性抑呼气性）、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间。有无异物吸入呛咳史，有无异物及腐蚀剂吞入史，有无过敏体质或接触过敏物史。 （二）体格检查 全身检查同内科病历要求，但须特别注意有无心血管系统及血液系统疾病、胸腺肥大（幼童），必要时应行 X 线检查。专科检查要求如下： 1鼻部检查 （1）功能检查 注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说话有无鼻音。 （2）外鼻部 有无畸形，注意皮肤的颜色、触诊鼻骨的位置及鼻翼处有无发硬、压痛，鼻窦部位有无肿胀、压痛。 （3）鼻前庭部 皮肤有无红肿、压痛、
3、 溃疡、皲裂、干痂、鼻毛是否脱落、互相粘着。 （4）鼻腔 用前鼻镜检查，注意鼻中隔有无偏曲、嵴、棘突（距状突）、血肿、血管扩张、出血、糜烂、 溃疡、穿孔、脓痂及新生物；注意下鼻甲粘膜的色泽，有无肿胀、肥厚、萎缩、 溃疡，对麻黄碱收缩反应如何，中鼻甲的粘膜粘色泽、有无肥厚、息肉样变性，注意各鼻道的宽窄（以中鼻道及臭裂为重点），有无息肉或肿瘤，有无分泌物，观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置。 （5）后鼻孔 通常与鼻咽部检查同时进行。检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩，后鼻孔有无分泌物积留，注意其所在位置，观察鼻咽顶部及后壁粘膜，有无增殖体肥大及肿瘤，有无溃疡面。 检查
4、侧壁时应注意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组织增生及肿物。最后检查软腭背面及悬雍垂后面。 （6）鼻窦 观察鼻窦区有无肿胀、压痛；上颌窦穿刺检查； 鼻窦 X 线摄片检查；鼻部内 镜检查 。 2.咽喉部检查 （1）口腔 注意粘膜、牙齿、牙 龈、颊部、舌及口底的一般情况。 （2）口咽部 注意硬腭、软腭、悬雍垂有无畸形，运动如何，粘膜有无白斑或溃疡、血肿、疱疹，舌腭弓及咽腭弓有无充血、肿胀；观察扁桃体突出程度，表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿块，挤压扁桃体时隐窝有无分泌物溢出；注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血、疤痕、萎缩、干痂附着、淋巴颗粒增生肥大，咽侧壁有无脓肿、肿瘤或溃疡。 （3）鼻咽部 同后鼻孔检查。
5、 （4）喉咽部及喉部 用间接喉镜检查。 详察舌根有无淋巴组织增生；注意会厌谷、会厌、梨状窝、杓状隆突，杓状软骨间区、室带、声门裂、声带，前 连合及声门下区等部的形状及粘膜色泽，有无红肿、水 肿、溃疡 、分泌物、假膜及 肿块等，并注意声带在呼吸与发音时的运动情况。5）喉外部 注意各软骨的外形，有无增厚、触痛，注意平静呼吸、深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况；注意颈部所属淋巴结有无肿大、压痛，能否活动；用手指左右移动喉部时，有无摩擦音；必要时行颈部 X 线摄片检查。 3.耳部检查 （1）耳郭 有无畸形、瘘管、皮疹、糜 烂、红肿、血肿、脓肿，耳屏有无压痛，耳郭有无压痛及牵引痛，耳周围淋巴结有无肿大及
6、压痛。 （2）外耳道 有无畸形、耵聍、分泌物、 肿胀、狭窄、异物、肿瘤。如有分泌物，应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液。 （3）鼓膜 有无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。如有穿孔，注意其大小、形状、位置，有无搏动性溢液。若为大穿孔，可观察鼓室粘膜色泽，注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。 （4）乳突部 有无红肿、压痛、疤痕、瘘管。必要时，应进行 X 线摄片检查。 （5）听力检查有听力障碍患者，应施行耳语及口语试验、音叉试验及电测听检查，有条件者可做言语测听、声导抗测听检查及脑干诱发电位检查。 （6）前庭功能检查 包括自发性症状检查及诱发性症状检查。有条件者可进行眼震电图检
