1、Billroth II 式术后并发症的原因探讨达州市通川区红十字医院(635000) 段建中摘要 目的：探讨 Billroth II 式术后并发症的原因。方法：从术前准备、术中操作、术后管理等每一个环节寻找可能发生并发症的隐患。结果：胃大部切除胃空肠吻合术改变了正常人体的解剖、生理、生化关系，所以术后并发症难免。结论：充分完善术前各项准备，术中提高手术质量，术后严密观察，早期处理，则能减轻或减少或控制相应并发症。 关键词 胃空肠吻合 并发症 原因探讨Billroth式指胃大部切除胃空肠吻合术，由于这种术式改变了正常人体的解剖、生理、生化关系，所以临床上术后并发症比较常见。认真分析每一个并发症产
2、生的原因对其预防和处理是大有裨益的。1 术前准备不当造成的并发症1l 洗胃不彻底：术中胃液、食物残渣有可能溢入腹腔。需可冲洗，但仍有引起腹膜或腹腔内病变的可能。12 胃管损伤组织：由于术前洗胃和留置胃管，如操作不当有可能损伤咽峡部、食道、胃粘膜等，造成相应处水肿、出血、感染。13 术前对病员的思想工作不到位：病员精神紧张、恐惧手术、失眠甚至精神分裂、神经衰弱等一系列表现，或在术中不配合造成意外损伤等。2 术中操作不当造成的并发症2 l 误伤胆总管：由于胆总管靠近十二指肠后壁，特别是广泛粘连水肿时，术中稍不小心易误伤。如术中发现胆汁溢出，应寻找损伤部位作相应处理。如术中未发现，术后很快出现胆汁性
3、腹膜炎，或右侧膈下脓肿、胆道感染等。后果严重。22 误伤门静脉：由于门静脉距十二指肠后壁近，特别是粘连严重时也容易误伤。如门静脉损伤口子较大，术中易发现应及时处理。如损伤口子很小，术中易忽略。术后病人逐渐出现低血容量性休克、腹腔积血等。应考虑门静脉损伤的可能。23 误伤胰腺：特别是十二指肠降段后壁的穿通性溃疡因局部瘢痕、水肿、粘连严重，分离时易损伤胰腺，且难以发现。术后形成胰瘘或急性胰腺炎。如不及时明确诊断作相应处理是十分危险的。24 胃回肠错误吻合：由于鉴别空、回肠经验不足，错误地将回肠与胃吻合，术后出现消化不良、腹泻、进行性消瘦、衰竭、低蛋白血症、全身水肿等应及时钡餐明确诊断，重新吻合。3
4、 术后近期并发症3.1 上消化道出血：术后 24 小时内胃管引出 100-300ml 暗红色或咖啡色液体，且逐渐减少至停止，多为吻合时渗出所致，属正常现象。出血过多或持续时间延长有可能是吻合口针距过大，缝线拉得太紧或缝线太粗或针眼恰好穿过小血管或是溃疡出血面未清除完。术后 l020 天内的出血多为缝线过紧、吻合口周围粘膜脱落坏死、感染腐蚀血管所致。3.2 低钾性脑病：由于术前术后禁食水时间长，术前胃肠道准备、术后胃管持续减压引流和长时间补液，可使电解质和液体严重不平衡，特别是钾丢失量大，肾生成氨增加，可引起低钾性脑病的危险。所以术后应监测生化指标。33 十二指肠残端破裂：多因十二指肠局部瘢痕、
5、粘连、水肿严重，勉强游离和包埋，易使局部粘膜外翻或浆膜撕裂，或缝合后张力大、局部血运不好所致，十二指肠残端破裂多发生在术后26 天。3.4 胃肠吻合口及胃残端瘘：多因缝合过紧、过松、粘膜外翻、低蛋白血症、组织水肿或胃切除过多、缝合时张力过大、全层缝合不完全、胃后壁部分脱落等所致。3.5 残胃部分坏死：多因分离过高，特别是小弯分离过高，切除的胃左动脉、胃短动脉等过多或术中胃壁钳夹过紧，或膈下动脉有变异，或术后未行胃肠减压、胃扩张等因素所致残胃血供不好引起坏死。36 胃排空障碍：胃排空障碍与神经内分泌、胃内容物渗透压、食物种类、体位、小肠蠕动功能、吻合口水肿、狭窄等因素有关。37 粘连性梗阻：术中
