1、中国组织工程研究 第 18 卷 第 3 期 20140115 出版Chinese Journal of Tissue Engineering Research January 15, 2014 Vol.18, No.3P.O. Box 10002, Shenyang 110180 www.CRTER.org 482www.CRTER.org时欣，男，1964 年生，江苏省南通市人，汉族，1988 年南通医学院 毕业，主任医师，主要从事 创伤骨科研究。 doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.03.025 http:/www.crter.org中图分类号:R318文献
2、标识码:B文章编号:2095-4344(2014)03-00482-06稿件接受：2013-10-26Shi Xin, Chief physician, Department of Traumatic Orthopedics, First Peoples Hospital of Nantong City, Nantong 226001, Jiangsu Province, ChinaAccepted: 2013-10-26聚酯编织线结合带锁扣线缆治疗严重髌骨粉碎性骨折时 欣，赵建宏，严建军，刘 燚，崔胜宇，崔志明(南通市第一人民医院创伤骨科，江 苏省南通市 226001)文章亮点：以往采用张力
3、带钢丝或钢丝环扎、镍钛聚髌器结合可吸收线、双环 10 号丝线环扎并分体式髌骨爪及记忆合金聚髌器治疗髌骨粉碎骨折时，难以达到髌骨骨折的坚强固定。试验的创新性在于将最新出现的钛缆及聚酯编织线在临床上应用于严重髌骨粉碎性骨折，结果显示采用聚酯编织线结合带锁扣线缆可有效复位及固定严重髌骨粉碎性骨折，且使固定更加稳定，有利于膝关节早日功能锻炼，有利于膝关节功能恢复和骨折同步愈合等优点，可基本取代部分髌骨切除术或全髌骨切除。关键词：生物材料；骨生物材料；髌骨；粉碎性；骨折；聚酯编织线；线缆；内固定；组织工程骨材料主题词：生物相容性材料；骨折固定术；骨折粉碎性；内固定器摘要背景：以往采用张力带钢丝或钢丝环扎
4、、镍钛聚髌器结合可吸收线、双环 10 号丝线环扎并分体式髌骨爪及记忆合金聚髌器治疗髌骨粉碎骨折时，难以达到髌骨骨折的坚强固定。目的：探讨聚酯编织线缝扎结合带锁扣线缆环扎治疗严重髌骨粉碎性骨折的临床效果。方法：回顾性分析 2007 年 1 月至 2012 年 10 月采用聚酯编织线缝扎结合带锁扣线缆环扎治疗的 57 例髌骨粉碎性骨折患者临床资料。根据 AO 分型，B3 型 9 例，C2 型 22 例，C3 型 26 例。手术中确定髌骨满意复位后，先用粗聚酯编织线间断缝合两侧股四头肌扩张部，间断缝合骨膜及髌前组织，应用带锁扣线缆环扎固定，视骨折块稳定情况，用粗聚酯编织线在髌前组织行“8”字张力带固
5、定。术后根据 Bostman 髌骨骨折临床评估标准评估疗效。结果与结论：46 例获得 4-18 个月随访，骨折愈合时间 3-5 个月；伤口均期愈合，无感染发生，骨折全部愈合，无钛缆松脱和皮肤刺激等并发症。按 Bostman 髌骨骨折疗效评分标准，优 33 例，良 10 例，可 3 例，优良率为 93.5%。表明聚酯编织线缝扎结合带锁扣线缆环扎治疗严重髌骨粉碎性骨折能使骨折块紧密接触，固定可靠，可行早期功能锻炼。时欣，赵建宏，严建军，刘燚，崔胜宇，崔志明 . 聚酯编织线结合带锁扣线缆治疗严重髌骨粉碎性骨折 J.中国组织工程研究， 2014， 18(3):482-487.Polyester bra
6、ided wire and belt lock cable are employed for treatment of serious comminuted patellar fractures Shi Xin, Zhao Jian-hong, Yan Jian-jun, Liu Yi, Cui Sheng-yu, Cui Zhi-ming (Department of Traumatic Orthopedics, First Peoples Hospital of Nantong City, Nantong 226001, Jiangsu Province, China)AbstractBA