7、查。 （7）咽鼓管功能检查。 （三）X 线检查 1.鼻部检查 鼻窦鼻颏位，即华特（Water）位，适于观察上颌窦、额窦及后组筛窦的病变。鼻窦鼻额位即柯威（Caldwell）位，适于观察额窦、前组筛窦和眼眶病变。侧位，可显示各鼻 窦的侧位形态，但因两侧鼻窦互相重叠，故常用于观察鼻骨有无骨折、额窦前后壁及蝶窦情况。 上颌窦造影。鼻及鼻窦 CT或 MRI 检查。 2.乳突部检查 颞骨 25侧斜位，即 许勒（Schller）位：观察上鼓室、鼓窦及乳突气房的发育、气房的分布、乙状窦、静脉导血管、下颌关节及弓状隆突。颞骨侧位，即劳氏（Law）位：观察内容同许勒位。颞骨轴位即梅耶（Mayer）位：适于观察颞
8、颌关节 、外耳道、鼓窦、乳突气房、内听道、颈动脉管及尖等。颞骨侧斜（35）位，即 伦氏（Runstrm ）位：观察内容同梅耶位，但 对鼓窦、鼓窦入口、上鼓室隐部显示更为清楚。 颞骨后前斜（45 ）位，即斯汀文（ stenver）位：适于观察颞骨岩部、半规管、内听道及乳突尖。 颞骨额枕位，即汤氏（Towne）位：适于观察乳突尖、岩骨体部及半规管，特别对内听道变化有意义。颞骨 CT 或 MRI 检查。 3.咽部检查 侧位平片：包括颅底至第七颈椎。适于观察鼻咽部肿物，鼻咽、口咽、喉咽部后壁的软组织厚度，以及气道有无阻塞和变形。 鼻咽部造影。 4.喉部检查 （1）侧位平片 此位显示喉咽腔，声门上区似三
9、角形，喉室呈梭形，声门下区呈四边形透明区。观察有无声门下区狭窄及环后区异常。 （2）正位体层摄片 鼓气摄片：捏鼻鼓气时摄片，声门下区充盈更好，梨状窝相应扩大，室带及声带位置与发“咿”音相同。 吸气摄片：喉前庭显示良好，室带明显张开，声带完全外展，喉室闭合。发“咿咿”摄片：喉前庭下部变窄，喉部抬高，声带闭合，室带两侧对称性向内突出，声带在正中位，声门下区呈锐利的直角。喉部造影。 喉部 CT 或 MRI 检查。 （四）检验和其他检查 除一般常规检验外，局部有炎性病变者，应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感测定。喉部、鼻部 较大手术，如喉截除术、上颌骨截除术或颞骨截除术等，或须用全身麻醉的患
10、者，应检查肝、 肾功能，酌情测定血糖。酌情施行脑血流图、心 电图及超声波等检查。耳鼻咽喉科情况 鼻部检查 外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。鼻前庭无红肿，鼻毛无脱落。右 侧鼻腔粘膜呈暗 红色，下鼻甲充血肿胀，麻黄碱棉片收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻道有少许脓液存留。左鼻腔 为灰白色半透明新生物所充满，表面光滑，触之质地软、活 动，无出血。鼻腔有粘 脓性分泌物，无臭味，鼻中隔无偏曲。鼻咽镜顶粘膜慢性无充血，但光滑，两侧咽隐窝对称，无新生物。左侧后鼻孔处见灰白色新生物阻塞。 咽喉部检查 口咽部软腭、悬雍垂无畸形，运动正常。咽部粘膜稍红；扁桃体突出，表面无分泌物。
11、咽后壁粘膜稍充血，有少 许淋巴滤泡增生。 间接喉镜检查：见舌根淋巴组织增生，会厌、杓状隆突及杓 间区无红肿，梨状 窝无积液，两室带无肥厚。两声带表面光滑、无充血，运 动好。 耳部检查 耳郭及外耳道无异常。右鼓膜紧张部大穿孔，有少许粘脓性分泌物。左鼓膜紧张部边缘混浊，活动尚正常。乳突部无 红肿、 压痛、瘘管及疤痕。 听力检查 示传导性耳聋。 检验 血红蛋白 140g/L，红细胞计数 4.11012/L，白细胞计数 5.1109/L。尿常规无特殊。粪镜检可见少数钩虫卵及蛔虫卵。 最后诊断（1992-2-17 ） 初步诊断 1.筛窦上颌窦炎，慢性，双 1.慢性筛窦上颌窦炎，双 2.鼻息肉，左 2.鼻
12、息肉，左 3.单纯型化脓性中耳炎，慢性，右 3.慢性单纯型化脓性中耳炎，右 4.肠钩虫病 4.消化性溃疡？ 5.肠蛔虫病 5.肠钩虫病 6.肠蛔虫病 入院病历 姓名 * 工作单位职别 *教师 性别 男 住址 上海市* 年龄 39 入院日期 1992-2-11 婚否 已婚 病史采取日期 1992-6-11 籍贯 浙江奉化 病史记录日期 1992-6-11 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉 两侧鼻流涕 10 年，右耳 间断性流脓 5 年。 现病史 患者于 1982 年 7 月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性涕，轻度鼻阻塞。一年后，两鼻阻塞逐渐加重，并有嗅 觉 减退。1980 年初去奉化县人民