6、广泛分离创面，或术中胃内容物污染大网膜和肠袢以及肠系膜等组织，引起广泛粘连于吻合口，腹壁切口或肠袢互相粘连形成梗阻。38 空肠胃套叠：由于胃肠功能紊乱，致使空肠输入拌或输出袢或两者均有可能套入胃内。3.9 空肠输入、输出拌梗阻：多是由于输入袢过长或过短， 及粘连、成角、蠕动紊乱等引起；输出袢梗阻多见粘连或肠套选引起。4 术后远期并发症所谓近期远期并无确切的时间界限，此处讲的远期指术后 23 周后。41 倾倒综合征：胃大部切除后，失去了幽门括约肌的功能，胃容量减少，胃肠问压力梯度增加，加快了胃的排空，大量的高渗物质进入肠管，将血管内液渗透到肠腔。同时食物刺激胰液、胆汁、肠液大量分泌，使血浆容量急
7、剧减少 400800ml，重者可达1400mi。再则餐后血管活性物质分泌增加，且重量牵拉残胃、刺激腹腔神经丛 出现反射性心血管症状和胃肠道症状。4.2 低血糖综合征：大量高渗糖类很快进入肠腔葡萄糖很快被吸收，血糖升高，刺激胰岛素分泌增加，血糖下降后，胰岛素继续分泌，故出现低血糖。43 低血钙症：因钙在十二指肠吸收，术后食物不能与胆汁很好混合，则脂肪吸收不良。小肠内脂肪酸增加，与 ca“结合成不溶解的钙皂，影响钙的吸收。长期低钙可引起骨质疏松或惊厥等。44 碱性返流性胃食管炎：幽门被切除，旁路胃肠吻合，改变了正常的胃排空以及胃十二指肠的酸碱度，使十二指肠液逆流入胃食管，引起相应处的慢性炎症。45
8、 RouxenY 滞留综合征：可能是由于切断了残胃的迷走神经，影响胃肠蠕动及张力等有关。46 吻合口丝线综合症：由于丝线不易被胃液腐蚀脱落形成慢性刺激，引起局部异物感和炎症反应。47 吻合口溃疡：胃切除不够，溃疡面未彻底清除。胃窦部粘膜残留，输入袢过长，空肠内碱性较低而不耐受残胃的酸性胃液。Bilkoth加作 Braun 吻合或行残胃空肠 RouxeRY 吻合术，使十二指肠内分泌液分流，碱性液体不经过吻合口。胰源性溃疡，因胰腺胃泌素瘤可刺激壁细胞分泌胃酸。48 胆囊结石形成：主要原因是胆囊收缩功能改变。如图所示。49 胃石形成：主要是食物引起，特别是含鞣酸的食物，其鞣酸及胃酸与蛋白形成鞣酸蛋白
9、呈团块，不易消化。含果胶或树胶的食物，胃酸可与其凝结成块，久之可形成胃石。另外，吻合口线结反应、慢性炎症、包裹亦可形成结石410 残胃癌：胆汁、胰液返流破坏了胃粘膜屏障作用，使胃粘膜萎缩、上皮化生、乳头状增生及腺体囊性化扩张、肠内细菌移位干扰胃内环境，吻合口长期的不吸收缝线反应，或吻合技术所致吻合口粘膜缺损、溃疡等均可导致残胃癌变。411 慢性脂肪泻：胃排空过快，小肠蠕动增加，食物未经过十二指肠与胆汁胰液混合导致脂肪和胆盐不乳化，影响脂肪吸收，加之在肠道细菌作用下，加速胆盐分解，更易发生慢性腹泻。参考文献1、张洪义周手术期钾离予紊乱的处理中国临床医生19991：3O2、扬金铺，崔自升 胃大部切除术后并发症见普通外科诊疗术后并发症及处理北京 人民卫生出版社19993503、诜建息胆总管十二指膀胱治疗胆石病体会临床医学，199919(8)：10
