急性心肌梗塞.doc

1、急性心肌梗塞急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)又叫急性心肌梗死，是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。按梗塞范围，心肌梗塞可分为透壁性心肌梗塞和心内膜下心肌梗塞两类。按病变发展过程，心肌梗塞可分为急性心肌梗塞与陈旧性心肌梗塞。病 因冠 状 动 脉 管 腔 内 血 栓 形 成 心 肌 梗 塞 前 无 心 绞 痛 病 史 者 ： 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 使 管 腔 狭 窄 一 般

2、都在 70%以 下 ， 原 管 腔 较 为 通 畅 ， 该 动 脉 供 血 的 区 域 无 有 效 的 侧 支 循 环 ， 血栓 使 管 腔 突 然 完 全 堵 塞 ， 受 此 血 管 供 血 的 心 肌 急 性 坏 死 。 该 类 病 人 发 病 急 骤 ，症 状 严 重 ， 心 肌 坏 死 常 自 心 内 膜 下 至 心 外 膜 下 贯 通 心 室 壁 全 层 。 其 梗 塞 部 位室 壁 常 变 薄 向 外 扩 张 ， 在 发 病 1 周 内 易 并 发 心 脏 破 裂 ， 血 栓 堵 塞 在 冠 状 动 脉大 分 支 近 端 ， 贯 通 性 梗 死 累 及 范 围 较 广 ， 常 发

3、生 急 性 左 心 衰 、 心 源 性 休 克及 室 壁 瘤 形 成 。 原 有 心 绞 痛 史 或 陈 旧 性 心 肌 梗 塞 史 者 ： 急 性 血 栓 堵 塞 另 一 支 冠 状 动 脉 ，不 仅 使 其 供 血 部 位 发 生 急 性 心 肌 坏 死 ， 并 阻 断 了 提 供 原 缺 血 和 陈 旧 心 肌 梗 塞部 位 的 侧 支 循 环 ， 使 病 情 较 前 更 为 严 重 。 多 支 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 ： 在 某 支 冠 脉 斑 块 已 使 管 腔 极 为 狭 窄 处 发 生 急性 血 栓 堵 塞 者 ， 一 般 既 往 多 有 心 绞 痛 史 ， 可 因 存

4、在 一 定 数 量 的 侧 支 循 环 对 心外 膜 下 心 肌 起 了 保 护 作 用 ， 急 性 堵 塞 所 致 的 心 肌 坏 死 可 能 仅 限 于 心 内 膜 下 心肌 ， 呈 多 发 灶 性 坏 死 ， 梗 塞 范 围 较 小 ， 故 不 易 发 生 心 脏 破 裂 及 室 壁 瘤 形 成 。 在 冠 脉 斑 块 处 血 栓 形 成 不 完 全 堵 塞 ： 病 人 常 出 现 不 稳 定 性 心 绞 痛 ， 也可 导 致 心 内 膜 下 急 性 心 肌 梗 塞 ， 心 电 图 无 异 常 Q 波 ， 此 时 应 进 行 血 清 心 肌酶 学 检 查 ， 以 助 诊 断 。 冠 状

5、动 脉 痉 挛在 一 组 急 性 心 肌 梗 塞 病 人 发 病 后 12h 内 做 的 冠 脉 造 影 中 ， 显 示 有 冠 脉痉 挛 者 占 40%， 向 闭 塞 冠 脉 注 入 硝 酸 甘 油 能 使 闭 塞 的 管 腔 开 放 或 部 分 开 放 ，说 明 该 组 急 性 心 肌 梗 塞 是 由 冠 脉 痉 挛 造 成 。 粥 样 硬 化 斑 块 内 或 斑 块 下 出 血富 含 脂 质 的 软 斑 块 表 面 的 纤 维 覆 盖 帽 较 薄 ， 加 上 斑 块 的 外 形 ， 其 中 脂 肪灶 处 于 偏 心 位 置 ， 受 血 流 冲 击 易 于 破 裂 。 除 这 些 易 损