13、医院就诊，发现两侧鼻息肉，而施行双侧鼻息肉摘除术。手 术后鼻塞明显改善。两年后两侧鼻通气又受阻，左鼻涕多，有时为粘脓性涕，有时为黄脓涕，无臭。1989 年 2 月施行第二次两侧鼻息肉摘除术，术后经多次上颌窦穿刺，右侧上颌窦脓涕仍多。同年 7 月行右上颌窦根治术， 术后鼻通气好转。 1990 年 6 月又鼻阻塞，脓涕量较多，嗅觉明显减退。近半年来鼻阻塞加重，须张口呼吸，记忆力减退。今年 2 月经门诊检查，发现左鼻腔又充满灰白色的新生物，为进一步治疗而入院。1987 年右耳流脓，经滴药水暂愈，以后常有 间断性流脓。 过去史 平素身体健康，幼年曾患 “麻疹”、 “水痘”、 “流行性腮腺炎”等急性传染
14、病。1977 年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。否 认其他急、慢性 传染病史。近年每年接种三联菌苗一次。 系统回顾 五官器：无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊，无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及声音嘶哑史，无反复牙齿疼痛及张口困难史。右耳有间断性流脓史 5 年。 呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。 消化系：1975 年 4 月上腹部时常隐痛，饭后明显；1978 年诊断为“胃溃疡”，经一般治疗缓解。近半年来上腹仍不适，但无呕吐、呕血及黑便史。 血液系：无经常头昏、反复鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿
15、及排尿困难史。 神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。 运动系：无肌无力、肢体瘫痪及四肢运动受限，无脱位及骨折史。 外伤及手术史：无 中毒及药物过敏史：无 个人史 出生于浙江省奉化县。6 岁上学， 18 岁高中毕业后开始工作，曾于甘肃河西居住 1 年。1980 年调回奉化县任教师。近年有在桑地赤足劳动史。有烟酒嗜好。30 岁结婚，妻及一女均健康。 家庭史 父患“肝癌”于 3 年前病故，母 70 岁，有一妹，均健康。否 认慢性传染病及遗传病史。 体格检查 一般情况 体温 36.7,脉搏 68/min，呼吸 16/min，血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。发
16、育正常， 营养中等，神志清楚，表情自然， 应答切题，体检合作。 皮肤 色泽正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、溃疡及结节 。 淋巴结 全身浅表淋巴结均未触及。 头部 头颅：无畸形，大小正常，毛发浓黑、分布均匀，无疮疖、疤痕。 眼部：眼裂两侧对称，无上睑下垂，眼球运 动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大同圆，对光反应良好。视力无明 显异常。 耳鼻咽喉：见专科情况。 口腔：口唇无发绀及疱疹，牙体、牙列无异常，牙龈无肿胀及出血，伸舌无偏位及震颤。口腔粘膜无溃疡及假膜。 颈部 软，无异常搏动 ，颈静脉无怒张，气管居中，两侧颌下淋巴结大如蚕豆，无压痛，可移动与皮肤无粘连。 胸部 胸
17、廓 无畸形，两侧对称。胸壁无静脉曲 张。 肺脏 视诊：呼吸运动对称。胸壁无静脉曲张。 触诊：语颤两侧相等，无增强及减弱，胸壁无摩擦感及压痛。 叩诊：两肺叩诊反响呈正常清音，肺下界在肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 2 个肋间。 听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿 罗音及胸膜摩擦音，语音传导两侧相等。心脏 视诊：心尖搏动未见及。 触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧 2cm 处触及，未触及 细震颤及摩擦感。 叩诊：心脏浊音界大小正常，如右表。锁骨中线 距前正中线 10cm。 听诊：心率 68/min，律 齐，A2P2，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 腹部 视诊 ：两侧对称，
