1、真武汤新用 陈瑞春 江西中医学院 方意新解 真武汤由附子、茯苓、白术、白芍、生姜等组成，其功效为温阳利水。方中附子温肾阳，宜用制附片，且应久煎；苓、术温脾阳；白芍阴柔以制术、附之燥，且合生姜和营卫，其中生姜务必是新鲜的，取其宣发之性，而不能用干姜代之，不然就失去用姜的意义。 伤寒论用本方治“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸， ，头眩，身（目闰）动，振振欲擗地”等症。其实， “太阳病过汗”这个“因”是不尽然的。临床上用真武汤者，未必都是因发汗所伤。换言之，凡阳虚水泛的病机，或水邪泛滥而四肢或通体浮肿者，或咳喘水邪停肺者，皆可以真武汤治疗。 从真武汤温阳利水的作用机理看，是很严格的。然而，
2、从阳虚水停的病机而论，阳虚势必气虚，水泛又损伤阳气。因此，在原方中加人参、芪益气，使全方功能益气温阳利水，较之原方更为完善。临床慢性肾炎、肺心病等，用原方加参、芪益气，更有益于治疗。同时，用真武汤温阳利水，加入防己黄芪汤，增强益气利水之功，亦可在原方中加入桂枝，合成苓桂术甘汤，增强温通效益，对水泛上焦的种种病证疗效更为显著。 2 临床应用 必须指出，运用真武汤应切实掌握“温阳利水”这个大法，不能局限于肾炎水肿。临床上凡是“阳虚水肿（水邪泛滥） ”，无论其病在何脏，均可与之。这样就能正确地扩大其运用范围。笔者曾用本方治疗高血压、风心病、眩晕、心动过缓等多种疾病，均以“阳虚水邪泛滥”为辨证要点，疗
3、效都很满意。 2.1 治水肿 水肿应归咎于肺脾肾 3 脏，肺水者多为急性兼表，即肺气不宣，其病在表；脾肾水肿则多为慢性属里，责之于脾肾之虚；水肿反复发作， “肾功 ”无损伤，尿中检不出蛋白，又多责于肺肾气虚，从补益脾肾求治，能取得疗效。 病案举例：王某某，女，52 岁，退休纺织女工，1984 年 4 月10 日就诊。全身水肿，眼睑下垂，面色虚浮，四肢清冷，脚跗浮肿，甚则下肢及阴尸皆肿，腹胀便软，头晕，精神疲乏，胸闷气短，食纳量少，小便短少，脉细而缓，舌苔润滑而灰。经尿常规多次检查未见蛋白，亦无明显腰痛。心电图亦正常。处方：生黄芪 20g，防己 15g，连皮茯苓 20g，白术 15g，大腹皮 1
4、0g，生姜 3 片，赤小豆30g，海桐皮 15g。嘱服 5 剂，每日 1 剂，水煎分 2 次服。 二诊（4 月 15 日）：服上药 3 剂，自觉浮肿消退，小便增多，而服至 45 剂时，浮肿复起，小便反少，精神疲惫，呼吸气短，食纳少，四肢软倦，脉细弱，舌灰白而润。仔细分析，前用益气健脾利水之黄芪防己茯苓汤，3 剂有效，何缘后 4、5 剂时，病未减而症复何故？实因病在肾，治在肺脾，虽前方 3 剂在益气之中利水，小有疗效，而全方侧重在利水，肾之真阳不足，治肺不治肾，非其治也。故改用真武汤：制附片 10g，茯苓 15g，白术 15g，白芍 12 g，鲜生姜 3 片。嘱服 2 剂，以观动静。 三诊（4
5、月 17 日）：浮肿几乎全消，精神好转，胸闷心慌如失，步行登五楼亦如常，食纳增加，小便清长，脉缓有力，舌红润，原方继进 5 剂。 四诊（4 月 22 日）：水肿全消，精神倍增，守方加生黄芪20g。嘱进 5 剂。 五诊（4 月 27 日）：未见反复，精神如常，病机势头已好转，遂从巩固疗效议治。拟用归脾汤加附子。处方：生黄芪 15g，制附片 10g，党参 15g，远志 10g，酸枣仁 15g，广木香 10g，白术 10g，当归 10g，茯苓 15g，龙眼肉 15g，炙甘草 5g，生姜 2 片，大枣 3 枚。服 3 剂后，一切正常。继服 20 剂，以巩固疗效。 按：本病初始用黄芪防己茯苓汤有效，继之
