1、粘弹剂应用应注意哪些问题？ 【 【眼科专业讨论版】粘弹剂在白内障手术中具有非常重要的作用，常用的粘弹剂包括透明质酸钠、甲基纤维素和硫酸软骨素。应用粘弹剂应注意以下几个问题：使用小孔针注入粘弹剂前后，均应仔细冲洗针头，以免粘稠物质堵塞针芯。在注射之前，可把平衡盐溶液留在针管内少许，注射时，先将平衡盐溶液通过针头冲洗之。注入粘弹剂时，如速度过快，注入量过多，可将虹膜、晶体、后囊膜推向后，使睫状小带断裂、后囊膜破裂、晶体脱位或人工晶体脱位，引起玻璃体脱出、虹膜从切口脱出或其他眼内损害 医学 教育网搜集整理 。因此向眼内注入粘稠物质时应边观察组织反应，边缓慢注射，避免高速高压和注入过多。注射针头通过后
2、囊膜或把粘稠物质注入玻璃体腔时，可致玻璃体脱出；将粘稠物质注入虹膜后时，可使虹膜前推或引起虹膜脱出；如果把粘稠物质注在人工晶体后方时，可把人工晶体向前推而与角膜接触，造成角膜内皮损伤。因此，注入粘稠物质时针头应直接向所需的部位注射，旋转针头时，应有目的地朝向所需要的部位，使注入粘稠物质的部位更为精确。使用粘弹剂时，还应注意与玻璃体鉴别：粘弹剂不粘于纤维海绵和眼内器械，去除或擦去粘弹剂时不改变瞳孔形状，不引起眼内组织和人工晶体移动，而玻璃体可粘附于纤维海绵或棉签，擦除时可使瞳孔变为梨形，使人工晶体移位，其牵拉作用可传到虹膜，甚至到视网膜；粘弹剂很容易从前房冲洗出，而玻璃体不能被洗出；粘弹剂洗出时
3、量较少，而玻璃体脱出时量较多，且可继续脱出。粘弹剂在前房内与血液和小气泡混合后吸收很缓慢；粘弹剂的存在还可减慢手术残留物和虹膜色素的吸收；术后粘弹剂在前房存留过多时，可引起眼压增高，持续数天。因此术后应尽可能冲洗出前房中的物质。为了避免和预防术后高眼压，应注意术时用最小量的粘弹剂达到充满前房之目的；术后彻底冲洗前房，特别是虹膜切除孔处的粘弹剂，并用平衡盐溶液代之；手术当中用碳酸酐酶抑制剂和 受体阻断剂滴眼，术后再使用天，能有效地降低眼内压，即使有少量粘弹剂留在前房内，也可在术后数天内逐渐通过小梁网微孔而排出眼外，使眼压维持在正常范围角 膜 地 形 图 引 导 的 个 体 化 切 削 （topo
4、graphy-guided ablation），以 及 最 新 的 前 弹 力 层 下 屈 光 性角 膜 成 形 术 （SBK）、飞 秒 激 光 （femtosecond laser）技 术 等 成 为 研 究 的 热 点 。II非 激 光 角 膜 屈 光 手 术 ：放 射 状 角 膜 切 开 术 （radial keratotomy，RK）：是 一 种 在 角 膜 光 学 区 外 的 旁 周 边 部 做 若 干条 非 穿 透 性 放 射 状 松 解 切 口 ，在 眼 压 的 作 用 下 使 得 角 膜 中 央 前 表 面 相 对 变 平 ，屈 光 力 减 低 ，达 到 矫 正 近 视 的 方
5、 法 。现 基 本 上 已 被 准 分 子 激 光 角 膜 屈 光 手 术 所 取 代 。角 膜 基 质 环 植 入 术 （intrastromal corneal ring segments，ICRS）是 一 种 非 激 光 矫 正 中 、低度 近 视 的 新 方 法 。在 角 膜 周 边 实 质 层2/3深 度 植 入 一 对PMMA半 环 后 重 塑 角 膜 前 表 面 而 保持 角 膜 原 来 的 非 球 面 形 状 。角 膜 基 质 环 可 以 永 久 地 保 留 在 角 膜 实 质 内 ，也 可以 取 出 和 更 换 。除 此 之 外 ，还 有 表 面 角 膜 镜 片 术 等 。I
