1、胃食管反流1 病史概要 患者，男， 73 岁，以胸骨后疼痛 2 月之主诉入院。疼痛为阵发性，多于活动后、饭后和夜间明显，持续数分钟至 1 小时不等，伴胃灼热，偶有反酸，有时饮水可缓解；非发作时无其他不适。近期无发热、咳嗽、咳痰，无胸部外伤史、长期卧床史。既往有“高血压”病史，血压控制情况不祥。无特殊烟洒嗜好。2病史分析(1)以主诉“胸骨后疼痛”为核心的病史采集中，重点强调疼痛的诱因、部位、持续时间、与体位和饮食的关系、是否伴有其他的症状，及有无放射痛和缓解方式，以便完全了解“胸骨后疼痛”的临床特点。通过对“胸骨后疼痛”特征的仔细分析，大致诊断为心源性胸痛4F 心泥性胸痛(胃食管反流病)。(2)
2、进一步体格检查及辅助检查侧重于两类疾病的鉴别。就症状而言，鉴别点如下：阵发性胸前区压榨性疼痛，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上胶，常发生于劳动或情激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后症状缓解或消失，提示心绞痛可能性大。疼痛发生在胸骨后或剑突下，严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈后、耳后，常在餐后 14、时内出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，持续时间较长，常伴有胃灼热和反酸，发作时少量饮水或进食可能暂时缓解，提示胃食管反流病。（3）主诉胸骨后疼痛 2 月。体格检查1描述 T 373，P 72 次分，R18 次分，Bpl5090mmHg6一般情况可，自动体位，皮肤貉膜末见发
3、组、黄染。头面部检查无异常，颈静脉无怒张，两饰呼吸音清，未闻及干湿哆音。心界向左扩大，心尖搏动位于左第 5 肋间锁骨中线处，心串 72 次分，节律齐，心尖可听到 B 级 sM，主动脉瓣区可听到吹风样 SM 十 DM。腹部平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，下肢无水肿，周围血管征阴性。2体检分析(1)此病例的查体特点为：血压偏高；心界向左扩大 *心尖区可闻及 B 级 SM，主动脉辩区可闻及吹风样 SM 十 DM，有高血压性心脏病的可能性。(2)本患者特异性阳性体征不多。虽有以上体征，但也不能排除非心源性胸痛如胃食管反流病的可能性。辅助检查 31描述(1)心电图：未见明显异常。(2)超声心动图：左房
4、左室扩大，主动脉瓣区有中量反流，二尖瓣及三尖瓣有少量反流2辅助检查分析本患者以胸痛为主诉，实验室检查应进行心源性、非心源性胸痛各种病因的鉴别。首先，本思者心电图未见明显异常；超声心动图示左房左宝扩大，主动脉瓣区有中量反流，二尖瓣及三尖瓣有少量反流。进一步需做运动试验(平扳试验) ，必要时进行心肌核京灌注显像，除外心源性胸痈。然后再进行有关非心源性胸痛(多为食管源性胸痛) 的检查。胃食管反流病(GERD) 的检测方法发展很快，常规方法有内镜检查、食管吞钡 x 线检查、24 小时食管 pH 和胆汁监溜、食管调压、酸敏感试验等。此外对某些特殊的 GERD，食管核素检查以及将食管功能与形态解剖结合起来
5、的食管超声、磁共振成像(MRl)等检查也可应用。这些检查在敏感性或特异性上均存在局限性，目前尚无一种可作为诊断 GER 口的“金标推” 。应根据临床或科研的需要充分合理地使用这些检查，对一些具有典型症状的患者，一般不需要进行特殊检查也可先行经验性治疗。 内镜是确诊 GERD 很重要的检查方法，可以发现和评估食管教膜损害程度并分级，内镜活检是诊断非糜烂性反流(N 凹 D)和 BarMh 食管的必需手段。但是由于几乎 50的 G删患者没有 R6 表现，因此内镜活检在某种意义上不能明显提高 GERD 的诊断本，但对NEBD 的诊断有意义。食管动态 pH 监侧是诊断 G1 阳 D 非常有价值的方法，据
