1、病历首页填写要求（1）首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“ 未发 ”）。（2）首页各项一律用蓝黑墨水笔填写，死亡病例一律用红墨水笔填写。（3）凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。（4）年龄须写明“ 岁 ”，婴幼儿应写明“月”或“天”。不得写“ 成”、“孩” 、“老”等 .（5）工作单位及地址：农村写至乡、村，城市写至街道、门牌号码；工厂写至车间、班组，机关写明科室。（6）联系人指家属、领导、同事等，不得写“患者” 、“本人”。（7）疾病名称应写全称。（8）入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修改，填
2、写修正诊断确立的日期。（9）出院情况栏应在相应栏内打“ ”，分别对主要诊断、并发症及院内感染的疗效进行评定。（10）过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称；无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无 ”。（11）血型未检者写“未检” 。（12）病案质量按住院病历质量评定标准评定后填。附：卫生部颁发的病历首页填写说明1.病历首页的正面为卫生部所要求填写的基本数据项。各省、市、自治区卫生厅、局如有特殊的项目要求，可将其项目设计在首页的背面。2.病历首页的设计考虑到病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面的需要，所以在设计时引进了一些很有意义的项目，如身份证号、邮政编、费用等等。这些
3、项目必须和其他项目一样认真填写，保证质量。3.列有方格的填写项目除列在首页最上部的费用类别应根据情况打勾（如公费：）外，余者均应在“”内填写数字（如入院时情况1，表示病情危重）。4.病案采用上部装订的医院可将费用类别四项下移，放在最后一行的上面。5.职业须填写具体工作类别，如车工、待业、老师、工会干部等等；不能笼统地填写 ，如工人、干部。6.门（急）诊诊断指病人在住院前医师所确定的诊断，以住院证上的诊断为依据。7.入院诊断指病人在住院后主治医师第一次检查所确定的诊断只填写主要诊断。8.出院诊断指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。（1）主要诊断：指住院期间所治疗的主要疾病。例如，一个病人患老年
4、性慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。（2）其他诊断：指次要诊断，除主要诊断、并发症和院内感染的疾病外的其他诊断。（3）并发症（含术后、麻醉）：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。（4）院内感染：指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。举例如下：泌尿道感染：有下列情况之一者即可诊断为泌尿道感染：a.出现临床症状或体征；b.尿常规出现脓细胞或白细胞数10/HP；c.细菌学定量培养法证明有意义的菌尿（即细菌数105/ml）或在多次尿培养中出现大量的同一细菌。下呼吸道感
5、染：出现咳嗽、发热、脓性痰和（或）阳性体征，或原有呼吸道感染而出现明显加重者（细菌学调查或 X 线检查不是必需的）。胃肠道感染：出现临床症状或体征，且粪便培养出沙门氏菌、耶尔森氏菌或其他病菌。没有阳性粪便培养结果，只要有很充分的流行病学资料证实有医院交叉感染存在，也可以认为是院内感染。心血管感染：发生于心瓣膜、心包、心肌及血管等部位的感染（细菌学阳性，培养不是必需的）。烧伤感染：伤口中有脓性分泌物排出。术后伤口感染：在外科伤口中有脓性分泌物排出和（或）出现典型的感染症状（培养不是必需的）。对于原有感染的伤口，如果从临床上或细菌学上证明是一次新的感染，亦可诊断。皮肤感染：从皮肤病灶、溃疡、肿块或
6、其他损伤部位有脓性物排出，包括有典型的临床症状而皮肤完好者。腹腔内感染：腹腔内出现脓肿或腹膜炎。骨髓感染：有典型的临床症状，或即使没有临床表现而出现有意义的 X 线检查结果，即可诊断（细菌学检查不是必需的）。败血症：只有得到有意义的阳性血培养结果时才能诊断。脑膜感染：有临床症状或阳性脑脊液培养。针刺部位感染：在针刺的部位有脓性分泌物排出或出现典型的感染体征（血栓性静脉炎，只有当原抽出的针管分离培养得到阳性结果才认为是感染）。9.治愈、好转、未愈由医师根据治疗结果判定。10.未 愈指疾病经治疗后无变化或恶化。11.死 亡指住院病人的死亡，包括已办完住院手续并且收容入院后死亡者，以及虽未办住院手续
7、但实际已收容入院后死亡者；不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。 12.其 他包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而出院的病人。13.损伤和中毒的外部原因指损伤（死亡）或中毒的原因，例如意外触电、房子着火、公路上翻车、错服安定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。不能笼统填写车祸、外伤等。14.麻 醉指麻醉的方式，例如针麻、全麻、局麻、硬膜外麻等。15.切口等级/愈合类别如下表：切口分级 切口等级/愈合类别 切口等级/愈合意义 级切口 /甲 /乙 /丙 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口愈合化脓 级切口 /甲 /乙 /丙 沾染切口/切口
8、愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 级切口 /甲 /乙 /丙 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口愈合欠佳 感染切口/切口化脓 16.操作编码指 ICD 系统的操作分类编码。17.病理诊断指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。18.过敏药物须填写具体的药物名称。19.抢救次数及成功标准（1）对于急、危重患者的连续抢救，其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。（2）经抢救的病人，如果病情平稳 24 小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。（3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。 （4）慢性消耗性疾病患者的临终前
9、救护，不按抢救计算。（5）每次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救的起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。20.住院费用由医院收费处提供，医院指定病案、统计或其他人员填写。21.病案质量由医院指定负责检查病案质量的人员根据三级医院评定标准填写。急性阑尾炎病例摘要女性，26 岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐 20 小时于 2001 年 3 月 12 日入院；患者于入院前 24 小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服 654-2 等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温 37-38.5，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃
10、肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热 38.6，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象 WBC21109/L ，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28） ，末次月经 2001.2.25.查体：T38.7， P120 次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率 120 次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张
