1、 腹膜炎 腹腔脓肿 结核性腹膜炎1急性腹膜炎（1）腹膜的解剖与生理1.腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜，总面积几乎与全身的皮肤面积相等，约 1.72m2。2.腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况下有75100ml 黄色澄清液体起润滑作用。 （注意没有气体，只有液体）3.腹膜是双向性的半透膜，水电解质、尿素等能透过腹膜；还有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素。急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以阻止感染扩散，促进受损组织修复；也可造
2、成腹腔内广泛的粘连，甚至引发肠梗阻4.壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确。脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，定位较差。（2）原发性和继发性腹膜炎病因和常见致病菌1.继发性腹膜炎 最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔 、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症，68 小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。最常见的细菌是大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等
3、，化脓性腹膜炎毒性强是因为一般都是混合性感染。2.原发性腹膜炎原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。（3）急性化脓性腹膜炎的病理生理变化腹膜受细菌侵犯和消化液刺激，发生充血水肿，引起全身炎症反应、高热等，严重者则感染加剧，可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，病人常易发生休克。（4）临床表现1.症状 一说腹腹炎，突出症状肯定是腹痛。腹痛难以忍受呈持续性，深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。伴不同程度恶心、呕吐。一般腹膜炎脉率快，体温是升高的。如果脉率快，体温反而降低了，说是病情恶化了
4、。2.腹部体征 腹膜炎的典型体征，腹膜刺激征，包括腹部压痛、腹肌紧张（重者为板样强直）、反跳痛。如果有腹膜刺激征又增加了腹胀，也说明病情恶化了。（5）治疗1.非手术治疗（1）无休克者宜取半卧位，可以使腹腔内液体流向盆腔，减少吸收，减轻中毒症状休克的病人取平卧位，头，躯干和下肢各抬高 20 度。（2）禁食、胃肠减压，减轻胃肠内压力；（3）静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡；（4）联合应用足量抗生素，重点针对大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌，因多数为混合性感染，应选广谱抗生素；（5）加强营养支持（TPN）等。2.手术治疗（1）手术适应征：腹腔内原发病严重；腹膜炎弥漫，腹腔内积液多；腹膜炎病因不明；非手
5、术治疗无局限趋势；中毒症状严重，尤其伴休克者。腹腔脓肿1膈下脓肿（一）诊断曾有过腹膜炎或腹部手术+发热+上腹痛隔下脓肿X 线摄片示膈抬高、肋膈角模糊，胸腔积液、膈下占位阴影（2）治疗分为穿刺引流和切开引流。最常用的是穿刺引流。2盆腔脓肿（1）诊断腹膜炎或腹部手术或阑尾穿孔后，出现里急后重，下坠感，膀胱刺激征（尿急，尿频，尿痛） ，那就是盆腔脓肿。用直肠指检可触及肿物，伴触痛，波动感。（2）治疗非手术治疗：抗生素应用，热水坐浴，温水灌肠等，小脓肿可自行吸收； 手术治疗：肛镜下在波动处穿刺抽脓，顺穿刺针作小切口。扩大后置入引流管。放置象皮管引流 35 天。已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开引流。 结核性
6、腹膜炎低热盗汗+腹痛腹胀结核性腹膜炎低热盗汗+腹壁柔韧感结核性腹膜炎结核性腹膜炎以青壮年最多见，多数在 40 岁以下，以女性为多，男女之比约为l：1.8。（1）病因和发病机制感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延。知识回顾：肠结核的感染途径是经口感染。（2）病理分型结核性腹膜炎最常见的并发症是肠梗阻1.粘连型 最多见。病理变化始终以粘连为主。2.渗出型3.干酪型 最严重，最少见，并发症最多的一型号（3）临床表现1.全身症状 一说结核，必需有低热盗汗2.腹痛3.腹部触诊 一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征，只要出现腹壁柔韧感就是结核性腹膜炎。4.腹水 一般在腹水量超出 l000ml 时才可经
7、仔细检查发现转移性浊音5.腹部肿块 多见于粘连型或干酪型，大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，多有压痛（4）辅助检查1.腹水 腹水为草黄色渗出液，静置后有凝块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过l.016，蛋白质含量在 30gL 以上，粘蛋白定性试验（Rivalta 试验）阳性，白细胞计数超出 0.5109L，以淋巴细胞为主。腹水腺苷脱氢酶（ADA）活性增高，就是结核性腹膜炎。4.腹腔镜检查 一般适用于有游离腹水的患者，可见腹膜、网膜，内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙：活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应属禁忌。（五）诊断 很简单不说了（六）治疗治疗原则在于坚持早期、联合、适量、规则及全程抗结核化疗抗结核化学药物对本病的疗效一般比溃疡型肠结核略差，因此药物选择宜有所加强包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药，也可另加链霉素或乙胺丁醇共四药，治疗 2 个月；然后继续用异烟肼与利福平联合治疗至少 7 个月。