6、II. 角 膜 屈 光 手 术 适 应 症 和 禁 忌 证排 除 眼 部 疾 病 ，眼 压 和 泪 膜 等 正 常 。严 重 糖 尿 病 患 者 、全 身 结 缔 组 织 疾病 患 者 、免 疫 功能 抑 制 患 者 慎 行 手 术 。对 手 术 效 果 期 望 值 过 高 者 应 谨 慎 手 术 。年 龄 ：不 宜 过 小 ，一 般 要 求 年 龄 在周 岁 以 上 。视 力 和 屈 光 状 态 ：一 般 认 为 屈 光 力 矫 治 范 围 ：近 视-1.00-12.00D，远视+1.00+6.00D, 散 光6.00D以 下 ，且 近 两 年 屈 光 状 态 稳 定 （每 年 变 化 在0
7、.50D之 内 ）。角 膜 ：角 膜 曲 率 在39.0048.00D。角 膜 厚 度 一 般 大 于450 m对 于LASIK术 式 ，角 膜瓣 下 残 余 基 质 床 厚 度 要 求 达 到280 m以 上 。对 于PRK、LASEK、Epi-LASIK术 式 ，术 后 角膜 总 厚 度 保 留 在360 m以 上 ，即 角 膜 上 皮 下 基 质 层 厚 度 约 为300 m。瞳 孔 直 径 ：包 括 测 量 暗 室 及 一 般 照 明 下 的 数 值 。瞳 孔 直 径 过 大 的 患 者（暗 光 下7mm以 上 ）慎 行 或 不 行 手 术 。（2）眼 内 屈 光 手 术 ：眼 内 屈
8、 光 手 术 是 在 晶 状 体 和 前 后 房 施 行 手 术 以 改 变 眼 的 屈光 状 态 ，根 据 手 术 时 是 否 保 留 晶 状 体 分 为 两 类 。I. 屈 光 性 晶 状 体 置 换 术是 以 矫 正 屈 光 不 正 为 目 的 摘 除 透 明 或 混 浊 的 晶 状 体 ，植 入 人 工 晶 体的 一 种 手 术 方 式 。该 方 法 要 求 手 术 对 象 为 成 年 人 ，年 龄 偏 大 者 为 宜 ，如40岁 以 上 。大 多 数手 术 医 生 选 择 不 适 合 角 膜 屈 光 手 术 的 高 度 近 视 患 者 或 远 视 患 者 。II有 晶 状 体 眼 人
9、 工 晶 状 体 植 入 术前 房 型 人 工 晶 状 体 ：根 据 固 定 的 方 式 不 同 ，可 分 为 房 角 固 定 型（angle-fixated）和 虹 膜 夹型（iris-claw）。前 者 和 无 晶 状 体 眼 前 房 型 人 工 晶 状 体 相 仿 ，弹 性 开 放 袢 设 计 。后 者 为 夹 型 设计 ，将 虹 膜 组 织 嵌 顿 于 夹 内 而 起 到 固 定 人 工 晶 状 体 的 作 用 。后 房 型 人 工 晶 状 体 ：采 用 软 性 材 料 适 合 于 小 切 口 折 叠 式 植 入 、单 片 式 后拱 形 设 计 ，以 适应 自 身 晶 体 的 前 表
10、面 形 态 、保 持 植 入 人 工 晶 状 体 与 自 身 晶 体 之 间 有 一 定 的 间隙 。理 论 上 有 晶 状 体 眼 人 工 晶 体 植 入 术 可 以 矫 正 的 屈 光 力 范 围 为 ：+10.00-20.00D，适 用 于 屈光 状 态 稳 定 ，不 宜 或 不 愿 接 受 眼 镜 或 接 触 镜 、有 接 受 屈 光 手 术 愿 望 者 ；或 在 临 床 上 ，屈 光 力过 高 （-12.00D的 近 视 或 +6.00D的 远 视 ）以 及 角 膜 厚 度 较 薄 的 中 、高 度 屈 光 不 正 不 宜 行LASIK者 。由 于 有 晶 状 体 眼 手 术 的 目