6、斑 块 的 结 构 以 外 ， 由 冠状 动 脉 腔 内 压 力 急 性 改 变 、 冠 状 动 脉 张 力 改 变 、 随 着 每 次 心 搏 冠 状 动 脉 弯 曲及 扭 转 等 外 界 因 素 都 可 使 易 损 的 斑 块 破 裂 或 内 膜 下 出 血 ， 诱 发 血 小 板 聚 集 血栓 形 成 ， 使 冠 状 动 脉 阻 塞 ， 导 致 心 肌 梗 塞 。 心 排 血 量 骤 降休 克 、 脱 水 、 出 血 、 外 科 手 术 或 严 重 心 律 失 常 ， 致 心 排 血 量 骤 降 ， 冠 状动 脉 灌 流 量 锐 减 。 心 肌 需 氧 量 猛 增重 体 力 活 动 、

7、血 压 升 高 或 情 绪 激 动 ， 致 左 心 室 负 荷 明 显 增 加 ， 儿 茶 酚 胺分 泌 增 多 ， 心 肌 需 氧 量 猛 增 ， 冠 状 动 脉 供 血 明 显 不 足 ， 导 致 心 肌 细 胞 缺 血 、坏 死 。 1 临 床 表 现先 兆 症 状急 性 心 肌 梗 塞 约 2/3 病 人 发 病 前 数 天 有 先 兆 症 状 ， 最 常 见 为 心 绞 痛 ， 其次 是 上 腹 疼 痛 、 胸 闷 憋 气 、 上 肢 麻 木 、 头 晕 、 心 慌 、 气 急 、 烦 躁 等 。 其 中 心绞 痛 一 半 为 初 发 型 心 绞 痛 ， 另 一 半 原 有 心 绞

8、痛 ， 突 然 发 作 频 繁 或 疼 痛 程 度 加重 、 持 续 时 间 延 长 ， 诱 因 不 明 显 ， 硝 酸 甘 油 疗 效 差 ， 心 绞 痛 发 作 时 伴 有 恶 心 、呕 吐 、 大 汗 、 心 动 过 速 、 急 性 心 功 能 不 全 、 严 重 心 律 失 常 或 血 压 有 较 大 波动 ， 同 时 心 电 图 示 ST 段 一 时 性 明 显 抬 高 或 压 低 ， T 波 倒 置 或 增 高 ， 应 警 惕近 期 内 发 生 心 肌 梗 死 的 可 能 。 发 现 先 兆 ， 及 时 积 极 治 疗 ， 有 可 能 使 部 分 病 人避 免 发 生 心 肌 梗

9、塞 。 临 床 症 状(1)疼 痛 ： 是 急 性 心 肌 梗 塞 中 最 先 出 现 和 最 突 出 的 症 状 ， 典 型 的 部 位 为胸 骨 后 直 到 咽 部 或 在 心 前 区 ， 向 左 肩 、 左 臂 放 射 。 疼 痛 有 时 在 上 腹 部 或 剑 突处 ， 同 时 胸 骨 下 段 后 部 常 憋 闷 不 适 ， 或 伴 有 恶 心 、 呕 吐 ， 常 见 于 下 壁 心 肌 梗死 。 不 典 型 部 位 有 右 胸 、 下 颌 、 颈 部 、 牙 齿 、 罕 见 头 部 、 下 肢 大 腿 甚 至 脚 趾疼 痛 。 疼 痛 性 质 为 绞 榨 样 或 压 迫 性 疼 痛

10、， 或 为 紧 缩 感 、 烧 灼 样 疼 痛 ， 常 伴 有烦 躁 不 安 、 出 汗 、 恐 惧 ， 或 有 濒 死 感 。 持 续 时 间 常 大 于 30min， 甚 至 长 达10 余 小 时 ， 休 息 和 含 服 硝 酸 甘 油 一 般 不 能 缓 解 。 少 数 急 性 心 肌 梗 塞 病 人 无 疼 痛 ， 而 是 以 心 功 能 不 全 、 休 克 、 猝 死 及 心 律失 常 等 为 首 发 症 状 。 无 疼 痛 症 状 也 可 见 于 以 下 情 况 ： 伴 有 糖 尿 病 的 病 人 ； 老 年 人 ； 手 术 麻 醉 恢 复 后 发 作 急 性 心 肌 梗 塞 者

