株洲市一医院腰大池持续外引流手术同意书患者姓名： 住院号： 入院日期：20 年 月 日， 现住 外十 床目前诊断： 由于疾病诊治需要，现需行腰大池持续外引流术，术中术后有可能出现以下情况：1. 患者在操作进行过程中，发生呼吸心跳停止等危险；2. 由于颅内压高而导致脑疝发生，危及生命；3. 术后头痛、头昏及恶心呕吐等不适；4术后穿刺点疼痛、腰痛、腿痛；5穿刺部位蛛网膜下腔出血及局部血肿；6穿刺部位感染，脑脊液漏，伤口愈合不佳或不能愈合；7因骨质增生等解剖异常情况导致穿刺失败；8多次腰穿不成功，手术停止9皮下积液消退不明显或是拔管后皮下积液复发；10.穿刺引流管折断、需行椎管内异物取出手术11.引流管不畅堵管，打折，被迫拔除。必要时行脑室分流术。12.其它意外情况。对于以上可能发生的不良后果，已由 医师向患者及亲属详细说明，如同意作腰刺手术，请予签字。病人或家属意见： 签名： 与患者关系：谈话医师:2010 年 月 日