7、CKGROUND: Serious patellar comminuted fractures can be treated by a number of methods such as cerclage with tension band steel wire or steel wire, or fixation with the nickel titanium patella concentrator and absorption lines, or cerclage with 10# double-loop wire plus fixation with split-type patel
8、la claws or with the memory alloy patella concentrator. But it is difficult to achieve strongly fixed effect on patella fractures by these methods. OBJECTIVE: To investigate the clinical effects of suture with polyester braided wire and cerclage with belt lock cable on serious comminuted patellar fr
9、actures.METHODS: A retrospective analysis was performed on the clinical data of 57 patients with serious comminuted patellar fractures who received suture with polyester braided wire and cerclage with belt lock cable from January 2007 to October 2012. According to AO classification of fractures, the
10、re were nine cases of type B3, 22 cases of type C2 and 26 cases of type C3. After satisfactory reduction of comminuted patellar fractures during the operation, firstly we sewed up both sides of the expansion region of quadriceps muscle and stitched on periosteum and prepatellar tissue with thick pol
11、yester braided wire followed by patellar cerclage with belt lock cable. According to the stability of fracture blocks, tension band fixation with polyester braided wire was partially added. After the operation, the clinical effects were assessed based on the Bostman score system.RESULTS AND CONCLUSI
12、ON: Totally 46 out of 57 cases were followed up with an average of 8 months (4-18 months). All patients obtained bone union within 3-5 months. Wounds healed in the first stage without any infections, and fractures in all patients healed without complications such as implant loosening and skin irrita