6、无效，深究其理，实属无视阳虚的病机，只治肺脾，且利水过甚；后改用真武汤，应手取效，是切中阳虚水肿的病机，故一服即效，且未见反复。最后以归脾汤加附子，仍不失于脾肾两补，是治本之图。随访 3 年，病者康复如常。 2.2 治眩晕 眩晕多责于痰，古有“无痰不作眩” 之说。痰与水同源异流，水泛成痰停饮是病理之常。但又有“无虚不作眩” 之说，说明眩晕与虚有关。临床常见的“阳虚水泛” 致眩晕是眩晕的主要病机之一，无明显的痰饮之症，其眩晕从阳虚水泛求治，是符合病机的。 2 真武汤新用 病案举例：柳某某，男，52 岁，技术员，1984 年 11 月 5 日就诊。自述眩晕日剧，发作时头眩昏，眼发黑，身体形寒，四肢
7、不温，必饮热水，后方慢慢平静。甚则 1 日发数次，少则 10 多分钟，多则 0.5，无法坚持工作。病者形体偏胖，面色青苍，四肢疲乏，大便稀软，脉细弱，舌淡润。血压 14.79.33 kPa。拟苓桂术甘汤加味：茯苓 20g，桂枝 10g，白术 15g，炙甘草 5g，生黄芪 20g，灵磁石 15g。嘱服 5 剂。 二诊（11 月 15 日）：眩晕有所改善，每日发作 12 次，其他症状未见好转，改用真武汤加味：制附片 10g，茯苓 20 g，白术15g，白芍 10g，生黄芪 20g，远志 10g，灵磁石 10g，生姜 3 片。 三诊（11 月 25 日）：服前方 10 剂后，眩晕若失，其他症状也好转
8、。脉缓有力，苔薄白润。改用芪附六君汤善后。随访多年，未复发。 按：本例眩晕，病机属阳虚水邪上泛。除眩晕之外，所现均为阳虚、脾肾不足之症，故用苓桂术甘汤，只是健运脾胃，小有转机，未能切中病机。后改用真武汤加黄芪，稍佐灵磁石之沉降，服之明显好转，真可谓“离照当空，阴霾四散” ，肾阳振奋，水邪退却，眩晕自止。用芪附六君子汤调理，崇土制水，脾肺俱旺，水能敷布运输，病却身健，取得扶正固本之功。 2.3 治心动过缓 心动过缓属气虚阳虚者居多，或兼见痰饮，治疗有益气通阳、温阳化饮等法。临床所见阴虚者少，但可见心律不齐，心电图示心动过缓，未见心实质病变。用益气通阳法，或温阳利水法可获效。 病案举例：王某某，男
9、，58 岁，退休工人，1992 年 3 月 10 日就诊。经多方检查，确认为心动过缓，心电图除外其他病变。自觉症：头晕，胸闷，精神疲乏，睡眠不宁，容易惊醒，饮食尚可，两便正常。如心率少于 50 次min ，则头晕，眼发黑，如超过 70 次min，即感胸闷、烦躁，血压偏低 14.716.08.669.33 kPa 之间。脉缓两尺弱，舌淡润。拟益气通阳，用桂枝甘草汤加味：桂枝10g，炙甘草 10g，生黄芪 20g，党参 15g，远志 10g，柏子仁 10g。文火煎 0.5，日 1 剂，分 2 次温服。嘱服 10 剂。 二诊（3 月 25 日）：脉稍有力，早起醒眼时心跳仍只有 45 次min 左右，
10、精神不振，食纳量少，睡眠不实，面色晄白，大便偏软，小便清长，舌苔白润，脉缓弱两尺无力。处方：红参 10g，制附片 10g，生黄芪 20g，茯苓 15g，白术 10g，白芍 10g，桂枝 10g，炙甘草 10g，生姜 3 片。嘱文火煎 1，取浓汁温服。 三诊（4 月 10 日）：服 10 剂后，病者自觉精神好转，头重胸闷明显减轻，早间心律 50 次min ，最高时 6065 次min ，脉缓稍有力，舌淡红 守方附片加至 15g，红参改西党参 20g。日 1 剂，温服浓汁。 后因病者下乡，在老家继续服上药，隔日 1 剂，共服 120 余剂。于 1992 年冬来诊，告之病情稳定，一直用原方未作加减，
11、偶尔停药即用单味红参炖服。心律保持在 60 次min 左右，全身情况良好，遂停药。随访至 1994 年，病情稳定，未见复发。 按：本例心动过缓的病机是心肾阳虚，首用桂枝甘草汤加黄芪，取得一定疗效。但视其面容晄白、精神萎靡、眩晕、胸闷等症，一派心肾阳虚之象，故第 2 诊改投参芪真武汤合桂枝甘草汤，服 10 剂后明显改善症状。 2.4 治高血压 高血压病，一般多为肝肾阴虚，肝阳偏亢所致，治疗多以滋水涵木、平肝熄风为主，临床上肾阳不足，水气上凌，用真武汤温降高血压者，极为少见。因为温药可使阳升，通常可使血压升高，不可猛浪。所以，必须慎于辨证，掌握阳虚的辨证要点。其临床特征，应有全身性恶寒或兼有眩晕、