11、 ； 伴 有 脑 血 管 病 的 病人 ； 脱 水 、 酸 中 毒 的 病 人 。 (2)全 身 症 状 ： 主 要 是 发 热 ， 伴 有 心 动 过 速 、 白 细 胞 增 高 和 红 细 胞 沉 降率 增 快 等 ， 由 于 坏 死 物 质 吸 收 所 引 起 。 一 般 在 疼 痛 发 生 后 24 48h 出 现 ，程 度 与 梗 死 范 围 常 呈 正 相 关 ， 体 温 一 般 在 38 上 下 ， 很 少 超 过 39 ， 持 续1 周 左 右 。 (3)胃 肠 道 症 状 ： 疼 痛 剧 烈 时 常 伴 有 频 繁 的 恶 心 、 呕 吐 和 上 腹 胀 痛 ， 与迷 走 神

12、 经 受 坏 死 心 肌 刺 激 和 心 排 血 量 降 低 ， 组 织 灌 注 不 足 等 有 关 。 肠 胀 气 亦不 少 见 。 重 症 者 可 发 生 呃 逆 。 (4)心 律 失 常 ： 见 于 75% 95%的 病 人 ， 多 发 生 在 起 病 1 2 周 内 ， 而 以24h 内 最 多 见 ， 可 伴 乏 力 、 头 晕 、 昏 厥 等 症 状 。 室 性 心 律 失 常 最 为 多 见 ， 尤其 是 室 性 过 早 搏 动 ， 若 室 性 过 早 搏 动 频 发 (5 次 /min 以 上 )， 成 对 出 现 或 呈短 阵 室 性 心 动 过 速 ， 多 源 性 或 落

13、在 前 一 心 搏 的 易 损 期 (RonT)时 ， 常 预 示 即将 发 生 室 性 心 动 过 速 或 心 室 颤 动 。 一 些 病 人 发 病 即 为 心 室 颤 动 ， 可 引 起 心源 性 猝 死 。 加 速 性 室 性 自 主 心 律 也 时 有 发 生 。 各 种 程 度 的 房 室 传 导 阻 滞 和 束支 传 导 阻 滞 也 较 多 见 ， 严 重 者 可 为 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 。 室 上 性 心 律 失 常 则较 少 见 ， 多 发 生 在 心 力 衰 竭 者 中 。 前 壁 心 肌 梗 塞 易 发 生 室 性 心 律 失 常 ； 下 壁心 肌 梗 塞

14、 易 发 生 房 室 传 导 阻 滞 ； 前 壁 心 肌 梗 死 若 发 生 房 室 传 导 阻 滞 时 ， 说 明梗 死 范 围 广 泛 ， 且 常 伴 有 休 克 或 心 力 衰 竭 ， 故 情 况 严 重 ， 预 后 较 差 。 (5)低 血 压 和 休 克 ： 疼 痛 期 中 常 见 血 压 下 降 ， 若 无 微 循 环 衰 竭 的 表 现 仅能 称 之 为 低 血 压 状 态 。 如 疼 痛 缓 解 而 收 缩 压 仍 低 于 80mmHg， 病 人 烦 躁 不 安 、面 色 苍 白 、 皮 肤 湿 冷 、 脉 细 而 快 、 大 汗 淋 漓 、 尿 量 减 少 (20%，为 梗