13、tion. 时欣，等 . 聚酯编织线结合带锁扣线缆治疗严重髌骨粉碎性骨折ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 483www.CRTER.orgAccording to the Bostman score system, 33 cases were scored excellent, 10 good and three fair. The excellent and good rate was 93.5%. It suggests that treatment of serious patellar comminuted fracture by th
14、e combination of polyester braided wire and belt lock cable leads to closely contact fracture sites and reliably fix bone fragments. It can facilitate early postoperative range of motion exercises. Subject headings: biocompatible materials; fracture fixation; fractures, comminuted; internal fixators
15、Shi X, Zhao JH, Yan JJ, Liu Y, Cui SY, Cui ZM. Polyester braided wire and belt lock cable are employed for treatment of serious comminuted patellar fractures. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2014;18(3):482-487.0 引言 Introduction对 于 严 重 髌 骨 粉 碎 性 骨 折 ， 即 粉 碎 成 多 块 的 星 状 髌 骨粉 碎 性 骨 折 ， 若 手 术 采 取 髌 骨 部
16、 分 切 除 或 髌 骨 全 部 切 除 ，则 会 导 致 股 四 头 肌 肌 力 减 弱 、 伸 膝 迟 缓 及 乏 力 等 后 果 ， 所以 骨 科 医 师 治 疗 时 总 是 想 办 法 尽 可 能 的 保 留 髌 骨 ， 经 典 的手 术 是 采 用 张 力 带 钢 丝 或 钢 丝 环 扎 的 方 法 ， 但 有 时 较 小 、较 多 的 骨 片 贯 穿 克 氏 针 困 难 及 难 以 牢 固 固 定 ， 而 单 独 钢 丝固 定 达 不 到 坚 强 固 定 ， 往 往 必 须 三 四 周 后 才 能 开 始 膝 关 节活 动 ， 此 外 有 采 用 镍 钛 聚 髌 器 结 合 可 吸
17、 收 线 治 疗 髌 骨 粉 碎性 骨 折 1-3， 双 环 10号 丝 线 环 扎 并 分 体 式 髌 骨 爪 治 疗 髌 骨 粉碎 骨 折 4， 记 忆 合 金 聚 髌 器 治 疗 粉 碎 性 骨 折 5-11， Cable-bin索 绑 系 统 治 疗 髌 骨 粉 碎 性 骨 折 等 报 道 12-14， 它 们 或 是 对 严重 髌 骨 粉 碎 性 骨 折 治 疗 有 所 选 择 ， 或 是 难 以 达 到 髌 骨 骨 折的 坚 强 固 定 。 李 阳 等 15在 2008年 提 出 “髌 骨 粉 碎 性 骨 折 尚无 统 一 的 治 疗 方 法 ， 适 合 各 种 程 度 粉 碎 性
18、 骨 折 的 材 料 和 方法 还 有 待 进 一 步 开 发 和 研 究 ， 这 是 医 学 界 学 者 和 专 家 进 一步 研 究 的 课 题 ， 也 是 广 大 患 者 所 期 望 的 ”。 所 以 对 这 些 严 重髌 骨 粉 碎 性 骨 折 ， 尤 其 是 那 些 克 氏 针 张 力 带 钢 丝 或 髌 骨 爪难 以 牢 固 固 定 ， 甚 至 考 虑 采 取 髌 骨 部 分 切 除 的 严 重 髌 骨 粉碎 性 骨 折 ， 采 取 怎 样 的 手 术 方 法 达 到 尽 可 能 的 解 剖 复 位 及坚 强 固 定 ， 进 而 能 够 尽 早 功 能 训 练 ， 达 到 膝 关
