1、吉 林 大 学 第 二 医 院 第 页 住院号 444258 姓名 王秀华 病 历 续 页 纸 医疗保险号 (注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张 ) 吉大医表字2002036 号 入 院 记 录王秀华，女，45 岁，因“发现左上腹肿物半月”于 2010 年 1 月 19 日入院。该患于半月前因“卵巢癌根治术后”于我院妇科行化疗治疗，住院期间行腹部超声检查发现左上腹肿物，无明显不适，无腹胀，无腹痛，今为求手术转来我科，门诊以“左上腹肿物”收入院。近日患者无头晕眼花，无恶心、呕吐，无周身乏力，无寒战、发热、盗汗、消瘦，无下肢水肿，无排尿困难等症状，饮食睡眠良好，二便正常，近期体重无明显减轻。既往：
2、“卵巢癌根治术及结肠癌根治术、肝肿物切除术”病史二十二个月，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史。否认肝炎、结核传染病史。无食物及药物过敏史。生于原籍，无疫区接触史。无不良嗜好。否认家族遗传病史。无外伤史。体温：36.5，脉搏：74 次/分，呼吸：18 次/分，血压：120/80mmHg。一般状态尚可，发育正常，营养中等，神志清楚，语言流利，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下出血。全身浅表淋巴结未触及肿大。头型如常，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻型如常，鼻中隔无偏曲，鼻道无异常分泌物，副
3、鼻窦区无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，牙龈无肿胀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈部无抵抗感，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称，双侧呼吸动度及语颤均等无明显增强及减弱，双肺叩诊清音，肺肝界为于右侧锁骨中线第 5肋间，双肺呼吸音清未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.5，心率 74 次/分，心音有力，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部详见外科情况，肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，各棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿畸形，活动自如。双侧跟膝腱反射存在，巴彬斯基征未引出。外科
4、情况：腹平坦，右侧腹部见一纵行“s”形切口瘢痕，长约 25cm，愈合良好，腹部未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，未扪及明显包块，腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，35 次/分。辅助检查：吉 林 大 学 第 二 医 院 第 页 住院号 444258 姓名 王秀华 病 历 续 页 纸 医疗保险号 (注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张 ) 吉大医表字2002036 号 腹部超声（2010-1-4）：脾肾间隙探及 7.85cm，实质不均匀回声团，形态不规则，与脾关系密切，向外膨胀性生长，其内血流丰富。印象诊断：脾区占位性病变。入院诊断： 左上腹肿物
5、审阅者：曹宏记录者：陈威彪以上病情属实，家属签字：吉 林 大 学 第 二 医 院 第 页 住院号 444258 姓名 王秀华 病 历 续 页 纸 医疗保险号 (注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张 ) 吉大医表字2002036 号 病 程 记 录2010-1-19王秀华，女，45 岁，因“发现左上腹肿物半月”于 2010 年 1 月 19 日入院。该病例特点：1、中年女性，起病隐匿。2、该患于半月前因“卵巢癌根治术后”于我院妇科行化疗治疗，住院期间行腹部超声检查发现左上腹肿物，无明显不适，无腹胀，无腹痛，今为求手术转来我科，近日患者无头晕眼花，无恶心、呕吐，无周身乏力，无寒战、发热、盗汗、消瘦，
6、无下肢水肿，无排尿困难等症状，饮食睡眠良好，二便正常，近期体重无明显减轻。3、既往：“卵巢癌根治术及结肠癌根治术、肝肿物切除术”病史二十二个月。4、查体：腹平坦，右侧腹部见一纵行“s”形切口瘢痕，长约 25cm，愈合良好，腹部未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，未扪及明显包块，腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，35 次/分。5、辅助检查：腹部超声（2010-1-4）：脾肾间隙探及 7.85cm，实质不均匀回声团，形态不规则，与脾关系密切，向外膨胀性生长，其内血流丰富。印象诊断：脾区占位性病变。综上所述，该患者可以明确“左上腹肿物”诊断，肿物具体
7、性质暂分析如下：1、患者既往“卵巢癌、结肠癌、肝脏肿物”手术史，不能排除恶性肿瘤复发可能。2、胰腺囊肿或肿瘤、肾脏肿瘤、肾上腺肿瘤等。须应用各种辅助检查技术的主要目的是了解肿瘤的部位、范围以及与毗邻器官的关系，有时尚可确定肿瘤的性质。3、 原发性腹膜后肿瘤：是指发生在腹膜后间隙的肿瘤，是一种较少见的肿瘤。以恶性居多，约占 70。良性肿瘤以畸胎瘤、神经鞘瘤、纤维瘤为多见，恶性肿瘤以脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、胚胎癌、神经纤维肉瘤和恶性淋巴瘤为多。4、绝大多数腹膜后肿瘤初起时无症状。肿瘤增大引起毗邻器官的压迫和移位时，随部位不同，可产生相应的症状。压迫和刺激胃可产生食后上腹饱胀、恶心、呕吐；压
8、迫小肠引起慢性阵发性脐周腹痛、腹胀等，压迫输尿管引起肾盂积水，压迫动脉时还可听到血管杂音等。患者入院后，曹宏副教授结合患者病史、症状、体征，暂可以明确“左上腹肿物”诊断，手术指征明确，提检相关辅助检查，待各项检查回报后择期行肿物吉 林 大 学 第 二 医 院 第 页 住院号 444258 姓名 王秀华 病 历 续 页 纸 医疗保险号 (注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张 ) 吉大医表字2002036 号 切除，进一步明确肿物性质。临床诊断：左上腹肿物诊断依据： 左上腹肿物半月查体：腹平坦，右侧腹部见一纵行“s”形切口瘢痕，无压痛，未扪及明显包块。腹部超声（2010-1-4）：脾肾间隙探及 7.
9、85cm，实质不均匀回声团，形态不规则，与脾关系密切，向外膨胀性生长，其内血流丰富。印象诊断：脾区占位性病变。治疗原则：择期行手术治疗诊疗计划： 拟提检项目：血、尿常规，血型，出凝血时间，肝、肾功，离子，血糖、免疫常规,心电、腹部 CT 等。确诊天数：当天。拟住院天数：15 天。拟住院费用：20000 元。/陈威彪2010123 教授查房 曹宏副教授查房：患者行肝脏增强 CT 回报：肝实质病变及脾门占位病变，考虑转移所致。结合患者既往病史及目前症状，向家属交待具体病情，目前暂不适宜手术治疗，建议患者到我院肿瘤生物治疗中心进一步治疗。陈威彪2010124 转 科 记 录患者王秀华，女，45 岁，因“发现左上腹肿物半月”于 2010 年 1 月 19日入院。患者既往“卵巢癌、结肠癌、肝脏肿物”手术史，不能排除恶性肿瘤复发可能。行肝脏增强 CT 回报：肝实质病变及脾门占位病变，考虑转移所致。结合患者既往病史及目前症状，向家属交待具体病情，目前暂不适宜手术治疗，建议吉 林 大 学 第 二 医 院 第 页 住院号 444258 姓名 王秀华 病 历 续 页 纸 医疗保险号 (注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张 ) 吉大医表字2002036 号 患者到我院肿瘤生物治疗中心进一步治疗。经与我院肿瘤生物治疗中心医生沟通后，现办理转科手续。陈威彪