15、塞 后 心 肌 收 缩 力 明 显 减 弱 ， 心 室 顺 应 性 降 低 和 心 肌 收 缩 不 协 调 所 致 。 主要 是 急 性 左 心 衰 竭 ， 可 在 发 病 最 初 数 天 内 发 生 或 在 疼 痛 、 休 克 好 转 阶 段 出 现 ，也 可 突 然 发 生 肺 水 肿 为 最 初 表 现 。 病 人 出 现 胸 部 压 闷 ， 窒 息 性 呼 吸 困 难 ， 端坐 呼 吸 、 咳 嗽 、 咳 白 色 或 粉 色 泡 沫 痰 、 出 汗 、 发 绀 、 烦 躁 等 ， 严 重 者 可 引 起颈 静 脉 怒 张 、 肝 大 、 水 肿 等 右 心 衰 竭 的 表 现 。 右

16、心 室 心 肌 梗 塞 者 可 一 开 始 即出 现 右 心 衰 竭 表 现 ， 伴 血 压 下 降 。 2 治 疗前 驱 症 状 的 治 疗前 驱 症 状 的 出 现 可 能 为 濒 临 心 肌 梗 塞 的 表 现 。 此 时 病 人 宜 住 院 ， 及 时 而积 极 地 按 治 疗 不 稳 定 型 心 绞 痛 的 措 施 处 理 ， 可 减 少 这 些 病 人 发 病 的 机 会 。 入 院 前 的 处 理AMI 病 人 约 2/3 的 死 亡 发 生 在 院 外 ， 而 且 通 常 死 于 心 室 颤 动 。 因 此 ， 缩短 起 病 至 住 院 之 间 的 这 一 段 时 间 ， 并

17、在 这 期 间 进 行 积 极 的 治 疗 ， 对 挽 救 这 部分 病 人 的 生 命 有 重 要 意 义 。 对 病 情 严 重 的 患 者 ， 发 病 后 宜 就 地 进 行 抢 救 ， 待患 者 情 况 稳 定 允 许 转 院 时 才 转 送 医 院 继 续 治 疗 。 转 送 病 人 的 救 护 车 上 ， 应 配备 心 电 监 护 和 必 要 的 抢 救 设 备 ， 以 便 在 运 送 途 中 也 能 继 续 监 护 病 情 的 变 化 并及 时 进 行 处 理 。 住 院 前 的 诊 治 效 果 取 决 于 几 个 因 素 ， 包 括 ： 及 时 除 颤 ;早 期解 除 疼 痛

18、和 稳 定 病 人 的 情 绪 ； 降 低 自 主 神 经 系 统 的 过 度 活 动 和 消 除 致 命 性 心律 失 常 ， 如 室 速 、 室 颤 等 。 但 是 ， 此 时 的 治 疗 措 施 不 应 影 响 迅 速 转 送 病 人 到医 院 。 监 护 和 一 般 治 疗(1)加 强 监 护 ： 该 病 早 期 易 发 生 心 律 失 常 ， 且 心 率 、 血 压 也 不 稳 定 ， 应尽 早 开 始 行 心 电 和 血 压 监 测 ， 必 要 时 还 应 监 测 血 流 动 力 学 变 化 。 应 注 意 观 察神 志 、 呼 吸 、 出 入 量 、 出 汗 和 末 梢 循 环

19、情 况 ， 建 立 静 脉 通 道 ， 监 测 心 肌 酶 ，为 适 时 作 出 治 疗 措 施 提 供 客 观 依 据 。 监 护 的 意 义 是 不 放 过 任 何 有 意 义 的 变 化 ，但 注 意 要 保 证 病 人 安 静 和 休 息 。 一 般 心 电 、 血 压 监 测 时 间 为 3 5 天 ， 有 严重 心 律 失 常 、 心 衰 和 休 克 者 则 可 根 据 病 情 监 测 时 间 相 应 延 长 。 (2)活 动 和 饮 食 ： 患 者 应 在 冠 心 病 监 护 室 里 卧 床 休 息 ， 保 持 环 境 安 静 ，减 少 探 视 ， 防 止 不 良 刺 激 。 治