19、节 功 能 的 满意 恢 复 是 临 床 一 直 探 讨 的 问 题 。 随着生物固定材料的发展，抗拉力强度和抗疲老能力均较强的聚酯编织线及带锁扣线缆开始在临床上应用，为此试验选择那些难以贯穿克氏针或髌骨爪抓不牢固的严重粉碎性髌骨骨折，应用聚酯编织线于髌前“8”字缝扎结合带锁扣线缆环扎治疗，取得了较好的效果。1 对象和方法 Data and methods设计：回顾性病例分析。时间及地点：于2007年1月至2012年10月在南通大学第二附属医院(南通市第一人民医院)骨科完成。对 象 ： 纳 入 严 重 髌 骨 粉 碎 性 骨 折 患 者 57例 ， 其 中 男 39例 ， 女 18例 ； 年
20、龄 21-68岁 ， 平 均 35.6岁 ； 左 侧 34例 ， 右 侧23例 ； 车 祸 伤 20例 ， 摔 伤 27例 ， 坠 落 伤 6例 ， 打 击 伤 4例 ；按 AO分 型 ， B3型 9例 ， C2型 22例 ， C3型 26例 。 所 有 患 者 均为 闭 合 性 损 伤 。 患 者 受 伤 至 手 术 时 间 为 3 h-8 d。髌骨粉碎性骨折的诊断 ：根据患者的外伤史，膝关节部的疼 痛 、 肿 胀 及 膝 关 节 活 动 受 限 ， 通 过 摄 膝 关 节 正 、 侧位 X射 线 显 示 髌 骨 骨 质 碎 裂 成 3块 以 上 ， 即 可 确 诊 髌 骨 粉 碎性 骨 折
21、 。 必 要 时 摄 膝 关 节 屈 曲 45的 髌 骨 切 线 位 X射 线 可 诊断 髌 骨 纵 向 骨 折 和 骨 软 骨 骨 折 。 患 者 因 膝 关 节 疼 痛 肿 胀 严重 而 不 能 屈 曲 膝 关 节 配 合 检 查 髌 骨 切 线 位 片 时 ， 膝 关 节 CT检 查 则 可 确 诊 髌 骨 骨 折 类 型 。 根 据 X射 线 或 CT片 ， 按 AO分型 ， A型 为 关 节 外 骨 折 ； B型 为 波 及 部 分 关 节 面 ， 其 中 B1无移 位 ， B2移 位 、 简 单 骨 折 ， B3多 骨 片 、 星 状 骨 折 ； C型 为累 及 全 部 关 节 面
22、 ， 其 中 C1为 无 移 位 、 简 单 骨 折 ， C2为 超 过3个 骨 片 ， C3为 4个 或 更 多 骨 片 。纳入标准： 经X射线平片或CT确诊的髌骨粉碎性闭合性骨折。排除标准： 适于应用克氏针张力带或髌爪的横行或两大块合并1小块的髌骨骨折。开放性髌骨骨折。陈旧性髌骨骨折。病理性骨折。材料：置入材料 ：带锁扣线缆为SYNTHES公司生产，为钛质产品，直径1.0 mm。生物力学性能优良，无毒，无致癌作用，组织相容性好。配有专用的线缆收紧器，线缆收紧力在20- 50 kg数量可控。钛缆术后可行MRI检查。聚酯编织线 ：为美国强生公司生产爱惜邦聚酯编织1-0缝线，具有良好组织相容性，
23、是一种有涂层的编织的不可吸收无菌外科缝线，由高分子量长链线性聚酯纤维制成，缝线表面涂有高黏附性的聚丁酯涂层，是一种相对无组织反应的不可吸收化合物，作为一种润滑剂而提高缝线穿过组织的机械性能及缝线的总体操作性能，其强度不会随时间的推移而明显下降。方法：治 疗 方 法 ： 采 用 椎 管 内 或 全 身 麻 醉 ， 患 肢 驱 血 后 于 大腿 上 1/3置 止 血 带 ， 髌 前 正 中 切 口 ， 起 于 髌 骨 上 缘 ， 止 于 髌尖 下 缘 ， 在 深 筋 膜 与 髌 腱 膜 间 向 两 侧 游 离 皮 瓣 ， 清 理 骨 折端 淤 血 及 嵌 入 的 软 组 织 ， 生 理 盐 水 行
24、 关 节 内 彻 底 冲 洗 ， 去除 小 的 游 离 骨 折 块 ， 用 爱 惜 邦 1-0聚 酯 编 织 线 间 断 缝 合 两 侧股 四 头 肌 扩 张 部 ， 从 髌 骨 外 上 缘 开 始 ， 用 腰 麻 穿 刺 导 针 引导 钛 缆 紧 靠 髌 骨 上 极 由 外 向 内 横 穿 股 四 头 肌 肌 腱 ， 然 后 紧靠 髌 骨 的 内 侧 ， 即 在 各 个 骨 块 内 侧 股 四 头 肌 扩 张 部 附 着 缘前 后 面 的 中 间 穿 过 ， 接 着 紧 贴 髌 骨 下 极 由 内 向 外 横 穿 髌 腱 ，然 后 在 髌 骨 的 外 侧 的 各 个 骨 块 外 侧 股 四
25、头 肌 扩 张 部 附 着 缘前 后 面 的 中 间 穿 过 ， 收 紧 器 收 紧 钛 缆 ， 边 收 紧 钛 缆 ， 边 调整 碎 骨 块 复 位 ， 利 用 股 骨 髁 面 与 髌 骨 关 节 面 的 模 具 作 用 ， 时欣，等 . 聚酯编织线结合带锁扣线缆治疗严重髌骨粉碎性骨折P.O. Box 10002, Shenyang 110180 www.CRTER.org484www.CRTER.org用 手 合 拢 髌 骨 骨 折 块 并 使 碎 骨 块 聚 拢 复 位 ， 临 时 固 定 器 固定 ， 用 爱 惜 邦 1-0聚 酯 编 织 线 在 各 个 骨 折 块 外 周 的 钛 缆