11、，肠鸣音 10-15 次/分。辅助检查：Hb 162g/L， WBC 24.6109/L，中性分叶 86%，杆状 8%，尿常规（-） ，大便常规：稀水样便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断；急性阑尾炎（化脓性）（二）诊断依据1.转移性右下腹痛2.右下腹固定压痛、反跳痛3.发热，白细胞增高二、鉴别诊断（5 分）1.急性胃肠炎、菌痢2.尿路结石感染 3.急性盆腔炎三、进一步检查（4 分）1.复查大便常规，血常规2.B 超：回盲区，阑尾形态四、治疗原则（3 分）1.抗感染治疗2.开腹探查、阑尾切除术。泌尿外科病历书写要点 1.现病史（1）血尿
12、：发生时间（持续性、间歇性） ，血尿程度（血丝、血块，初血尿、全血尿、终末血尿） ，血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。（2）脓尿：与排尿的关系（开始混浊或尿末混浊） ，有无特殊气味。（3）乳糜尿：与饮食的关系，有无丝虫病史。（4）气尿：排尿时尿道内有无气体排出。（5）疼痛：性质（绞痛、隐痛） 、部位，有无放射痛及其他伴随症状。（6）其他：有无尿频（白天、夜间） 、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、脓性）和性功能异常（早泄、阳痿、性欲减速低、不能射精）等病史。2.体格检查（1）肾脏和肾上腺：扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度（与体位的关系）
13、、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区（或上腹部）的肿块与血压的关系，腹部或腰背部有无血管杂音闻及。（2）输尿管：体表投影区有无压痛，必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。（3）膀胱：导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块，应注意位置、大小，有无触痛及与邻近脏器的关系。（4）外生殖器。阴毛：分布状态。阴茎：发育、形状，有无畸形，尿道开口有无异位和分泌物，有无包茎，包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无溃疡、新生物等。阴囊：大小、开头，有无窦道、溃疡或橡皮肿；阴囊内有无肿物（能否还纳） ，是否透光，肿物硬度、光滑度，有无压痛，与睾丸、附睾和精索的关系。 睾丸：大小、形状、硬度，感
14、觉有无异常，是否缺如。附睾：头尾部有无压痛、肿大或结节。精索：有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。（5）前列腺和精囊：检查前需排空膀胱，注明检查时体位。前列腺的大小、硬度，有无结节、压痛，中央沟是否存在（必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴、直肠活检） ；精囊正常时不易触及，如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。（6）全身体检时要注意脂肪分布情况，有无皮肤痤疮，腋窝和下腹部等 处有无异常皮纹，有无异常乳房增大。烧伤外科病历的书写要点1.现病史（1）烧伤外科病历的基本要求同一般病历。（2）受伤时间：月日时因何原因致伤，伤后距入院已天小时。（3）致伤因子（物）：常见的有热力：
15、火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少。化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度。是混合液者，其主要成分及合量是多少。电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。其他：注意多种致伤物同时作用机体而引起的多发性损伤。（4）致伤物与受伤部位的作用时间，现场抢救措施（火焰应包括灭火方式）。（5）受伤环境：现场的卫生状况，通风情况（如在密闭的室内还是在井下），当时病人所处的状态、衣着等。（6）伤后病情演变情况：伤前健康状况，伤后有无口渴、烦躁，有无心慌、气急，其出现的时间；饮水量和性质，尿量，尿的颜色；有无恶心、呕吐，发生的频数，呕吐物的量和性质；有无意识障碍，其发生的时间。（7）
16、院外治疗情况：包括转运理由、时间、工具、病人体位，转运前和转运途中病情如何，施行了哪些急救处理；输液的量、液体的性质、用药的名称，创面是否处理（用何种方法） ，处治后病情变化情况（或效果） 。2.体格检查（1）应根据致伤物的性质、作用部位、损伤程度做全面的体格检查，包括呼吸、脉搏、血压、舌象等；尤其是大面积极烧伤或特殊原因烧伤，如瓦斯爆炸伤、火药爆炸伤等，应仔细地、有重点地检查呼吸、运动和循环系统，检查胸、腹脏器和病人的精神状态等。（2）与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性体征要检查、记录。（3）创面检查：正确了解创面所在部位，有无水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性
17、，泡液量及性质；裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化，有无栓塞血管；如为度烧伤，其焦痂的影响如何（呼吸受限、肢端循环障碍等） 。创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的量、颜色 、气味，创面周围有无炎症浸润；焦痂的完整性，其下有无积脓、积液；如为肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等） ；肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等 .注意复合伤、多发伤的局部检查，如创口部位、大小、深度，与周围组织和器官的关系；异物的性质、大小、存在的部位等 .确定烧伤面积、深度，并绘制成简图。神经外科病历的要点1.现病史（1）同神经内科。（2）颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理（加速 、减速、挤压、传导
18、、“挥鞭” 、爆震） ，头部着力部位，有无原发或再发昏迷及其持续时间，有无中间清醒期（意识好转期）及其持续时间，有无抽搐、呕吐（次数、内容、量） ，伴随外伤和处理经过。 2.过去史、个人史、家族史同神经内科。3.体格检查急性颅脑损伤的严重程度按国际标准评定（表 2） 。（1）轻型：总分为 1315 分（伤后意识障碍 20 分钟内） 。（2）中型：总分为 912 分（伤后意识障碍 20 分钟6 小时） 。（3）重型：总分为 38 分（伤后昏迷或再次昏迷在 6 小时以上） 。（国内分型有特重型，其特点为：晚期脑疝，合并多脏器损伤等。 ）表 2 Glasgow Coma Scale（GCS）分型睁眼
19、反应 记分 语言正确 记分 运动反应 记分 可自动睁眼 4 回答正确 5 能执行检查者命令 6 声音刺激后睁眼 3 回答错乱 4 能指出疼痛部位 6 疼痛刺激后睁眼 2 词句不清 3 刺痛时躲避 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 2 无反应 1 刺痛时肢体过伸（去大脑强直） 2 无反应 1 右额颞急性硬膜外血肿病例摘要男性，23 岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约 5 分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。体检：BP 139-80mmHg，P80 次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急
