1、第二章 硬膜外麻醉临床路径（麻醉医师版）一、硬膜外麻醉适用对象：根据手术方式和患者情况，可选择硬膜外麻醉的患者。二、选择麻醉方案的依据：根据全国高等院校教材临床麻醉学 ，徐启明主编，人民卫生出版社，第 2 版。三、进入临床路径的标准：1. 有硬膜外麻醉适应证2. 无硬膜外麻醉禁忌证四、进入临床路径：临床路径标准阶段分为麻醉前评估与准备、麻醉实施、麻醉后随访 3 个阶段。1. 麻醉前一日：进行麻醉前评估与准备(详见麻醉前访视路径)；2. 手术当日： （1）核对病人的身份和手术部位，再次进行病情和硬膜外麻醉可行性的评估；（2）监测生命体征；（3）开放静脉通路；（4）根据所实施的手术，确定硬膜外穿刺
2、的间隙；（5）硬膜外穿刺；（6）试验剂量；（7）麻醉维持；（8）麻醉处理；3. 手术结束后至送入病房后 24h：（1）根据患者生命体征的情况和末次用药时间确定患者去向：患者呼吸、循环等生命体征稳定，麻醉平面在 T6以下，距离末次麻醉加药时间超过 1 小时，可送至病房；麻醉平面在 T5以上、距离末次麻醉加药时间 1 小时以内以及病情不稳定的患者，由施行麻醉的医师护送至 PACU 观察；患者病情危重或在 PACU 观察 1 小时病情仍不稳定，可由施行麻醉的医师护送至 ICU 观察。 （2）送至病房后 24h 内，观察和处理：患者的生命体征、肢体的运动与感觉；麻醉相关并发症；填写术后随访记录。 五、
3、有无变异及原因分析：1. 出现麻醉并发症者（如全脊麻、局麻药毒性反应、低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、硬膜外腔血肿、神经损伤、感染等） ，按相关指南抢救处理。2. 穿刺失败。硬膜外穿刺困难导致失败者，可改为全身麻醉等其它麻醉方式，进入其它临床路径。硬膜外麻醉临床路径表单（麻醉医师版）适用对象：根据手术方式和患者情况，可选择腰硬联合麻醉硬膜外麻醉的患者姓名 性别 年龄 住院号 病区 床号 诊断 手术名称 日期 年 月 日麻醉前评估 病史阅读 相关体检 实验室检查 有特殊情况，建议相关检查或相关科室会诊 患者全身情况评估，行 ASA 分级 硬膜外穿刺的可行性评估 填写麻醉前小结 禁饮、禁食，病人心理和
4、生理状态的准备 麻醉前用药镇静药： 地西泮 苯巴比妥钠 咪达唑仑 其它抗胆碱药 阿托品 东莨菪碱 戊己奎醚 其它特殊用药 西咪替丁 雷尼替丁 其它 核对病人 医患沟通，签署麻醉知情同意书 硬膜外穿刺包 麻醉机 多功能监护仪 气管插管用整套物品一、麻醉前 评估与准备麻醉前准备物品准备 其它抢救用物品、药品和仪器局麻药酯类 普鲁卡因 丁卡因 氯普鲁卡因 其它酰胺类 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 左布比卡因 其它辅助用药静脉麻醉药： 丙泊酚 氯胺酮 其它镇痛药： 芬太尼 瑞芬太尼 舒芬太尼 其它镇静药： 咪达唑仑 其它激素 地塞米松 氢化可的松 其它急救用药 麻黄碱 肾上腺素 多巴胺 去加肾上腺素
5、阿托品 其它药品准备静脉输液晶体 乳酸林格氏液 5%葡萄糖液 0.9%氯化钠 其它胶体 6%羟乙基淀粉 明胶 其它二、麻醉实 麻醉前核对 病人的身份手术部位病情硬膜外麻醉的可行性再次评估硬膜外麻醉的可行性心电图和心率血压 无创 有创穿刺的动脉 左桡动脉 右桡动脉 左足背动脉 右足背动脉中心静脉压穿刺的静脉 左颈内静脉 右颈内静脉 左锁骨下静脉 右锁骨下静脉 左股静脉 右股静脉生命体征的监测 脉搏血氧饱和度(SpO 2)和脉搏 呼吸 体温开放静脉 外周静脉 中心静脉穿刺间隙 T 3-4（乳腺） T 8-9（胃、胆囊、胰、肝、脾） T 9-10（小肠、结肠） T 10-11（肾、肾上腺） L 2-
6、3（膀胱、前列腺、妇产科手术） L 3-4（肛门、会阴、尿道、下肢）硬膜外穿刺 直入法 侧入法 硬膜外穿刺失败 2 次，更换麻醉医生操作 更换麻醉医生行硬膜外穿刺失败 2 次，进入全麻路径施麻醉维持 实验量：35ml 追加量：初量 1015ml必要时追加 35ml麻醉处理 面罩给氧 血压下降：加快输液或麻黄碱或其它 心率下降：阿托品或其它 2 小时以上的手术进行血气电解质分析 根据术前血红蛋白数、出血量和血气分析，决定输血失败后处理 改全身麻醉，进入全身麻醉临床路径术后镇痛 PCIA PCEA镇痛药 舒芬太尼 芬太尼 其它局麻药 布比卡因 左布比卡因 罗哌卡因 其它术后用药止吐药 托烷司琼 其
7、它术后当天 手术结束后，送至麻醉后恢复室 阻滞部位的感觉逐渐恢复，下肢运动开始恢复，送至病房 与病房的医护人员交接 术后八小时内监测生命体征，每半小时一次 每一小时观察阻滞平面消退情况，直至感觉运动完全恢复 观察穿刺点渗出情况三、麻醉后 随访术后第一天 观察下肢运动、感觉情况 观察穿刺点情况 观察有无腰痛主诉 填写术后随访记录四、路径变异记录无 有 具体原因：1.2.五、麻醉医师签名椎管内（外）麻醉的临床路径（病区医护版）患者的医疗安全是我们的共同目标，为了更好的提高医疗质量，保障患者安全，现将椎管内（外）麻醉的围手术期相关问题阐述如下，希望能得到您的配合。入院后到手术前一日 应该完成的术前检
8、查有： 生命体征 三大常规 胸片 心电图 出凝血的相关检查 以上检查是了解患者状态，保证手术麻醉安全的基本要求，也是诊疗常规和法律法规的基本要求，故不能缺项！否则将不能安排手术。 若患者有中、重度的系统功能障碍，需完善相关专科检查并请专科医师会诊。 若患者有两个或两个以上系统功能障碍需请我科人员术前会诊。 嘱患者于术前一日留在病房内勿外出。 向患者介绍视觉模拟评分法（VAS 法）或其它痛觉评分法手术当日 交接患者 BP HR SpO2 RR 镇痛泵： 有 无 术后 8 小时内监测（建议每半小时一次） 观察麻醉平面（每小时一次，至消退） 疼痛 VAS 评分或其它痛觉评分法（每小时一次） 观察穿刺点渗出情况（每三小时一次，或按实际需要）术后第二天 观察下肢感觉运动情况。 观察有无头痛主诉。 观察穿刺点恢复情况，必要时换药。术后第三天到以后 注意有无头痛的主诉 观察穿刺点愈合状态
