1、*社区卫生服务中心健康体检表姓名： 性别： 年龄： 家庭住址： 体 检 日 期 年 月 日 责 任 医 生内容 检 查 项 目体 温 脉 率 次 /分 钟 呼 吸 频 率 次 /分 钟身 高 cm 体 重 kg 体 重 指 数腰 围 cm 臀 围 cm 腰 臀 围 比 值一般状况 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg口 腔口唇 1 红润 2 苍 白 3 发 干 4 皲 裂 5 疱疹齿 列 1 正常 2 缺 齿 3 龋齿 4 义齿 (假牙 )咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴 滤 泡增生视 力 左眼 右眼 （矫 正 视 力：左眼 右眼 ）听 力 1 听 见 2 听不清或无法听 见
2、 皮 肤 巩 膜查体心 脏 肺 腹 部 淋巴 结空腹血糖 * _mmol/L 或 _mg/dL血 常 规 * 血 红 蛋白 _g/L 白 细 胞 _/L 血小板 _ _/L 其 他 _尿 常 规 * 尿蛋白 _尿糖 _尿 酮 体 _尿潜血 _其他 _尿微量白蛋白 * _mg/dL大便潜血 * 1 阴性 2 阳性肝 功 能 *血清谷丙 转 氨 酶 _U/L 白 蛋 白 _g/L血清谷草 转 氨 酶 _U/L 总 胆 红 素 _mol/L 结 合胆 红 素 _mol/L肾 功 能 * 血清肌 酐 _mol/L 血尿素氮 _mmol/L血 钾浓 度 _mmol/L 血 钠浓 度 _mmol/L血 脂 *总 胆 固 醇 mmol/L 甘油三 酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L糖化血 红 蛋白 * _%心 电 图 * 乙型肝炎表面抗原 * 1 阴性 2 阳性辅助检查胸部 X线 片 * B 超 *