18、无静脉曲张及疤痕，胸式呼吸存在，未见胃肠蠕动及其他异常搏致力。脐部下凹。 触诊：腹壁柔软，无压痛，无肌 紧张及反跳痛。肝、脾未触及，无包 块。 叩诊：呈鼓音，无移动性浊音，肝 浊音上界在锁 骨中线第五肋间，上下 长10cm。 听诊：肠鸣音正常。未闻及血管性杂音。右（cm） 肋间 左（cm） 2 3.0 2 4.5 3 6.5 8.0 外阴及肛门 外生殖器发育正常。阴茎、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸检查无特殊发现。尿道口未见分泌物溢出。肛 门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣。 脊柱及四肢 脊柱无畸形及压痛，活动自如。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张，肌张力与肌力正常。关节运动正常
19、。下肢无浮肿及溃疡。神经系 四肢运动及感 觉正常，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征阴性。系统回顾 五官器：无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊，无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及声音嘶哑史，无反复牙齿疼痛及张口困难史。右耳有间断性流脓史 5 年。 呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。 消化系：1975 年 4 月上腹部时常隐痛，饭后明显；1978 年诊断为“胃溃疡”，经一般治疗缓解。近半年来上腹仍不适，但无呕吐、呕血及黑便史。 血液系：无经常头昏、反复鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史。 泌尿生殖系：
20、无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。 运动系：无肌无力、肢体瘫痪及四肢运动受限，无脱位及骨折史。 外伤及手术史：无 中毒及药物过敏史：无 病程记录 1992-2-11 患者男性，39 岁。双鼻流涕 10 年，曾作 过两侧鼻息肉摘除术二次及右上颌窦根治术一次。术后症状改善。近 2 个月来又出现鼻阻塞，脓涕多。检查见左鼻腔塞满灰白色息肉样新生物，表面有少许粘脓性分泌物。 根据病史，最初症状为流清涕，随后出 现鼻息肉，继之流脓涕，可以认为：患者初系变态反应性鼻炎，继发鼻息肉，由于鼻息肉阻塞中鼻道，影响 筛窦、上颌窦引流，而发生慢性化脓性
21、筛窦上颌窦炎（有过敏性成分），因而导致手术后鼻息肉复发。治疗应摘除鼻息肉以利引流；为防止其复发，应同时清除筛窦病灶，并 给予抗过敏治疗。肠道钩虫病及蛔虫病，可服丙苯咪 唑治疗。 钟又岚/许文敏 1992-2-12 上午 10 时陈主治医师巡诊病房，检查了病人，发现各种检验均正常。右鼻腔虽有少许脓性分泌物，但量不多，通气尚可，经滴药后可好转，暂不考虑手术治疗，待左侧鼻息肉治疗结束后，可 进行转换疗法。同意明晨施行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术，并送病理检查。目前 给予鼻炎片、息斯敏内服；1%呋喃西林麻黄素生理盐水、0.5%醋酸可的松滴鼻， 1.25%氯霉甘油滴右耳。 下午向病人解释手术目的与效果，病
22、人及家属均同意手术。手术记录 手术日期 1992 年 2 月 13 日 开始 8：00 结 束 10：30 术前诊断 1.慢性筛窦上颌窦炎，左 2.鼻息肉，左 术后诊断 1.慢性筛窦上颌窦炎，左 2.鼻息肉，左（1992-2-17） 手术名称 左鼻息肉摘除+筛窦刮除术 手 术 者 陈大英 钟又岚 麻 醉 1%丁卡因表面麻醉 麻 醉 者 钟又岚 手术经过 斜坡卧位，皮肤用 0.5%洗必泰酊及 75%乙醇消毒，铺无菌巾单。以 1%丁卡因麻黄素棉片填入左鼻腔施行表面麻醉，主要麻醉筛前神经、鼻后上外侧神经及蝶腭神经。5min 后再更换一次丁卡因棉片，再 过 5min 后取出棉片，用鼻息肉圈套器套入新生
