1、项目编号： 档案编号： 科技型中小企业技术创新项目申报书技术领域： 项目名称： 企业名称： 推荐单位（盖章）： 科技部科技型中小企业技术创新基金管理中心制二 0 一二年科技型中小企业技术创新基金项目承担单位申请承诺书本单位已了解科技型中小企业技术创新基金的相关政策、规定及项目申报的相关要求，现申报本年度创新基金项目。我们已如实填写项目申报有关材料，并对本次申报郑重承诺如下：1、 所提交的项目申报材料确认为本单位独立编写，无委托其他机构代编写行为。其纸质版材料和网络工作系统提交的电子版材料一致。2、 所提交的项目申报材料所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有
2、效。3、 对本项目的相关技术系合法使用，有关知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，更无侵占他人技术成果等不端行为。4、 本项目如获立项，本单位保证项目在合同执行期内，不挪用项目资金，做到专款专用，并严格按照创新基金管理要求，及时、准确、真实地提供项目监理、验收有关材料。5、 在项目申报或实施过程中，本单位保证接受有关部门的监督并积极配合相关调查。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。企业盖章：法定代表人签字：日期：申请报告（提纲）一、企业概况1、企业主要经营者（总经理、技术副总、财务主管）的主要 职业经历。2、企业历史沿革、经营范围、主营业务及主导产品情况、以及近三年总资
3、产、净资产、营业总收入增长等情况。3、企业现有主要生产装备及研发设备二、项目技术可行性分析1、项目总体技术方案及拟解决的关键技术问题2、项目技术创新性及项目完成时的主要技术指标3、产品实现技术路线，以及需要新购置的研究、开发设备4、项目设计的环保污染治理措施5、技术负责人及主要技术骨干人员的教育背景、主要技术工作经历、主要研究成果三、项目产品市场分析1、项目产品市场分析，并明确说明本项目产品市场定位2、项目产品与主要竞争企业同类产品的比较竞争优势（列出主要竞争对手，以表格形式说明主要经济技术指标）。四、保障条件1、项目新增资金筹措方案2、资金使用计划附件材料1、企业法人营业执照2、组织机构代码
4、3、企业上年度财务审计报告（36 个月内注册企业只提供财务报表）4、特殊行业许可证（如医药、 农药、化肥产品生产许 可证及批文）；通信产品入网许可证；公共安全产品生产许可证；压力容器制造许可证等5、环保证明6、销售合同7、检测报告8、高新技术企业认定证书9、知识产权相关证明材料10、医药类产品动物试验报告11、银行贷款承诺、贷款合同、借款凭 证、 贷款付息单等12、技术交易合同13、其它科技计划立项证明14、质量体系，环境体系等相关认证材料15、其他需要提供的证明材料一、企业基本信息企业名称 组织机构代码成立时间 注册地注册资本 万元 实收资本 万元开户银行 信用等级银行帐号 工商注册类型职工
5、总数 大专以上学历科技人员数从事研究开发人员数法定代表人 学历 身份证号码联 系 人 办公电话 手机号码电子邮件 传真通信地址 邮政编码主要股东及股权比例（前五名）股东名称 股权比例 出资形式（货币/实物/工业产权（含专利权、注册商标专用权等）/非专利技术/土地使用权是否留学归国人员是否入选千人计划是否上市公司是否境外公司资产总额 万元 净资产 万元 营业收入 万元缴税总额 万元 税后利润 万元 出口创汇 万美元企业上年度财务状况研发资金 万元 研发投入占营业总收入比例 万元资产负债率 %是否高新技术企业 是 否 证书编号是否在国家级孵化器 是 否 孵化器名称是否进入国家高新区 是 否 高新区
6、名称参与制定标准情况 国际标准 国家标准 行业标准 企业标准 无企业已获得质量体系认证情况企业知识产权情况说明（各类知识产权至多填写共计 10 项）专利名称类别发明专利实用新型专利外观专利申请号专利权人专利权人与企业的关系法定代表人研发人员其它（需要文字说明法律状态未授权已授权且有效已授权且已失效权属情况说明本企业基于创造、发明取得本企业通过转让获得专利权本企业通过独占许可或排他许可获得使用权本企业通过其它许可获得使用权本企业基于创造、发明取得专利但转让给他人其它专利软件名称 登记号 著作权人权利取得方式原始取得受让取得承受取得继承取得权利范围全部部分：发表权署名权修改权复制权发行权出租权信息
7、网络传播权翻译权应当由著作权人享有的其他权利软件著作权其他知识产权（商标、植物新品种、集成电路布图设计等）二、项目基本情况项目名称 产品主要应用行业 下拉菜单技术领域 下拉菜单选择项目技术是否来源于相关计划 下拉菜单（国家自然科学基金、 “973”计划、 “863”计划、支撑计划、重大科技专项、部门或地方科技计划）计划编号：项目获得奖励情况本项目拟采用技术开发形式 自主研究开发 合作开发 通过外部技术转让获得（1.大学院所.2.国外引进 3.其它）非自主研究开发，须附技术交易合同（合作协议、技术转让合同等）项目核心技术已获得知识产权归属情况说明（不超过 100 字）项目所处阶段 产业化研发 样
8、品（样机） 中试或小批量生产本项目产品销售情况 未销售 试销售 批量销售采用标准情况 国际标准 国家标准 行业标准 企业标准 尚未采用项目简介（应用领域、功能） （不超过 300 字）项目创新点三、项目资金预算1、项目总投资合计： 万元其中：项目已完成投资 万元项目新增投资资金 万元2、新增资金来源（请将相关证明文件作为附件附后）申请国家创新基金资助 万元方式： 无偿 贷款贴息申请地方创新基金资助 万元企业自有资金银行贷款其他资金合计3、申请资金主要用途（请以进行选项）人工费 仪器设备购置和安装费 商业软件购置费 租赁费 试制费 材料费 燃料及动力费 鉴定验收费培训费 其他费用四、项目完成预期收益项目产品主要技术指标项目执行期内累计销售收入 项目执行期内累计净利润 项目执行期内累计缴税项目产品主要经济指标 万元 万元 万元资产总额 营业收入 项目新增就业人数 其中新增本科以上就业人数企业发展预测 万元 万元 人 人企业未来融资需求 计划上市 股权融资 银行贷款 无