20、诊留观。在随后 2 小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38，BP 160/100mmHg，P60 次/分，R18 次/分，浅昏迷，左侧瞳孔 3mm，对光反射存在，右侧瞳孔 4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧 Babinskis Sign 阳性。分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断 右额颞急性硬膜外血肿（二）诊断依据1.有明确的外伤史2.有典型的中间清醒期3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断（5 分）1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠 CT三、进一步检查（4
21、分）头颅 CT 平扫四、治疗原则（3 分）急诊行开颅血肿清除术右肱骨髁上骨折病例摘要女性，6 岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型）（二）诊断依据1.好发年龄（10 岁以下）2.典型受伤机制3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端4.肘后三角关系正常二、鉴别诊断（5 分）肘关节后脱位三、进一步检查（4 分）
22、右肘侧位 X 线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况四、治疗原则（3 分）手法复位，屈肘位后侧石膏托固定 4-5 周张力性气胸病例摘要男性，27 岁，10 分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载。 查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148 次/分，R 40 次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第 4，5，6 肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩诊成鼓声，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心
23、律整，心率 148 次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断1.张力性气胸2.休克3.多根肋骨骨折（二）诊断依据1.外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鉴别诊断（5 分）1.闭合性气胸（多半无紫绀、休克等）2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等）3.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）4
24、.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）三、进一步检查（4 分）1.立即胸穿，闭式引流2.胸片正侧位3.EKG、Bp 持续监测，血气分析等四、治疗原则（3 分）1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸 O22.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓右输尿管结石病例摘要男性，55 岁，右侧腰痛伴血尿 3 个月3 个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前 B 超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，
25、输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近 2 年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风” ，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟 30 余年，1 包/日查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+） ，叩痛（+） 。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿 pH5.0，尿蛋白（+） ，RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝 141umol/L，尿素 8.76mmol/L， 尿酸 596mmol/L（正常 90-360mmol/L） ，肝功能正常，电解质无异常。24hr 尿酸定量 1260mg（正常
26、750） 。B 超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第 5 腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一 2.6cm1.5cm 大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断1.右输尿管结石（尿酸结石）2.右肾积水，肾功能轻度受损（二）诊断依据1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风”病史2. 右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛3. B 超及 IVP 所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿 pH5.0.二、鉴别诊断（5 分）1.输
27、尿管肿瘤2.阑尾炎3.尿路感染三、进一步检查（4 分）1.CT 检查2.输尿管镜检查四、治疗原则（3 分）1.碎石治疗或输尿管切开取石2.术后积极采取预防结石复发的措施上消化道出血病例摘要男性，45 岁，反复黑便三周，呕血一天三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2 次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约 600ml，并呕鲜血约 500ml，当即晕倒，家人急送我院，查 Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70 年代在农村插队，79 年发现Hb
28、sAg（+） ，有“胃溃疡”史 10 年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。查体：T37，P 120 次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣 2 个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率 120 次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下 10cm，并过正中线 2cm，质硬，肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音 3-5 次/分分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断1.上消化道出血：2.食管静脉曲张破裂出血可能性大3.肝硬化门脉高压、腹水（二）诊断依据1.有
29、乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便3.腹部移动性浊音（+）二、鉴别诊断（5 分）1.胃十二指肠溃疡2.胃癌3.肝癌4.胆道出血三、进一步检查（4 分）1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影3.内镜检查四、治疗原则（3 分）1.禁食、输血、输液2.三腔二囊管压迫3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血4.贲门周围血管离断术肾外伤病例摘要男性，42 岁，右腰部外伤，肉眼血尿 6 小时患者于 6 小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全
