1、彭啟敏 12100298首 次 病 程 记 录2012 年 10 月 12 日 11:30患者彭啟敏，女，33 岁， 汉族，已婚。现住大方县猫场镇，因肛门肿物脱流血疼痛 5天于 2012 年 10 月 12 日 11:50Am 入院。患者 5 天前无明显诱因大便时肛门有肿块脱出，偶有流血，色鲜红，感 觉疼痛，未做任何治疗，疼痛无明显好转 ，为求彻底治疗，于 2012 年 10 月 12 日上午求治我院，以“混合痔”收治。患者以往体质一般，否认“ 伤寒”“肝炎”“结核”等传染病史。无手术史外伤史，无食物药物中毒过敏史，发 病精神饮食较差。望闻切诊：舌红苔腻，脉滑。 体查：T：36.8 P ：75
2、 次/分 R ：21 次/分 BP：120/90mmHg发育正常，营养良好，神清语晰，被动体位， 查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。 头型五官无畸形， 颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，心肺未闻及病理性杂 音。腹平软，全腹无 压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，全身关节活 动自如，肛 门见专科检查 ，外生殖器 发育正常，神经系统未见病理反射征。专科检查：左侧卧位，肛门周围血染明显，肛周潮湿，截石位 11 点皮缘至齿线上有2cm 左右肿块， 质中，色紫黑色，有明显出血点，触痛明显，不能还纳，直肠指检未见异常。实验室检查：三大常规，凝血功能，电解质，
3、肝肾 功能未见明显异常。胸片小便提示未见明显异常。心电图提示为窦性心律，律不 齐，心率 60 次/ 分钟。中医诊断：痔 湿热下迫中医辨病辩证分析：患者青年女性，嗜食辛辣之品，脾胃受损，运化失 职，热邪内生，下迫肛门，故肛门出现肿块 ，局部气血壅滞，热伤肠络 ，阻滞气机而产生肛门疼痛流血。本病病在下焦，属实证。西医诊断：混合痔彭啟敏 12100298西医诊断依据：患者 5 天前无明显诱因大便时肛门有肿块脱出，偶有流血，色鲜红，感疼痛，截石位 11 点皮缘 至齿线上有 2cm 左右肿块，质中，色紫黑色，有明 显出血点，触痛明显，不能 还纳，直 肠指检未见异常。鉴别诊断：1 直肠脱垂 托出的直肠黏膜
4、呈圆环状，不能分开，有环形沟，表面为直肠黏膜，光滑柔软。2 肛乳头肥大 肛内肿物隆起，或脱出，呈三角形或椎形。位于齿状线部，上覆上皮，色灰白，质硬，有触痛，无出血，可还纳。3 肛管直肠癌 便血多为暗红色或果酱色，有大便习惯改变，肛门坠胀伴里急后重。直肠指检可扪及直肠肿块， 肿块质硬，表面菜花状或有溃疡。4 低位息肉 多见儿童，息肉隆起黏膜表面，单发息肉多带长蒂，紫红色，易出血。质软。肛管部黑色素瘤 有肿物脱出，肛门早期有褐黑色或紫黑色肿块脱出，以后逐渐增大，有排便习惯改变。诊治计划：1.完善相关术前检查。2 择期手术。3.中医治疗以清热化湿，活血止痛为主，方用止痛入神汤加减，方 药如下：生大黄
5、 12g 柴胡 15g 赤芍 15g 甘草 10g 黄芩 12 g 赤茯苓 15g 秦艽 10g 生地 15g 黄柏 10g 川芎 15g 桃仁 10g住院医师：彭啟敏 121002982012-10-13 9.00 安宇主任查房记录患者彭啟敏，女，33 岁， 汉族，已婚。现住大方县猫场镇，因肛门肿物脱流血疼痛 5 天于 2012 年 10 月 12 日 11:50Am 入院。入院诊断：混合痔；今安宇主任查看病人并听取汇报后指示:结合病史、体征及 辅助检查结果，同意目前诊断。因为患者肿块疼痛明显，保守治疗治愈可能性不大，建议手术治疗。拟 定于今日上午在麻醉下行“混合痔外剥内扎术”， 将术中及术
6、后可能发生的各种并发症及意外情况告知患者及其家属，若同意手术，签字为凭。2012-10-13 术 后 病 程 记 录患者彭啟敏，女，33 岁， 汉族，已婚。现住大方县猫场镇，因肛门肿物脱流血疼痛 5天于 2012 年 10 月 12 日 11:50Am 入院。入院 诊断：混合痔；在完善相关 术前检查，未发现明显手术禁忌症，于今日在麻醉下行“混合痔外剥内扎 术”。手术步骤详见手术记录。术后诊断：混合痔术后处理：1、抗炎、止血、对症、支持治疗；2、伤口换药每日一次；3、中药熏洗。2012-10-14 9:00术后第一天，患者述伤口疼痛，无发热寒颤，夜休欠佳，已排气，未排大便，尿量正常。查：生命征平
7、稳，心肺（-），伤口敷料干燥，无渗血渗液。继予抗炎、止血、对症、支持治疗，继观 。2012-10-15 9:00术后第二天，患者述伤口疼痛减轻，无 发热寒颤，饮 食夜休可，小便正常。大便未排，查：生命征平稳，心肺（- ），今予 换药见：伤口敷料干燥，切口无渗血。继予抗炎、 、对症、支持治疗，中 药坐浴，继观。彭啟敏 121002982012-10-16 9:00术后第三天，患者述伤口未疼痛，无发热寒颤，饮食夜休可，小便正常。大便时肛门疼痛，便后数分钟疼痛好转 ，手 纸有少量鲜血。查：生命征平 稳，心肺（-），换药见：伤口敷料干燥， ，局部清洗换药，油 纱覆盖伤口，血止。继予抗炎、对症、支持治疗， 继观。2012-10-17 15:00 出院小结患者彭啟敏，女，33 岁， 汉族，已婚。现住大方县猫场镇，因肛门肿物脱流血疼痛 5天于 2012 年 10 月 12 日 11:50Am 入院。入院 诊断：混合痔； 完善相关检查，未发现明显手术禁忌症，于 2012-10-13 上午在麻醉下行“混合痔外剥内扎术” 。 术后，加强抗炎、止血、对症、治疗 ；中药坐浴等治疗，患者病情好 转，家属要求出院，同意出院，苦参汤加减每日坐浴。嘱患者一周后复诊。