6、报道 pH 监测对 RE 患者酸暴露的敏感性为 77，特异性为 85。对抗酸治疗失败的患者，PH 监测可明确酸反流事件的存在，并对药物的选择或手术有指导意义。诊断与鉴别诊断1诊断 胃食管反流病(GERD)原发性高血压高血压性心脏病2诊断依据 胃食管反流病的诊断应基于：有明显的反流症状；内镜下可能有反流性食管炎的表现；异常胃食管反流的客观证据。完整而准确的病史是日食管反流病诊断的基础。胃灼热、反酸是目食管反流病的主要症状。患者胸骨后疼痛 2 月，疼痛为阵发性，于活动后、饭后和夜间明显，持续数分钟至 2 小时不等，伴胃灼热，偶有反酸，临床上可作出胃食管反流病的初步诊断。如已作 L9 胃食管反流病的
7、初步临床诊断，还可进行内镜检查、食管吞钡 x 线检查、24 小时食管 PH 和胆汁联合监测、食管谢压、酸敏感试验等一些检查。如内镜检查发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立 i对有典型症状而内镜检查冈性者，用质子泵抑制剂作实验性治疗(如奥美拉陛每次 20ms，每天 2 次，连用 7天)，如有明显效果，本病诊断一班可成立。有条件可行 24 小时食管 PH 和( 或)胆汁联合监测，如证实有食管过度酸反流(或混合反流) ，诊断可成立。对症状不典型思者，常需结合内镜检查、24 小时食管 PH 监测和试验性治疗进行综合分析来作出诊断。3鉴别诊断(1)虽然胃食管反流病的症状有其特
8、点，但从临床表现上应与其他病因的食管炎、消化性溃疡、各种原因的消化不良，尤其是功能性消化不良反流样型、胆道疾病以及食管动力疾病等柏鉴别。(2)如以胸痛为主诉时；应进行心源性、4FJL 源性的各种病因鉴别诊断，如怀疑心绞痛，则应做心电图和运动试验(平板试验 )，必要时进行心肌核宏撞注显像，年龄较大患者不能做运动实验，可应用冠状动脉造影。(3)除外心源性胸痛后，再进行有关非心源性胸痛( 如食管源性胸痛)的检查。(4)对消化系统疾病，必要时应做上胃肠道钡餐检查、内镜捡查和腹部 B 型超声检查。(5)对有吞咽疼痛、同时内镜显示有食管炎的患者，应与感染性食管炎、药物性食管炎鉴别，反流性食管炎以远端食管受
9、损为主；感染性食管炎常在食管的中、近段，病变弥漫，确诊需要病原学证实，包括涂片、培养等 p 患者常有使用广谱抗生素或化疗的病史，如合并霉茵性食皆炎，内镜下台管菇膜常有浓没腐乳祥的细颗较；药物性食管炎者常在近段食管尤其在主动脉弓水平有单个溃疡，患者常有服用四环素、氯化钾或奎尼丁病史。 (6)对有反流症状但不伴有反流性食管炎的病人，食管 pH 检测可鉴别反流样型功能性消化不良和胃食管反流病。(7)胃台管反流患者，还应注意有无继发肋病因，如硬皮病等；对有食管外表现，肺部痴患如哮喘(或食管源性哮喘 )、慢性咳嗽、肺纤维化，睡眠呼吸暂停综合征以及咽喉部慢性炎症，鼻窦炎等，也应考虑有胃食管反流病的可能。治
10、疗1治疗原则 改善症状、愈合食管教膜损伤；预防复发；防治并发症。2治疗方案(1)间歇发作的轻症患者，通过改变生活方式以及发作时自行服用中和胃酸药物或 H2RA，往往获得缓解。(2)症状明显而持续影响生活质量者，应予正规药物治疗。正规药物治疗方案主要有两种：一种为“递增法” ，另一种为“递减法” 。各种药物按其疗效由低至高依次为：H2RA 常规剂量每日 2 次或多谣立田莫沙必利 510m8 每日 34 次；H2RA 加多潘立酮莫沙必利(剂量同上) ；PU 常规剂量每日 1 次，PPI 双倍剂量( 即常规剂量每日 2 次)。(3)难治性胃食管反流病的原因尚不清楚，治疗届经验性，包括加大 PPI 剂