12、浮肿、便溏等，脉应虚弱，舌苔白滑，舌质青淡，如有上述特征，用温降高血压的方法是适宜的。 病案举例：黄某某，女，49 岁，干部，1990 年 3 月 15 日就诊。素有高血压病史，血压持续在 22.725.312.014.7Kpa 之间。屡用复方罗布麻片、利血平、降压灵、尼群地平、心痛定等药，血压未能降至正常。近半年来，病者感觉精神萎靡，头目眩晕，全身疲惫，身形恶寒，比常人怕冷，经常下肢浮肿，小便短少，食欲减退，脉象沉细弱，舌体胖大、苔淡白滑润。综上诸症，病属肺脾气虚，肾阳不足。应益气补脾、温阳利水为法。拟真武汤加味：制附片10g，红参 6g，茯苓 20g，白术 10g，白芍 10g，生黄芪 1
13、5g，牛膝10g，灵磁石 15g（先煎） ，生姜 3 片。每日 1 剂，试服 2 剂。 服上药 2 剂后，病者精神明显好转，自谓全身有一种温煦之感，食欲增进，小便量增，浮肿消退，血压 20.210.7 kPa ，脉沉缓有力，舌苔薄白。嘱守方 5 剂后，其病如失。脉沉缓有力，舌苔正常，血压 18.010.0 kPa 左右，遂停药观察。半年后随访，未服降压药，血压正常。 按：临床上用温药降高血压是针对“肾阳不足，水气上凌”的病机，温阳利水，使之阴霾四散心阳振奋，肾水平持，使失调的阴阳趋于平衡，血压自然恢复正常。尽管此种病例少见，但一旦遇有，非用温降莫效。又因其与肝阳偏亢，迥然有别，故必须严格掌握，
14、不可粗疏。 2.5 治风心病 风湿性心脏病，由于风湿的缘故，长期缓慢地对心脏功能的损害，病者身体的虚衰是无疑的。临床所见，此类风心病阳虚者居多，用温阳药治疗是符合病机的。 病案举例：黄某某，女，63 岁，回族，退休工人，1987 年 4 月就诊。从事纺织工作多年，一贯有关节疼痛的风湿病史，多次查抗“” 、血沉均高于正常值，并可闻及心脏 级杂音。经各种检查确诊为风湿性心脏病（二尖瓣狭窄并闭锁不全，心功能三级，心房纤颤） 。就诊时症状：心慌心悸，胸闷，气短不足息，颜面苍青，形体消瘦呈慢性病容，轻度浮肿，两下肢午后浮肿逐渐加剧，至午夜双脚不能步履，膝以下至脚底浮肿，按之凹陷不起，小便短少色清，大便稀
15、软量少，食纳不馨量少，夜不能平卧，背恶寒怕冷，容易感冒，终日卧床。脉沉细弱、间歇，舌质淡润、苔白秽腻。拟真武汤加减：西党参 15g，生黄芪 30g，制附片 20g，茯苓 20g，白术15g，汉防己 10g，海桐皮 20g，玉米须 30g，生姜 3 片。日 1 剂，文火煎 1，分两次温服。偶尔心跳过速，配以速效救心丸、心宝，或狄戈辛，病情得以控制，即停药，在服上述汤药时，辅以本院研制的“健脾益气冲剂 ”，日一小包，早间空腹服。 按：用参芪真武汤治疗风心病，取得很好的临床疗效。本案用此方先后治疗 7 年，病情稳定，身体好转，并能持轻微家务，显示了它的临床疗效是可靠的。可以认为，本方是风心病属心肾阳
16、虚、肺气不足的主方之一。诚然，风心病临床上也有气阴两虚、湿中挟热者，则不在此限，另当别论。 赵某，男性， 41 岁。盗汗五年，每_、三天一次，虽长期医治，未能获效。近三个月来，盗汗日益加重，每至下半夜二：时左右，汗出湿衣，渗及被褥，醒后汗止，全身发凉，白天困倦乏力，动则心悸，下肢浮肿，颜面少华，舌淡苔薄，脉沉细。脉症合参，证属阳气虚衰，阴寒内盛，故选用扶阳抑阴之真武汤治疗。药用制附片12 克、生白芍 12 克、生白术 15 克、茯苓 15 克、生姜三片。服五剂后，盗汗竟止，精神转佳，脚肿消退。继以金匮肾气丸调治，随访未见盗汗复发。(新中医1984)阳虚而致盗汗者，阳虚外不能固，阴盛内不能守，反迫汗外出是也。汗泄则阳更虚，阳更虚则汗愈泄，故延日久。真武汤振奋真阳，以消阴霾，阳复阴消，俾阴平阳秘，疾病乃愈。真武汤虽无止汗之功，然治病之理，远在径直止汗之上，此即所谓“不治之治”也。