11、 的 之 一 是 为 了 保 留 调 节 力 ，年 龄 较 轻 者 更 能 获 得 益 处 。如 有 晶 状 体混 浊 或 早 期 白 内 障 、葡 萄 膜 炎 病 史 、青 光 眼 、角 膜 内 皮 细 胞 不 健 康 或 角 膜 变 性 、外 伤 致 角 膜形 状 改 变 、瞳 孔 直 径 偏 大 等 均 不 宜 选 择 该 手 术 。（3）老 视 屈 光 手 术 ：目 前 所 有 针 对 老 视 的 手 术 方 法 都 未 能 带 来 持 久 的 、真 正 生理 意 义 上的 调 节 改 善 。I施 于 角 膜 的 老 视 矫 正 手 术 ：老 视LASIK、单 眼 视 式LASIK、传
12、 导 性 角 膜 成 形 术 等 。II施 于 巩 膜 的 老 视 矫 正 手 术 ：前 睫 状 体 巩 膜 切 开 术 、前 睫 状 体 巩 膜 切 开 合 并 硅胶 扩 张 条植 入 等 。III施 于 晶 状 体 的 老 视 矫 正 手 术 ： 晶 状 体 眼 多 焦 点 人 工晶 状 体 或 可 调 节 性 人 工 晶 状 体 植术 、有 晶 状 体 眼 多 焦 点 人 工 晶 状 体 植 入 术 等 。（4）后 巩 膜 加 固 术Posterior scleral reinforcement, PSR, 又 称 巩 膜 后 兜 带 术 、后 巩 膜 支 撑 术 或 后 巩 膜 加 强
13、 术 ，是应 用 异 体 或 自 体 的 生 物 材 料 或 人 工 合 成 材 料 加 固 眼 球 后 极 部 巩 膜 ，以 期 组 织 或 缓 解 近 视 发 展的 一 种 手 术 。临 床 可 用 于 近 视 度 数 在-8.00-10.00D以 上 ，且 每 年 进 展0.502.00D的 进 展性 近 视 患 者 。对 青 光 眼 、既 往 有 视 网 膜 脱 离 史 、眼 部 慢 性 炎 症 史 者 ，一 般 不 宜选 择 该 手 术 。91.眼 球 光 学 系 统 的 主 要 成 分 包 括: 角 膜 ，房 水 ，晶 状 体 ，玻 璃 体92.光 线 在 界 面 发 生 偏 折
14、的 程 度 可 以 用 一 个 概 念 来 表 达 ，即 ：屈 光 力93.根 据Hoffstetter最 小 调 节 公 式 所 示 调 节 与 年 龄 的 关 系 ，正 确 的 是 ：最 小 调 节 幅 度 为5，年 龄 为40岁(最 小 调 节 幅 度=15-0.25年 龄94.轴 性 近 视 主 要 与 何 有 关 ：眼 轴 过 长95.近 视 度 数 较 高 者 常 伴 多 种 眼 底 病 变 ，但 不 包 括 ：视 网 膜 周 边 部 骨 细 胞 样 色 素 沉 着96.关 于 调 节 ，正 确 的 是 ：调 节 力 以 焦 距 的 倒 数 为 单 位97.隐 性 远 视 引 起