11、量和增加服用次数、睡前加服 H2RA、换用另一种 PPI 和(或) 对疑有食管过敏者试用降低敏感性药物，对药物确无疗效的息者考虑抗反流手术治疗。3治疗分析 (1)一般治疗：改变生活方式有助于改善日食管反流症状，包括限制饮酒和戒烟；减少或避免进食可能增加胃食管反流的食物，如高脂食物、巧克力、咖啡、浓茶以及患者个人生话中认为会使反流症状加重有关的食物；避免过饱、餐后仰卧和唾前进食等习惯；不穿紧身衣服；肥胖者减肥等。抬高床头适用于夜间症状明显或有咽喉症状考。应注意保持心情舒畅和减轻精神压力。(2)药物治疗；包括抑制胃酸分泌药物和促胃肠动力药等。正规药物治疗方案主要有两种；“递增法”和“递减法” 。
12、“递增法”是从疗效较低的药物开始使用， “递减法”则是一开始即使用疗效较高的药物，一般用刚常规剂量每 B1 次，有学者认为对症状严重、特别是有重度反流性食管炎者，韧始即可用双倍剂量的四 I。无论是“递增法”还是“递减法” ，有效治疗剂量的疗程必须足够，否则停药越早复发越多，国外推荐的疗程为至少 8 周。对于如何选择“递增法”和“递减法”两个方案尚有争论，目前国外多推荐使用货减法” ，认为该方案可以在最短时间内使多数思者症状得到改善，前瞻性研究结果显示该方案符合费用效益原则。我国可参考这一方案，视实际情况应用：在经济落后地区，对轻、中症患者可采用“递增法” ，但对重症思者宜首选“递减法” 。(3
13、)维持治疗；药物维持治疗的目的是预防胃食管反流症状和反流性食管炎复发以及预防并发症。对停药后症状很快复发(3 个月内) ，特别是伴有严重食管炎者需要长程维持治疗。大量研究证实，刚预防复发的效果忧于其他药物，多数患者使用 PPI 治疗剂量的半量就可取得良好的维持效果；对有并发症，如食管溃疡狭窄(内镜下扩张治疗后) 和 B 遗肥 n 食管的患者宣予全量 PPI 维持治疗；药物剂量的调整应以取得有效控制症状的最低剂量为度；目前的临床资料显示，长期使用则仍届安全。对于不伴有严重食管炎且停药后复发不快、不频繁的患者，可采取间歇性维持治疗，即在症状复发时给予先前治疗有效的药物治疗 24 周。对于非糜烂性反
14、流(N 咖) 思者，近年推荐采用“按需”治疗，即在症状发作时，由患者自行田药直至症状被有效控制，可选用 HzRA 或 PPI。(4)抗反流手术治疗：抗胃食管反流手术的指征包括经严格内科治疗难以控制的反流，表现为顽固性食管炎和( 或) 难以忍受的反流症状； 合并食管狭窄经食管扩张治疗后的年轻患者；病情重、需长期依赖 PPI 治疗的年轻患者；确认由反流引起的难治性呼吸道吸入( 如复发性哮喘或吸人性肺炎 )。手术方式包括开脂或腹腔镜下各种方法的胃底折叠术。术前应行 24 小时食管 pH 监漓、食管压力测定和胃镜检查等，了解反流情况、食管运动功能和是否有食管裂孔疵等，以供手术参考。由于 PPI 的广泛
15、应用，抗反流手术的绝对指征不多。手术的疗效和术后并发症很大程度上取决于术者的经验，前瞻性研究证明抗反流手术对难治性呼吸道吸入有肯定疗效。近年来内镜下胃教膜缝合术、下食管括约肌肉毒赌注射等方法报道，其近期和远期疗效尚待进一步研究。(5)并发症的治疗：食管狭窄的治疗：可行内镜下食管扩张术，继以四 I 长程维持治疗或抗反流手术。Barmn 食管的治疗：对严重反流性食管炎患者，给予 PPI 长程维持治疗或抗反流手术是预防 Bon 酰 t 食管发生、发展的重要措施。尽瞥有各种防治 Barr 破 t 食管的方法报道，但均有待进一步研究。加强随访，发现重度异性增生或早期食管癌及时手术切除 总结胃食管反流病是