26、 上 穿过 ， 手 指 通 过 扩 张 部 裂 隙 ， 探 查 髌 骨 关 节 面 平 整 后 ， 在 髌前 组 织 8字 形 上 下 交 叉 打 结 。 间 断 缝 合 骨 膜 及 髌 前 组 织 ， 视骨 折 块 稳 定 情 况 ， 用 聚 酯 编 织 线 在 髌 前 组 织 行 2-4个 “8”字 张 力 带 固 定 。 确 认 关 节 面 平 整 后 屈 膝 90检 查 髌 骨 前 方 、髌 股 关 节 面 骨 折 块 间 有 否 张 口 ， 若 有 张 口 ， 则 用 爱 惜 邦 1-0聚 酯 编 织 线 在 相 对 骨 折 块 外 周 的 钛 缆 上 缝 合 ， 相 对 缘 8字
27、形交 叉 打 结 加 强 ， 直 至 髌 骨 前 方 、 髌 股 关 节 面 骨 折 块 间 没 有张 口 。 确 认 关 节 面 平 整 后 屈 膝 90， 确 认 主 要 骨 折 块 间 无 分离 现 象 ， 线 缆 收 紧 器 达 到 预 期 线 缆 收 紧 力 (一 般 30 kg)， 锁扣 钳 锁 紧 锁 扣 ， 取 下 线 缆 收 紧 器 ， 钛 缆 剪 紧 贴 锁 扣 剪 断 多余 钛 缆 并 包 埋 尾 端 。 缝 合 两 侧 股 四 头 肌 扩 张 部 的 裂 口 。 术中 C臂 机 透 视 证 实 复 位 良 好 后 ， 被 动 屈 伸 膝 关 节 ， 检 查 关 节面 平
28、 整 及 内 固 定 稳 定 后 ， 关 闭 切 口 。术后处理： 术 后 厚 敷 料 加 压 包 扎 伤 口 ， 一 般 不 用 外 固定 。 术 后 第 2天 开 始 股 四 头 肌 等 长 收 缩 练 习 ， 术 后 第 4天 切口 疼 痛 减 轻 后 开 始 进 行 膝 关 节 主 动 屈 伸 练 习 ， 术 后 1周 鼓 励患 者 下 床 患 膝 直 腿 行 走 锻 炼 。 术 后 第 10天 鼓 励 患 者 进 行 患肢 膝 关 节 主 动 屈 伸 练 习 ， 膝 关 节 屈 曲 功 能 达 90。观察项目与膝关节评分标准： 治疗后6个月根据Bostman髌骨骨折临床评估标准 16
29、-17，进行不同项目观测评分。 活动范围：充分伸直，活动度120 为6分；充分伸直，活动度90 -120为3分；不能充分伸直，活动度15 mm为0 分。助行：不需要为 4分，偶尔用手杖2分，必须用手杖0分。 渗出( 关节内)：无2分，报告有1 分，有0分。 打软：无 2分，偶尔1 分，经常0 分。上楼梯正常2 分，困难1分，不能0分。8 项满分30分，优秀28- 30分，良好21- 27分，差 20分。本术式手术复位固定过程中反复被动屈伸患者膝关节，确认屈膝90时关节面平整及内固定稳定，此固定强度足够能使患者早期进行功能锻炼，术后的康复锻炼，在术后10 d即能鼓励患者主动伸屈膝关节锻炼。随访：
30、 嘱患者治疗后3个月到骨科门诊复查，给予摄膝关节正侧位X射线，此后嘱患者每3个月到骨科门诊复查1次。治疗后6个月评估膝关节功能评分。主 要 观 察 指 标 ： 观 察 记 录 患 肢 活 动 范 围 、 疼 痛 、 工作 、 髌 骨 上 10 cm肌 肉 萎 缩 、 助 行 ， 打 软 及 上 楼 梯 情 况 。2 结果 Results2.1 参 与 者 数 量 分 析 纳 入 57例 患 者 中 ， 由 于 地 域 、 迁 移 、生 活 习 俗 以 及 部 分 患 者 依 从 性 较 差 等 原 因 ， 5例 患 者 治 疗 后失 访 ， 6例 患 者 未 得 到 系 统 随 访 ， 予 以
31、 剔 除 。 其 余 46例 获 得6-18个 月 的 随 访 ， 平 均 8个 月 。 按 实 际 处 理 分 析 ， 46例 患 者进 入 结 果 分 析 (表1)。2.2 缆 线 缝 合 及 固 定 后 情 况 及 不 良 反 应 所 有 患 者 均 一 期愈 合 ， 未 出 现 感 染 、 皮 肤 刺 激 症 状 、 滑 囊 炎 、 内 固 定 断 裂 、骨 折 端 分 离 等 并 发 症 ， 原 有 骨 性 关 节 炎 一 过 性 加 重 1例 。骨 折 愈 合 时 间 3-5个 月 ， 平 均 3.5个 月 。 34例 膝 关 节 的平 均 活 动 范 围 0-140， 4例 患