15、临 床 症 状 最 早 可 出 现 在 ：620岁98.远 视 患 者 无 症 状 ，而 体 检 时 发 现 有 远 视 的 年 龄 常 见 于 ：-6.0D。6据 远 视 度 数 分 类 ：轻 度 远 视 为+5.0D。7. 高 度 近 视 在 年 轻 时 即 可 出 现 玻 璃 体 的 液 化 、混 浊 、后 脱 离 ，与 正 常 人 相 比 出 现视 网 膜 脱离 的 危 险 要 大 得 多 。8. 高AC/A引 起 的 调 节 性 内 斜 表 现 为 近 距 内 斜远 距 内 斜 。9. 散 光 可 由 角 膜 或 晶 状 体 产 生 。10. 散 光 对 视 力 下 降 的 影 响
16、取 决 于 ：散 光 的 度 数 和 轴 位 。11. 单 眼 无 晶 体 眼 配 框 架 眼 镜 后 双 眼 视 网 膜像 大 小 差 异 约 为25%， 配 角 膜 接 触 镜 后 约 为6 %，接 近 双 眼 的 融 像 范 围5%。12. 检 影 工 作 的 距 离 可 选 用1m，0.67m，0.5m。13. 框 架 眼 镜 中 ，负 球 镜 用 于 矫 正 单 纯 近 视 ，正 球 镜 用 于 矫 正 单 纯 远 视 ，柱 镜 或 球 柱 镜 用 于矫 正 散 光 。14. 右 眼 的 拉 丁 文 缩 写 为OD，左 眼 为OS，双 眼 为OU。15. 角 膜 接 触 镜 依 镜
17、片 更 换 方 式 分 为 传 统 型 、定 期 更 换 型 、抛 弃 型 。16眼 内 屈 光 手 术 根 据 手 术 时 是 否 保 留 晶 体 分 为 两 类 ：摘 除 晶 体 和 不 摘 除 晶 体 ，其 效 果 的 区别 在 于 是 否 维 持 原 有 的 调 节 功 能 。13.隐 性 远 视 ：能 被 调 节 所 代 偿 的 那 一 部 分 远 视 ，称 为 隐 性 远 视 ，在 未 行 睫 状 肌 麻 痹 验 光 时难 以 发 现 。随 着 年 龄 的 增 大 ，调 节 幅 度 或 能 力 下 降 ，隐 性 远 视 则 逐 渐 暴 露 出来 。14.棱 镜 效 应 ：验 配 框
18、 架 眼 镜 时 ，通 常 需 将 镜 片 的 光 学 中 心 对 准 瞳 孔 中 心 ，否 则 将 产 生 棱 镜效 应 ，所 产 生 的 棱 镜 效 应 大 小 应 与 镜 片 度 数 和 瞳 孔 偏 离 光 心 的 距 离 成 正 比 ，即 ：P=cF，其 中P为 棱 镜 度 ，c为 镜 片 光 心 偏 离 瞳 孔 中 心 的 距 离 （cm），F为 镜 片 度 数 。15.调 节 范 围 ：眼在调节放松的状态下所能看清的最远的一点称为远点；在极度调节时所能看 清 的 最 近 一 点 称 为 近 点 ；而 远 点 与 近 点 的 间 距 为 调 节 范 围 。16.简 化 眼 ：为 了
19、便 于 分 析 眼 的 成 像 和 计 算 ，常 将 眼 球 的 多 个 光 学 界 面 简 化 为 单 一 光 学 面 ，这 种 简 化 的 眼 球 称 为 “简 化 眼 ”。17.调 节 ：为 了 看 清 近 距 离 的 目 标 ，需 增 加 晶 状 体 的 曲 率 （弯 曲 度 ），从 而 增 强 眼 的 屈 光 力 ，使 近 距 离 物 体 在 视 网 膜 上 形 成 清 晰 的 像 ，这 种 为 看 清 近 物 而 改 变 眼 的 屈 光 力 的 功 能 称 为调 节 。18.斜 向 散 光 ：眼球在不同子午线上屈光力不同，最大屈光力和最小屈光力主子午线相互垂直 ，最 大 屈 光 力 主 子 午 线 在3060或120150
