1、武 警 医 学 院 附 属 医 院姓名： 科别：科 病床：00 病案号：000000 ID 号：0000000000第 1 页首 次 病 程 记 录2006 年 月 日 时 分患者 ， 性， 岁，主因肢体无力/意识不清/ 呼吸障碍伴间断呕吐小时于 2006 年 月 日 时 分经门诊以“脑干出血”收入院。病例特点：1. 病史：患者缘于入院前小时无明显诱因突发肢体无力/意识不清/ 呼吸障碍伴间伴呕吐，呕吐物为咖啡样胃内容物，遂由家人带至我院急诊，急诊行头颅 CT 示：脑桥出血，出血量约为ml。为求进一步诊治，特来我院住院治疗。患者自发病以来意识不清、呕吐，无肢体抽搐，无二便失禁。既往高血压病史 余
2、年，糖尿病病史 年。2.查体：体温 36.5、脉搏 96 次/分、呼吸 17 次/分、血压 160/90mmHg。发育正常，营养中等，自动/被动体位，神志欠/不清，查体/不/合作，全身皮肤无黄染，无瘀斑，表浅淋巴结无肿大。眼结膜无苍白，巩膜无黄染，瞳孔/不/等大等圆，对光反射存在/消失/迟钝，乳突无压痛，无鼻翼扇动，口唇粘膜无苍白，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓两侧对称，呼吸运动自如/浅弱/停止，双侧语颤正常，双肺叩诊音清，无异常呼吸音。心率齐，心音有力，未闻及病理性杂音，腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波。脊柱、四肢无畸形，活动
3、自如。3. 专科情况：自动/呼唤（不）睁眼，应答切题/不语/欠清，遵嘱活动/查体不合作，双侧额纹对称、存在。双侧眼球无突出及下陷，眼裂双侧对称，双侧瞳孔等大等圆/针尖样，直径mm，直接、间接对光反射存在/消失/迟钝，双侧角膜反射灵敏，双侧眼球各方向运动自如，示齿口角无歪斜/不合作，伸舌居中/不合作，颈强（+） ，右侧肢体肌张力正常/增高，肌力级， Babinski 征()；左侧肢体肌张力正常/增高，肌力级， Babinski征()。4. 实验室检查和特殊检查结果：头颅 CT 示：“小脑出血 ”。初步诊断：1. 出血性脑血管病脑桥出血2.诊断依据与鉴别诊断：根据患者病史、查体情况和实验室及特殊检
4、查结果，目前诊断小脑出血较明确，第一诊断主要与以下疾病鉴别：1.脑梗塞：平静中起病、病情进展较慢、多有高血压史；2.脑栓塞：起病急骤，局灶性体征数秒至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源；3.颅内占位病变：可有偏瘫等局灶体征，CT 或 MRI 检查可以确诊。4外伤性颅内血肿：多有外伤史，头颅 CT 可发现血肿。 诊疗计划：1.神经外科护理常规，卧床，禁食水， 2.积极完善实验室检查和特殊检查项目。3.入院后给予心电监护，脱水，改善脑循环及对症支持治疗，急诊行术。武 警 医 学 院 附 属 医 院姓名： 科别：科 病床：00 病案号：000000 ID 号：0000000000第 2 页4及时请上级医师会诊，以进一步明确诊断，并提出下一步诊疗方案。
