1、 急性心肌梗死诊断治疗一、急性心肌梗死的诊断1. 急性心肌梗死的诊断标准：必须至少具备下列三条标准中的两条：（1）缺血性胸痛的临床病史；急性心肌梗死疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散；有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20min 以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现，女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。（2）心电图的动态演变；缺血性胸痛患者心电图ST
2、段抬高对诊断AMI 的特异性为91% ，敏感性为46%。患者初始的18导联心电图可用以确定即刻处理方针。a. ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌注治疗。入院时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等；b.对非ST 段抬高，但心电图高度怀疑缺血（ ST段下移、T 波倒置）或有左束支传导阻滞，临床病史高度提示心肌缺血的患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标记物及常规血液检查；c.对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者，应继续对病情进行评价和治疗，并进行床旁监测，包括心电监护、迅速测定血清心肌标记物浓度检查等。对疑诊主动脉夹层、心包炎和
3、肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。床旁监测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果，最后评估有无。缺血或梗死证据，再决定继续观察或入院治疗。（3）心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而表现为其他非诊断性心电图改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。在应用心电图诊断时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断。2.血清心肌标记物的测定：AMI诊断时常规采用的血清心肌标记物及其检测时间见表。天冬氨酸
4、转氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）为传统的诊断AMI的血清标记物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性，如肝脏疾病（通常ALTAST ）、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标记物，但骨骼肌损伤可能影响其特异性，故早期检出肌红蛋白后，应再测定CK-MB、肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）等更具心脏特异性的标记物予以证实。肌钙蛋白的特异性及敏感性均高于其他酶学指标，其参考值的范围必须由每一个实验室通过特异的定量研究和质量控制来确定。快速床旁试剂条可用来半定量估计cTnT或cT
5、nI的浓度，用作快速诊断的参考，但阳性结果应当用传统的定量测定方法予以确认。CK-MB和总CK 作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍。心电图表现可诊断AMI，在血清标记物检测结果报告前即可开始紧急处理。如果心电图表现无决定性诊断意义，早期血液化验结果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标记物监测AMI。推荐于入院即刻、24h、69h、1224h 采血，要求尽早报告结果，或采用快速床旁测定，以迅速得到结果。如临床疑有再发心肌梗死，则应连续测定存在时间短的血清心肌标记物，例如肌红蛋白、CK-MB 及其他心肌标记物，以确定再梗死的诊断和发生时间。二、急性心肌梗死的治疗（一）一般
6、治疗AMI患者来院后应立即开始一般治疗，并与其诊断同时进行，重点是监测和防治 AMI的不良事件或并发症。1.监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。2. 卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息13天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。3. 建立静脉通道：保持给药途径畅通。4. 镇痛：AMI时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛剂。可给吗啡3mg静脉注射，必要时每 5分钟重复1次，总
7、量不宜超过15mg 。副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。5. 吸氧：AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气2血流比例失调所致的中度缺氧。在严重左心衰竭、肺水肿和并有机械并发症的患者，多伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。6. 硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注 2448h，然后改用口服硝酸酯制剂。具体用法和剂量参见药物治疗部分。硝酸甘油的副作用有头痛和反射性心动过速，严重时可产生低血压和心动过缓，加重心肌缺血，此时应立即停止给药、抬高下肢、快速
8、输液和给予阿托品，严重低血压时可给多巴胺。硝酸甘油的禁忌证有低血压（ 收缩压90mmhg）、严重心动过缓（50次/分）或心动过速（ 100次/分）。下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压也应慎用。7. 阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150300mg。8. 纠正水、电解质及酸碱平衡失调。9. 阿托品：主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓、心室停搏和房、室传导阻滞患者，可给阿托品0.51mg 静脉注射，必要时每3-5分钟可重复使用，总量应2.5mg。阿托品非静脉注射和用量太小（ 0.5mg）可产生矛盾性心动过缓。10.饮食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有#$% 患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。（二）再灌注治疗1. 溶栓治疗（1）溶栓治疗的适应证：a.两个或两个以上相邻导联ST段抬高（ 胸导联0.2mv，肢体导联0.2mv），或提示AMI 病史伴左束支传导阻滞（ 影响ST段分析），起病时间12小时，年龄75岁；b.