20、 疗 照 顾 AMI 的 医 护 人 员 必 须 密 切 观 察 注 意 病人 意 识 变 化 ， 宁 静 、 设 备 完 善 的 环 境 ， 亲 切 周 到 的 解 释 ， 有 助 于 减 轻 AMI给 病 人 带 来 的 心 理 压 力 。 第 1 周 完 全 卧 床 休 息 ， 加 强 护 理 。 病 人 进 食 不 宜 过饱 ， 应 少 食 多 餐 。 食 物 以 易 消 化 、 含 较 少 脂 肪 而 少 产 气 者 为 宜 ， 限 制 钠 的 摄入 量 ， 要 给 予 必 需 的 热 量 和 营 养 。 保 持 大 便 通 畅 ， 大 便 时 不 宜 用 力 ， 如 便 秘可 给

21、予 缓 泻 剂 。 第 2 周 可 在 床 上 坐 起 ， 逐 渐 离 床 ， 在 床 旁 站 立 和 在 室 内 缓 步走 动 。 主 张 早 期 活 动 ， 因 为 它 可 解 除 患 者 的 紧 张 与 焦 虑 情 绪 ， 减 少 梗 死 后 的并 发 症 ， 有 利 于 后 期 心 功 能 的 恢 复 。 发 达 国 家 AMI 病 人 多 在 1 周 后 出 院 ，我 国 的 住 院 期 略 长 ， 一 般 为 2 4 周 ， 如 病 重 或 有 并 发 症 ， 应 适 当 延 长 卧 床及 住 院 时 间 。 (3)吸 氧 ： 在 AMI 的 早 期 ， 即 使 无 合 并 症 往

22、 往 也 有 不 同 程 度 的 低 氧 血 症 。当 合 并 心 功 能 不 全 和 休 克 时 ， 低 氧 血 症 会 更 严 重 。 因 此 ， 在 最 初 2 3 天 内 ，通 常 间 断 或 持 续 地 通 过 鼻 管 或 面 罩 吸 氧 ， 氧 流 量 为 3 5L/min。 (4)镇 痛 和 消 除 精 神 紧 张 ： 剧 烈 疼 痛 可 使 病 人 烦 躁 不 安 ， 使 交 感 神 经 过度 活 动 ， 引 起 循 环 高 动 力 状 态 ， 心 动 过 速 、 血 压 升 高 等 使 心 肌 耗 氧 量 进 一 步增 加 ， 如 通 过 吸 氧 、 使 用 硝 酸 酯 类

23、药 物 和 (或 ) 阻 滞 药 (对 血 压 较 高 、 心率 较 快 的 前 壁 梗 死 者 )不 能 迅 速 缓 解 疼 痛 ， 应 尽 快 采 用 镇 痛 药 。 常 用 镇 痛 药 有 吗 啡 和 哌 替 啶 。 吗 啡 是 解 除 AMI 疼 痛 最 有 效 的 药 物 ， 除中 枢 镇 痛 作 用 外 ， 它 能 减 轻 患 者 焦 虑 及 自 主 神 经 系 统 的 活 性 从 而 减 轻 患 者 的不 安 ， 并 可 扩 张 外 周 血 管 ， 使 得 心 脏 的 前 后 负 荷 降 低 ， 这 两 方 面 的 作 用 均 能降 低 心 脏 的 代 谢 需 求 。 此 外 ，

24、 吗 啡 对 肺 水 肿 的 病 人 也 有 明 确 的 有 益 作 用 。 吗啡 的 常 规 用 量 是 5 10mg 皮 下 注 射 或 2 5mg 静 脉 注 射 ， 必 要 时 5 30min重 复 1 次 ， 直 至 疼 痛 消 失 或 出 现 毒 性 反 应 (即 低 血 压 、 呼 吸 抑 制 、 或 严 重 呕吐 )阻 止 药 物 进 一 步 使 用 。 疼 痛 较 轻 者 可 用 可 待 因 或 罂 粟 碱 0.03 0.06g肌 内 注 射 或 口 服 。 抗 血 小 板 和 抗 凝 治 疗血 栓 的 形 成 在 AMI 的 发 病 中 起 重 要 作 用 ， 故 在 AM