32、者 由 于 置 入 前 患 有 骨 性 关 节 炎 ，置 入 后 平 均 活 动 范 围 10-110。 按 照 Bostman 髌 骨 骨 折 功能 疗 效 评 定 标 准 ， 分 别 从 膝 关 节 活 动 范 围 、 疼 痛 、 工 作 、股 四 头 肌 收 缩 、 助 行 、 渗 出 、 打 软 、 上 下 楼 梯 等 评 估 膝 关节 功 能 ， 其 中 优 33例 ， 良 10例 ， 可 3例 ， 优 良 率 为 93.5%。2.3 典 型 病 例 43岁 女 性 患 者 ， 系 平 地 行 走 时 不 慎 滑 倒 致右 膝 部 肿 痛 、 活 动 受 限 诊 断 右 髌 骨 粉
33、碎 性 骨 折 入 院 ， 根 据右 膝 关 节 正 侧 位 X射 线 片 表 现 而 骨 折 分 型 C3型 ， 入 院 后 给予 患 肢 抬 高 、 制 动 ， 消 肿 对 症 治 疗 ， 入 院 后 5 d手 术 ， 治 疗后 1周 鼓 励 患 者 下 床 患 膝 直 腿 行 走 锻 炼 ， 治 疗 后 第 12天 拆 线出 院 。随访情况：患者治疗后3个月到骨科门诊复查，膝关节无疼痛不适，行走平稳，膝关节能充分伸直，屈曲活动度120 ，给予摄膝关节正侧位 X射线示骨折位置良好，骨折线模糊不清；表明治疗后3 个月骨折已基本骨性愈合。患者治疗后6个月复查时已恢复原来的工作，功能恢复满意，给
34、予评估膝关节功能评分优(图1)。图 1 右髌骨粉碎性骨折 C3 型 43 岁女性患者采用聚酯编织线缝扎结合带锁扣线缆环扎治疗前后的 X 射线片Figure 1 X-ray films of a 43-year-old female patient with C3-type comminuted fractures of the right patella before and after suture with polyester braided wire and cerclage with belt lock cable图注：图中 A 为治疗前正位，骨折线呈横形及纵行，累及全部关节面，呈 5
35、 个骨片；B 为治疗前侧位，髌骨中部骨折分离，近端可见骨片，远端可见纵行呈 2 块； C 为治疗后 3 个月正位，髌骨完整，位于股骨髁间中线，骨折线模糊不清，见环形带扣线缆；D 为治疗后 3 个月侧位，膝关节屈曲 90侧位示骨折对位对线良好，骨折线模糊不清，表明骨折已基本骨性愈合。A B C D时欣，等 . 聚酯编织线结合带锁扣线缆治疗严重髌骨粉碎性骨折ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 485www.CRTER.org3 讨论 Discussion髌骨骨折是临床上常见的骨折，发生率约占全身各部骨折的1%，其中约 1/3的髌骨骨折为粉碎性骨折 1
36、8。髌骨是组成髌股关节的重要成分，对稳定关节和维持股四头肌张力有重要作用，所以手术中应尽量保持髌骨的完整性。髌骨骨折的治疗目的有 19-21：恢复伸膝装置的连续性；尽量恢复髌骨关节面的光滑和完整，以防止后期创伤性关节炎的发生；利用有效可靠的内固定以最大限度地进行早期功能锻炼。因此治疗髌骨骨折的关键是内固定的牢固程度，牢固的内固定是早期进行膝关节功能锻练的基础。膝关节从完全屈曲位开始伸直时，髌韧带承受的应力达 2 800 N22，相当于标准体质量的四五倍，所以，髌骨骨折需要牢固的内固定。髌骨粉碎性骨折的传统手术方法有张力带钢丝、钢丝病例序号 性别 年龄(岁) 骨折分型 受伤至手术时间 随访时间(
37、月) 不良反应 末次随访 Bostman 髌骨骨折临床评估等级1 女 41 B3 4 h 6 无 优2 女 33 C2 5 d 6 无 优3 女 43 C3 5 d 6 无 优4 男 31 C2 6 d 12 无 良5 男 37 C3 6 d 6 无 优6 男 32 C2 7 d 6 无 优7 男 23 B3 5 d 6 无 优8 男 30 C3 5 d 9 无 良9 女 68 C2 4 d 12 无 良10 男 30 C3 5 d 12 无 良11 男 21 C2 5 h 6 无 优12 男 29 C2 6 d 6 无 优13 女 35 C2 7 d 6 无 优14 女 42 C3 5 d
