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腰大池持续外引流手术同意书(附).doc

株洲市一医院腰大池持续外引流手术同意书患者姓名: 住院号: 入院日期:20 年 月 日, 现住 外十 床目前诊断: 由于疾病诊治需要,现需行腰大池持续外引流术,术中术后有可能出现以下情况:1. 患者在操作进行过程中,发生呼吸心跳停止等危险;2. 由于颅内压高而导致脑疝发生,危及生命;3. 术后头痛、头昏及恶心呕吐等不适;4术后穿刺点疼痛、腰痛、腿痛;5穿刺部位蛛网膜下腔出血及局部血肿;6穿刺部位感染,脑脊液漏,伤口愈合不佳或不能愈合;7因骨质增生等解剖异常情况导致穿刺失败;8多次腰穿不成功,手术停止9皮下积液消退不明显或是拔管后皮下积液复发;10.穿刺引流管折断、需行椎管内异物取出手术11.引流管不畅堵管,打折,被迫拔除。必要时行脑室分流术。12.其它意外情况。对于以上可能发生的不良后果,已由 医师向患者及亲属详细说明,如同意作腰刺手术,请予签字。病人或家属意见: 签名: 与患者关系:谈话医师:2010 年 月 日

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