30、程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。查体：T37.3， P 100 次/分，BP 96/60mmHg.发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-） ，肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。化验：WBC 10.2109/L， HGB 98g/L， 尿常规： RBC 满视野，WBC 0-2个/高倍。B 超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。胸片正常分析一、诊断及
31、诊断依据（8 分）（一）诊断1.肾外伤（右肾）2.轻度脑震荡（二）诊断依据1.右腰部外伤史2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野4.受伤后神志一度不清二、鉴别诊断（5 分）1.肝脏破裂：通过体检，体征，B 超检查可排除2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体三、进一步检查（ 4 分）1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围四、治疗原则（ 3 分）1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T 等） .经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查2.抗休克、抗感染及对症处理3.注意
32、腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积脾破裂病例摘要男性，17 岁，左季肋部外伤后 10 小时，口渴，心悸，烦燥 2 小时患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2 小时来口渴、烦燥。查体：T37.6，P110 次/分，Bp 90/60mmHg.神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-） ，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（） ，肠鸣音可闻
33、，弱。化验：Hb 82g/L， WBC 90109/L.分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断1.脾破裂，腹腔内出血2.肋骨骨折（二）诊断依据1.左季肋部外伤史2.胸片证实肋骨骨折3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状4.腹腔内出血之体征二、鉴别诊断（5 分）1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠3.血胸三、进一步检查（4 分）1.腹部 B 超：肝脾及血肿块2.腹部平片：有无膈下游离气体3.胸片：肋骨，胸腔积液4.腹腔穿刺四、治疗原则（3 分）1.严密观察病情，复查 Hb、P、BP 必要时输血2.开腹探查：脾切除条件许可时缝合裂口或脾部分切除术异位妊娠破裂出血病例摘要女性，29
34、 岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心 2 小时于 2000 年 11 月 5 日急诊入院平素月经规律，4-5/35 天，量多，无痛经，末次月经 2000.9.17，于 10 月 20 日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午 2 时有 2 次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经 14 岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕 2 产 1，末次生产 4 年前，带环 3 年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36，P 102 次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色
35、苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及 8cm6cm6cm 不规则包块，压痛明显，右侧（-） ，后陷凹不饱满。化验：尿妊娩（） ，Hb 90g/L， WBC 10.8109/L， Plt 145109/L.B超：可见宫内避孕环，子宫左后 7.86.6cm 囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断1.异位妊娠破裂出血2.急性失血性休克（二）诊断依据1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现2.有停经史和阴道不规则出血史3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块4.B
36、 超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区二、鉴别诊断（5 分）1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢三、进一步检查（4 分）1. 后穹窿穿刺2. 尿、粪常规3.必要时内镜超声协助四、治疗原则（3 分）1.输液，必要时输血，抗休克2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除备注：手术所见：腹腔内积血 700ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约 1cm，壶腹部膨胀充血，可见 1cm 大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约 500ml，其中有绒毛样组织，约 33cm（如孕 50 天的胎囊） ，右附件（-） ，行左侧输卵管切除。输血 400ml，术后平稳。
37、术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。住院病历的内容及要求（一）入院病史的收集询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。1.一般项目姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度） 。填写要求：（1）年龄要写明“岁” ，婴幼儿应写“月”或“天” ，不得写“成” 、 “孩” 、“老”等。（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为
38、工人、干部。（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 .2.主 诉（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过 20 字为宜。（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外） 。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。3.现病史现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及
39、其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等） 。（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力
40、和体重的变化等。4.既往史既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括：（1）既往一般健康状况。（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等 .5.系统回顾接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。（1）呼吸系统：有无慢性咳