38、6 无 优15 男 32 B3 8 d 6 无 优16 男 28 B3 7 d 6 无 优17 男 42 C3 6 d 15 无 可18 男 24 C3 5 d 6 无 优19 男 41 C2 5 d 6 无 优20 男 27 C3 5 d 9 无 良21 女 36 C3 7 d 18 无 可22 男 32 C2 4 d 6 无 优23 女 53 C3 5 d 12 无 良24 女 41 C2 6 d 6 无 优25 女 56 C3 5 d 18 关节炎 可26 男 27 B3 6 d 6 无 优27 男 30 C2 4 d 6 无 优28 男 31 C2 5 h 6 无 优29 男 25 B
39、3 5 d 6 无 优30 男 52 C3 5 d 12 无 良31 女 29 C2 5 d 6 无 优32 男 34 G2 4 d 6 无 优33 男 35 C3 4 d 6 无 优34 男 29 C3 5 d 12 无 良35 女 38 B3 6 d 6 无 优36 女 49 C2 5 d 6 无 优37 男 51 C2 7 d 6 无 优38 男 32 C2 8 d 6 无 优39 男 28 C2 6 d 6 无 优40 男 32 C2 7 d 9 无 优41 女 26 C2 6 d 6 无 优42 男 31 C2 7 d 6 无 优43 女 53 C3 6 d 12 无 良44 男 3
40、3 C3 6 d 12 无 良45 男 27 C3 4 d 6 无 优46 男 40 B3 5 d 6 无 优表1 髌骨粉碎性骨折46例患者采用聚酯编织线缝扎结合带锁扣线缆环扎治疗的临床资料及随访结果Table 1 Clinical data and follow-up results of 46 patients with comminuted fractures underging suture with polyester braided wire and cerclage with belt lock cable时欣，等 . 聚酯编织线结合带锁扣线缆治疗严重髌骨粉碎性骨折P.O. Bo
41、x 10002, Shenyang 110180 www.CRTER.org486www.CRTER.org环扎、髌骨部分切除等。髌骨部分切除虽消除了碎骨片移位的危险，但破坏了髌骨的完整性，缩短了股四头肌力臂，增加了股四头肌的负荷，不同程度地影响了膝关节的正常生物力学功能，可引起术后膝关节乏力及错格现象 23。随着内固定材料与技术的发展，目前一致认为髌骨粉碎性骨折的治疗应当尽量保留骨质及精确的复位内固定，髌骨切除或部分切除只适合于骨折无法复位时作为一种补救措 施 24。克氏针张力带虽具有公认的疗效，但克氏针贯穿多个骨片较困难，即使能贯穿多根克氏针，采用钢丝环绕克氏针成多组张力带或多向张力带固定
42、 25-27，但多组张力带间紧固度肯定有差异，张力带中心偏离髌骨中心，膝关节屈伸活动可能引起克氏针钢丝滑脱，影响固定的牢固程度，故对严重粉碎性髌骨骨折往往难以适用，且严重并发症是克氏针针尾触痛、克氏针脱出或断裂造成内固定失败、膝关节功能障碍等 28-29。单纯钢丝环扎法虽可较好地聚拢骨块并维持骨折块的相对稳定，其最大的缺点是拧紧钢丝的力量不好把握，术后膝关节屈曲时股四头肌与髌腱反向牵引力及髌骨反作用力的3点杠杆作用力，使髌骨前部产生强大的张力，内固定钢丝断裂，骨折移位 30-31，因此术后仍需外固定，不能早期活动关节。聚髌器主要产生纵向应力，严重粉碎性骨折或者髌骨侧方有小楔形骨折块存在的情况下
43、，固定力量不足，容易导致骨折移位或脱落，且术后需要行外固定 32。可吸收线应用于髌骨的报道逐渐增多，它具有良好的组织相容性，一般植入组织后4周会逐渐失去原有张力，60 d左右通过水解逐渐被完全吸收，但若遇到粉碎性骨块间因有缺损间隙而愈合延迟，则会因固定失效而影响骨折的进一步愈合。试验应用钛缆则能弥补钢丝的缺点，钛缆是一种高强度的内植物，与钢丝相比，钛缆抗拉力强度、抗疲劳能力及抗磨损能力强，基本不产生蠕变，试验应用直径1.0 mm的钛缆，具有良好的柔韧性，配有专用的钛缆收紧器，线缆收紧力在20-50 kg数量可控，一般收紧到30 kg，锁扣被锁扣钳钳夹变形后能够耐受拉断线缆的拉力作用而不脱落，通
