1、护理查房记录查房时间 2014 年 9 月 3 日 主查人 张晶患者姓名 王振华 性别 男 年龄 60 籍贯 河北乐亭主持人 顾家琪 现诊断 胆囊结石参加人员张婉璐、马丽颖、于菲、杜凯娟、秦文敬、刘硕、李慧敏、赵姗姗、李蕾、王欢主要病情：患者王振华，男，60 岁，退休人员，河北乐亭人，主因“间断性右上腹痛 15 天”于 2014-8-19 10:20 入院。急性起病，于 20 天前突然出现间断性性右上腹钝痛，伴肩背部放射痛，于社区输液治疗 2 天，具体描述不清，腹痛缓解，于秦皇岛市海港医院行 CT 检查提示：胆囊结石，肝右叶多发低密度灶，双肾结石，未治疗。2014.8.19 于我院专家门诊就诊
2、，以“胆囊结石、胆囊炎”收入我科。入院时 T 36.6 P 78 次/分 R19 次/分BP130/90mmHg。查体：神志清楚，言语流利，查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，肝区无叩痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。Murphy 氏征阴性。既往史：既往“高血压”病史 20 年，血压最高 170/110mmhg,自服“卡托普利、利血平及阿司匹林”治疗，具体描述不清 。治疗经过：拟于明日 8:00 在全麻下经腹腔镜行胆囊切除术，术前给予备皮、禁食水、肥皂水灌肠一次、术晨下胃管、巴曲亭 1 单位肌肉注射术前晚（术前 3
3、0 分）于 2014.8.22 在全麻腹腔镜下行胆囊切除术，术后予头孢替安抗感染，术后予泮托拉唑减少胃液分泌防止全麻术后返流性肺炎，同时予痰热清及氨溴索稀释痰液，便于咳出，予血凝酶止血、因腹腔镜手术人工气腹后呕吐反应重，故应用托烷司琼止吐，补液、对症治疗，术后注意观察心率、血压变化警惕出血，观察腹部体征变化警惕胆漏，观察胃肠功能恢复情况以调整饮食。予 0.9%生理盐水 5ml、氨溴索 5ml 雾化吸入Bid。于 2014.8.28 患者病情平稳，遵医嘱出院。已行如下出院指导：1、清淡饮食，忌食辛辣、刺激、油腻性食物。2、适当活动与休息。3、保持心情愉快。4、如有腹痛、伤口渗液等不适随诊。护理问
4、题：一、疼痛、焦虑与胆石的梗阻嵌顿有关:1、预期目标 减轻疼痛 解除焦虑2、措施：（1）于 8.22 16:40 给予高乌甲素 8mg 肌肉注射，提供安静的环境，减少外界刺激（2）了解病人的心理状况，积极配合治疗（3）给予患者心理干预（4） 解释疼痛产生的原因取得患者理解（5） 变被动为主动地去抗击疼痛2、营养失调-低于机体需要量：1、预期目标 营养不良得到改善2、措施：（1）加强营养，纠正负氮平衡（2)禁食期间，静脉给予补充高营养、水、电解质、维生素(3)待能进食后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食 3、体温过高与胆道的感染有关：1、预期目标 降低体温2、措施：（1）根据病情给予物理降温或药物
5、降温（2）控制感染4、有皮肤完整性受损的危险与胆汁外漏有关：1、预期目标 皮肤完整，无压红、破溃2、措施：（1）提供相关知识（2）保持皮肤清洁（3）瘙痒剧烈者，可遵医嘱应用外用药物治疗（4）注意引流管周围皮肤的护理，及时更换敷料，局部涂氧化锌软膏五、活动无耐力与术后体虚有关：1、预期目标 近期目标- 防止肌肉萎缩，保持其功能， 远期目标- 恢复肢体运动功能2、措施：（1）协助患者取舒适体位，保持肢体于功能位（2）教会患者及家属训练翻身技巧六、知识缺乏缺乏本病基本知识与诱因预防：1、预期目标 了解疾病相关知识，取得病人的配合2、措施：（1）提供相关知识 （2）做好健康宣教七、潜在并发症出血、感染
6、：1、预期目标 防止炎症扩散，控制感染；有效预防和控制出血2、措施：（1）应用抗生素预防和控制感染，密切监测生命体征（2） 观察切口有无疼痛、红肿、触痛，有无脓性分泌物,观察切口敷料（3） 鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，预防肺部感染（4）每日更换各引流管，严格无菌操作，观察引流液的颜色、性质、量护理评价：病人主诉疼痛减轻，焦虑有所缓解；全身无感染，术后无出血发生；病人体温正常；未出现酸碱平衡失调 生化指标均在正常范围内；未出现皮肤破损；能自主翻身、活动，及各管道固定完好，无扭曲，堵塞；了解疾病知识，能很好的配合治疗护理工作。讨论发言：一、王欢：胆囊作用是储存胆汁、浓缩胆汁、分泌粘液、排空细菌与胆汁
7、。二、赵珊珊：患者高血压，遵医嘱给予硝酸甘油，用药期间密切观察血压变化，根据血压条调节滴速。三、刘硕：术后鼓励患者早期下床运动防止肠粘连。四、李慧敏：卧床时多做深呼吸，禁食期间注意口腔护理五、李蕾：术后可进食时，进食原则：少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进六：秦文静：下胃管时注意的问题、1、认真了解病史，评估病人的心态，做好心理护理 2、选择粗细合适的胃管：成人一般选择 1416 号的优质硅胶胃管 3、成人插管的长度 4555cm，相当于前额发际至剑突处 4、避免胃管插入过长而在胃内盘曲、打结 5、胃管插入过长或过短都可造成引流不畅七、马丽颖：胆结石患者饮食“七要”与“五忌”，七要：一要多吃含维生素
8、 A 的食物，二要用植物油炒菜，三要常吃些瘦肉、鸡、鱼、核桃、黑木，四要多吃些能促进胆汁分泌和松驰胆道后约肌、有利胆作用的食物，七要减肥。五忌：一忌胆固醇较高的食物，二忌高脂肪食物，三忌节假日或亲友聚会时大吃大喝。护士长小结：本次查房目的明确、过程顺利、结果较好，大家基本掌握了胆石症的相关理论知识与其相关疾病病人的护理，不足的是应理论联系实践，多从病患角度找出其提出的护理需求，切勿纸上谈兵。 补充要点：术后健康教育1、卧位：去枕平卧 6h。如病情平稳，取半卧位2、保持各引流管通畅及有效引流3、饮食：进食原则：少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进4、卧床时多做深呼吸，禁食期间注意口腔护理5、术后早期下床活动