23、物，摘除约拇指头大小两块组织，见中鼻道及嗅沟有粘脓性分泌物，吸干净后，用筛窦刮匙，从重申泡 处轻轻 加压，进入筛窦内，见筛窦小房粘膜呈息肉样、表面光滑、质软，均一一刮除，并用麦粒钳钳出残留息肉，较彻底地清除了病灶组织。再次检查无残留的息肉，无活动性出血，鼻腔通气改善，用凡士林纱条 3 根填塞鼻腔，术毕安返病房。 术中经过顺利，出血少，患者合作。术中未见完整的中鼻甲组织，仅留有少许残余边缘。左鼻腔取出组织已送病理科检查。 陈大英/钟又岚 1992-2-13 术后病程记录 上午 10 时在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术中完整摘除左鼻腔两块拇指头大、半透明灰白色组织后， 见中鼻道及嗅沟积脓，
24、吸尽后用 筛窦刮匙从筛泡处轻轻加压，进入筛窦内， 见窦腔粘膜呈息肉样组织，用刮匙刮除。并送病理检查。详见手术记录。 术中经过顺利，出血少，术毕患者步回病房。 钟又岚/许文敏 1992-2-14 术后第 1 天。一般情况良好，夜间睡眠好，左鼻腔无渗血，体温正常，如常饮食。取出填塞物后， 伤口有少许渗血， 经棉片压迫血止。左鼻腔滴入 1%呋喃西林麻黄素生理盐水及 10%弱蛋白银液，3/d 。继续观 察。 钟又岚/许文敏 1992-2-17 下午病理报告（检验告 34012，见第 354 页）：左鼻腔取出的组织，见粘膜下纤维组织增生，部分区域水肿，慢性炎 细胞散在浸润。 诊断为鼻息肉（纤维型）。 患
25、者原有胃溃疡史，经胃肠钡餐造影复查，未 见溃疡 。 钟又岚/许文敏 1992-2-18 病程小结 患者因左鼻腔新生物而入院，本月 13 日在局麻下施行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术。现为术后第 5 天。左鼻腔无断发性出血及残留的息肉，体温正常。鼻通气改善。病理报告为鼻息肉（纤维型），鼻腔滴入 1%呋喃西林麻黄素盐水及 10%弱蛋白银液 3/d，应预防鼻甲与鼻中隔粘膜 间发生粘连，待症状改善后，或出院后 门诊左上颌窦穿刺检查，以便进一步治疗上颌窦病变。肠钩虫病及蛔虫病经服丙苯咪唑治疗后，经检粪未见虫卵。 钟又岚/许文敏 1992-2-19 交班记录 赵志坚，男，39 岁，因两侧持续鼻流涕 10 年，
26、近 4 年来黄脓涕多。今年 2 月门诊检查左鼻腔有一新生物而入院。在 5 年前曾行双侧鼻息肉摘除及右上颌窦根治术。检查：左鼻腔有一新生物，质软，活动，不出血。右鼻腔粘膜呈暗红色，中鼻道、嗅沟及总鼻道积脓，间接鼻咽镜下见左后鼻孔有一息肉样新生物。本月 13日在局麻下行左鼻腔息肉摘除术。现为术后第 6 天，一般情况良好。病理 报告为鼻息肉（纤维型）。待症状改善后，左鼻行上颌鼻窦穿刺检查，右耳慢性 单纯型化脓性中耳炎。滴 1.25%氯霉素甘油治疗，分泌物已减少，胃 肠钡餐造影未见溃疡。钟又岚/许文敏 1992-2-19 接班记录 男性，39 岁，因左鼻腔新生物入院。早在 5 年前已先后做过双侧鼻息肉
27、摘除术及右上颌窦根治术。检查：左鼻腔有一新生物，光滑，不出血，无触痛。右中鼻道及嗅沟积脓。左后鼻孔有一新生物。本月 13 日在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术后病理证实为鼻息肉， 纤维型。现已 术后第 5 天。鼻腔内无活动性出血，鼻通气好转，一般情况佳。待左鼻症状改善后，行左上颌窦穿刺检查及进一步治疗。待右耳停止流脓 3 个月后，可考 虑修补鼓膜穿孔。 钟又岚/许文敏 1992-2-21 出院记录 患者赵志坚，男，39 岁，小学教 师，因双 侧持续性鼻流涕 10 年，门诊发现左鼻腔有新生物，于 1992 年 2 月 11 日入院。患者在 5 年前曾施行过双侧鼻息肉摘除术及右上颌窦根治术。
28、检查：全身情况良好。左鼻腔有一灰白色肿物，光滑、 质软、活动、无出血。右鼻腔粘膜呈暗 红色，下鼻甲肿胀，经收敛后可缩小，中鼻道、嗅沟均可见脓性分泌物，间接鼻咽镜检查见左后鼻孔有一息肉样新生物。右耳鼓膜紧张部大穿孔，有少许脓样分泌物。 2 月 13 日在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术中摘除左鼻腔拇指头大的半透明组织两块，中鼻道、嗅沟有脓性分泌物存留，用刮匙刮除 筛房内息肉样组织。手术顺利，术后观察 1 周，体温正常，鼻通气好，左鼻无继发性出血及残留的息肉组织，中鼻道、嗅沟无脓。一般情况良好。左鼻腔新生物病理检查报告为鼻息肉，纤维型。肠钩虫病及蛔虫病经丙苯咪唑治疗后粪检未见虫卵。今日出院，共住院 10 天。 出院后注意事项：休息壹周； 1%呋喃西林麻黄素生理盐水滴鼻，3/d；阿司咪唑（息斯敏）10mg10,10mg,qd ；谨防感冒；门诊随访，并作左 侧上颌窦穿刺检查。右侧慢性中耳炎待流脓停止 3 个月后，考虑修补鼓膜穿孔。