16、消化系统一种常见病、多发病，主要因胃内容物反流入食管而产生的临床症状群，如胃灼热、反改、非心源性胸存后病和(或)组织病理学有改变者。胃食管反流病的复发率冉发率很高，其原因可能是现有的大部分治疗都是针对病理学的结果(支症) ，而非针对其主要病因学进行治疗。该病主要病因是一种还不十分了解的、可能起源于机械学和电学的机制。因此当食管下段括约肌受到一定程度的损伤后，抑破治疗可减轻疙状并使损伤部位或已经形成的瘦痕组织保持一个稳定的状态，但胃、幽门辫和食管下段括约肌的动力异常却依然持续存在。思考题1胃食管反流病的诊断依据是什么?2以胸痛为主诉时应和那些疾病鉴别?办何进行鉴别诊断?3冒食管反流病的治疗原则和
17、治疗方案是什么?食管癌病史1病史概要 李，男，65 岁，进行性吞咽困难伴胸痛 3 月余。开始进食干饭有匠噎感，伴水尚能下咽，逐渐发展至吃面条等半流质也困难，时感前胸后背处疼痛不适伴呕吐，用“吗叮琳”和胃就膜保护剂无效。发病以来，患者进食较前减少，体重 3 个月下降5kg 无发热、咳嗽、咳痰，无胸部外伤史，无外科手术史。嗜烟酒，每日吸烟 20 支35 年，饮白酒 150 一 200gX 35 年。其母亲死于“责门癌” 。2病史分析(1)在病史采集中，重点了解吞咽困难开始时间、程度；是否有进行性发展趋势；是否伴有肋骨后或后背疼痛；吞咽困难的发生有无间隙性；服用硝酸酪类或钙桔抗剂等能否缓解；有无精神
18、情绪因素，有无伴随反酸，吞咽性疼痛等，是否有口腔及喉部病变和中枢神经系统疾病。通过对吞咽困难伴随症状的仔细询问，可以大致考虑有食管癌、贪门失弛缓症、胃食管反流病、食管良性狭窄等疾病的可能。(2体格检查及翰助检查阅重于这几个疾病的鉴别。吞咽因难呈间欧性，伴食物反流和下埔胸骨后不适或疼痛和进行性吞咽困难，吸人亚硝酸异戊由或硝酸异山梨醇酯后疼痛缓解，提示贪门失迟缓症；吞咽困难伴反酸胃胀病，并有吞咽性疼痛，要考虑胃台管反流病可能；由腐蚀性或反流性食管炎所引起的狭窄，考虑为食管良性狭窄；若思名有咽部球样异物感并有精神诱发因素，进食时消失，提示为瞳球症；对进行性吞咽臣难，伴胸骨后或剑突下疼痛等，应高度怀疑
19、食管癌。(3)本病例病史特点为：男性，65 岁，有消化道肿瘤家族史；无明显诱因出现进行性吞咽困难，始为吞咽固体食物困难，后进半流质也困难；吞咽困难同时伴有胸背部疼痛、消瘦等，有烟酒嗜好。3.主诉 进行性吞咽困难伴胸痛 3 月。【体格检查】1结果 T 369，P 78 次分，R18 次分，Bpl4086nunHg。自主体位，神志清楚，体型消控，皮肤站膜未见淤点淤斑，两巩膜无黄染。颈软，左锁骨上可触及一蚕豆大小淋巴结，不活动，无触痛。两肺呼吸音洁，末闻及干湿哆音。心串 78 次分，律齐，心脏各盟膜听诊区未闻及明显收缩期和好张期杂音。腹部乎软，肝脾肋下末肋及，腹部移动性浊音(一)，神经系统检查末发现
20、异常体征。2体检分析 此病例的查体特点为：左锁骨上触及蚕豆大小无涌性淋巴结，质硬，无活动。左锁骨上淋巴结肿大提示可能有食管胃恶性肿瘤转移的可能。本患者特异性阳性体征不多，晚期可有消费，贫血，营养不良等体征。【辅助结果】1结果(1)实验室检查：RDC 38610“ L，Hb 908 儿，不用 C 6010L，N o69，L o3l，尿蛋白正常，肝肾功能、血糖、血脂指标在正常范围。f 、L 哨仆 16 柳逼 16 彤枪杏合营中下段不规则狭窄，茹膜皱荣中断，蠕动消失近端食管中度扩张伴少量钡剂滨留。(3)胃镜检查：距门齿 35M 处见高地不平隆起性病变，表面污秽、糜烂、成，活检质脆，易出血；周边猫膜蠕动消失；管腔狭窄，胃镜无法通过。(4)叮：食管中下段管腔狭窄，管壁不规则增厚，与周围组界欠治。见两枚肿大淋巴结。(5)病理学检查：胃镜病理活捡提示中报分化鳞癌。
