1、 姓名 刘米英 性别 女 年龄 38 岁 住院号次 22308 床位 11 床 住址 皇图岭 入院记录（一）姓名：刘米英 性别：女年龄：38 岁 出生地：皇图岭民族： 汉 职业：无婚姻： 已婚 住址：皇图岭入院日期：2010.6.14 记录日期：2010.6.14病史叙述者：患者本人主述：咽痛，乏力 2 天。现病史：患者于 2 天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无发热畏寒，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体 III 度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常
2、。既往史：无肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病史，无手术、外伤、输血史。预防接种史不详。无药物过敏史。个人史：生于原籍，未居住过外地。无毒物疫水接触史。无烟酒不良嗜好。生活居住环境可。婚育史：适龄结婚,子女均体健家族史：父母体健。一兄一妹均体健，无传染病史，无遗传相关病史。体格检查T36.3， R20 次分， P80 次分， BP110/70mmHg.神志清，精神欠佳。营养偏差，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约 3.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻
3、腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体 III 度肿大，无糜烂面。颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。姓名 刘米英 性别 女 年龄 38 岁 住院号次 22308 床位 11 床 住址 皇图岭 入院记录（二）胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第 5 肋左锁骨中线内侧 0.5cm 处，触无震颤，叩诊心界不大，心率 80 次/ 分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音 3 次/分。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅查：血常规示 WBC16.310*9/L，HB127g/L入院诊断：急性扁桃体炎医师：