41、嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。（2）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等 .（3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。（5）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。（6）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。（7）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉
42、麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等 .6.个人史（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。 医学教育网 搜集整 理（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。7.婚姻、月经及生育史（1）结婚与否、
43、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。（2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄 行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等 .（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。8.家族史（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。（2）对家族性遗传性疾病需问明两系级亲属的健康和疾病情况（参附录一）
44、。（二）体格检查体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查 ；不要过多搬动，以免加重病情。其具体内容如下：1.生命体征体温（T） （C） 、脉率（P） （次/min） 、呼吸频率（R） （次/min） 、血压（BP）（kPa ） 。2. 一般情况发育（正常与异常） ，营养（良好、中等、不良） ，体位（自主、被动、强迫或辗转不安） ，步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静） ，神志（清晰、模糊、昏睡、昏
45、迷） ，能否与医师合作。3. 皮肤及粘膜颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着） ，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。4.淋巴结全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等） 。5.头部及其器官（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃） 。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。（2）眼：视力（必要时检查） ，眉毛（脱落、稀疏） ，睫毛（倒睫） ，眼睑（水肿、运动、下垂 ） ，眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤） ，结膜（充血、出血
46、、苍白、水肿） ，巩膜（黄染） ，角膜（透明、混浊、反射） ，瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应） 。（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。（4）鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜） ，牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4 ） ，牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线） ，粘膜（发疹、溃疡、出血） ，舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜） ，扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ） ，咽（色泽、分泌物、反射） ，喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音） 。6.颈
47、部是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度） 。 医学教 育网 搜集整理7.胸 部（1）胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛） ，呼吸（频率、节律、深度） ，有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。（2）肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比） ，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音） ，肺下界、肺下缘移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音） ，有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等
48、。（3）心脏：视诊：心尖搏动（位置、范围、强度） ，有无心前区隆起。触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度） ，有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表 1） 。听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2 与 A2 的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包摩擦音。右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 锁骨中线距前正中线 cm8.血管检查（1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌） ，有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。（2）周围血
49、管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。9.腹 部（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷） ，呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向） 、胃肠蠕动波、上腹部搏动。（2）触诊：腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度 、压痛、搏动、移动度） 。有腹水或腹部包块时应测量腹围。肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之） ，质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。胆囊：大小，形态，有无压痛。脾脏：大小，硬度 ，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示。肾脏：大小，形状，硬度 ，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。（3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失） ，有无振水音、血管杂音。10.肛门及直肠有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度 ；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等） 。指检退出时应注意指