44、过专用器械操作可精确控制拉力，控制和保证固定的强度，有效稳定骨折块。钛缆的抗拉力强度和抗疲能力分别是同直径钢丝的3-6 倍和9-48倍 33-34；钛缆的硬度同皮质骨相近，抗磨损能力强，柔软性好，拉紧时紧贴骨质，不易断裂 35-36。对于骨折线不规则、骨折块多而小的粉碎性骨折，钛缆环扎在粉碎骨折四周，在四周产生相等的周边平衡应力和多个方向的内聚力，使骨块向中心汇聚起到骨折复位固定的目的 37。Yang等 38报道对于21例粉碎性髌骨骨折采用多根钛缆替代钢丝进行环扎内固定治疗，平均随访24个月，优良率达到100%。聚酯编织线在各个骨折块外周的钛缆上缝穿过，行相对缘的8 字形结扎，这可使聚酯编织线
45、收紧时不会切割髌前筋膜，因而髌骨前方的聚酯编织线在膝关节屈曲活动时不会发生松脱。聚酯编织线髌前“8”字张力带缝合消除了粉碎骨块向上、下、外、前方的移位，使横向纵向骨块紧密嵌合，达到复位固定加压作用，而且髌前张力带缝合固定并遮挡在骨的凸面，将偏中心负荷骨凸面上的部分张力消除而转变为压应力，使骨块向中心聚集，同时聚酯编织线的柔韧性及弹性对骨折愈合后期由股四头肌作用于髌骨产生的生理应力遮挡效应小，其强度不会随时间的推移而明显下降，有利于骨折的塑型和改造，使粉碎髌骨的整体性和稳定性更一步提高，为早期功能锻炼提供了有利条件 39，可促进骨折的愈合。在手术过程中需注意以下几点：在充气上止血带前，应将膝关节
46、屈曲90 以上，并尽量将髌骨推向远端 40，否则止血带在下肢伸直位时上会将股四头肌固定于缩短的位置上，影响髌骨骨折的复位。显露髌骨骨折端或骨片时，尽可能不要剥离附着骨片的髌骨前筋膜及骨膜组织，以保护骨片的血运。需清理嵌入骨折端的软组织。穿入的钛缆必须紧靠髌骨，特别是上下极部位。如果钛缆穿入肌腱的部位离骨折块较远，则固定不够牢靠，因为在承受张力时钛缆可切割软组织而出现骨折块分离。同时，应使钛缆居于髌骨前后面的中间，这可防止环绕的钛缆收紧时骨折线向前、后张开。聚酯编织线需在各个骨折块外周的钛缆上缝穿过，行相对缘的“8 ”字形结扎，这可使聚酯编织线收紧时不会切割髌前筋膜。钛缆环扎髌骨后，聚酯编织线髌
47、前“8 ”字形缝扎过程中使膝关节伸屈活动，检查髌骨骨折线有否张口，若有则给予聚酯编织线髌前8字形缝扎加强。对于髌骨上或下极粉碎性骨折，需注意保留股四头肌腱或髌腱内的骨块，钛缆则紧邻髌骨上极的股四头肌腱的止点或紧邻髌骨下极的髌腱起点穿过，再用聚酯编织线缝合加强。 试验采用聚酯编织线于髌前“8”字缝扎结合带锁扣线缆环扎治疗严重髌骨粉碎性骨折取得良好治疗效果，优良率高，具有固定可靠、疗效确切、简便易操作、术后膝关节活动早、并发症少等优点，是一种值得推荐的手术方式。作者贡献 ：第一、二作者 进行实验设计 ，第一、二、三、四、五、六作者进行实施，第一、二作者进行实验评估，资料收集为第一、二、四、五作者，
48、第一作者成文，第二、六作者审校，第一、二作者对文章负责。利益冲突 ：文章及内容不涉及相关利益冲突。伦理要求 ：知情同意：参与实验的患病个体及其家属自愿参加，在充分了解本治疗方案的前提下签署“知情同意 书” ；治疗方案获医院伦理委员会批准。术者资质：手术均为同一治疗组完成，手术医生具有主治以上职称，医生资质 符合医院手术分级 管理标准与手术人员岗位工作制度规范。学术术语 ：应力遮挡力学-当不同弹性模量的成分并联承担时欣，等 . 聚酯编织线结合带锁扣线缆治疗严重髌骨粉碎性骨折ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 487www.CRTER.org载荷时，
49、 较高弹性模量的成分承担较多的载荷，即对低弹性模量成分起到应力、应变 遮挡作用；当两种或两种以上材料 组成一个机械系统时，弹性模量 较大的材料承担更多的 负荷。作者声明 ：文章为原创作品，无抄 袭 剽窃，无泄密及署名和 专利争议，内容及数据真 实，文 责自负 。4 参考文献 References1 阿布都赛买提,赵岩,别克博松.镍钛聚髌器结合可吸收线缝扎治疗髌骨粉碎性骨折J.中国组织工程研究与临床康复,2011, 15(26):4903-4906.2 赵岩,霍建军,阿布都赛买提,等.可吸收线缝扎结合镍钛聚髌器治疗髌骨粉碎性骨折J.创伤外科杂志,2011,13(3):216-218.3 蔺文祥,王志强,马林普,等.聚髌器结合可吸收缝线环扎治疗髌骨粉碎性骨折疗效分析J.武警后勤学院学报:医学版,2012,21(7): 509-512.4 张生志,张桂萍.双环10号线环扎并分体式髌骨爪治疗髌骨粉碎骨折J.中国骨伤,2012,25(4):335-337.5 黄卫国,李玉民,