25、I 早 期 就 应 该 应 用 抗血 小 板 和 抗 凝 治 疗 。 这 种 治 疗 的 首 要 目 的 是 建 立 和 维 持 与 梗 死 相 关 动 脉 的 通畅 ， 第 二 个 目 的 是 减 少 病 人 血 栓 形 成 的 趋 势 ， 因 而 减 少 附 壁 血 栓 形 成 和 深 静脉 血 栓 形 成 的 可 能 性 。 抗 血 小 板 和 抗 凝 治 疗 的 疗 效 部 分 表 现 为 减 少 了 AMI病 人 的 病 死 率 。 3 并 发 症(1)心 律 失 常 ： 既 是 急 性 心 肌 梗 塞 的 主 要 表 现 之 一 ， 也 是 最 重 要 的 合 并症 之 一 。 各

26、 种 心 律 失 常 中 以 室 性 心 律 失 常 最 多 ， 尤 其 是 室 性 过 早 搏 动 ， 如 室性 过 早 搏 动 频 发 (每 分 钟 5 次 以 上 )， 成 对 出 现 或 连 续 出 现 2 个 以 上 ， 多 源性 早 搏 形 态 不 一 样 或 常 在 前 一 早 搏 的 易 损 期 时 (R 在 T 波 上 )， 常 为 心 室 颤动 的 先 兆 ， 应 当 高 度 重 视 。 (2)泵 衰 竭 ： 急 性 心 肌 梗 塞 引 起 的 心 脏 泵 血 功 能 减 退 称 为 泵 衰 竭 ， 临 床表 现 为 左 心 衰 竭 和 心 源 性 休 克 ,发 生 率 分

27、 别 为 32% 48%和 15% 20%； 严 重者 两 种 情 况 可 同 时 出 现 。 泵 衰 竭 病 人 急 性 心 肌 梗 塞 面 积 常 超 过 左 心 室 总 面 积的 40%， 多 发 生 于 广 泛 前 壁 梗 死 。 (3)心 脏 破 裂 ： 是 急 性 心 肌 梗 死 的 致 命 性 合 并 症 。 发 生 率 约 4% 23%,多 在 梗 死 后 一 周 内 出 现 ， 老 年 人 和 有 高 血 压 的 人 发 生 机 会 较 多 。 心 脏 破 裂 多为 游 离 壁 破 裂 造 成 心 包 积 血 引 起 急 性 心 包 填 塞 而 猝 死 。 偶 为 心 室 间

28、 隔 破 裂 造成 穿 孔 ， 引 起 心 力 衰 竭 和 休 克 而 在 数 日 内 死 亡 。 心 脏 破 裂 也 可 为 亚 急 性 ， 病人 能 存 活 数 月 。 (4)栓 塞 ： 其 发 生 率 约 1% 6%， 见 于 起 病 后 1 2 周 。 常 见 的 血 栓 有 两处 ： 一 是 发 生 在 左 心 室 心 肌 坏 死 处 ， 叫 做 附 壁 血 栓 。 这 种 血 栓 脱 落 后 进 入 血液 循 环 可 引 起 脑 、 脾 、 肾 或 四 肢 等 动 脉 栓 塞 。 另 一 个 易 形 成 血 栓 的 部 位 为 下肢 静 脉 ， 与 绝 对 卧 床 、 心 功 能

29、减 退 有 关 。 一 旦 脱 落 随 静 脉 血 流 到 肺 ， 可 引 起肺 栓 塞 ， 严 重 时 可 致 猝 死 。 (5)心 室 膨 胀 瘤 ： 又 称 室 壁 瘤 ,这 里 的 “瘤 ”字 不 是 说 长 了 一 个 瘤 子 ，而 是 向 外 鼓 出 一 块 来 ， 主 要 见 于 左 心 室 ,发 生 率 5% 20%。 其 形 成 是 由 于 心肌 坏 死 以 后 形 成 瘢 痕 ， 瘢 痕 组 织 薄 弱 ， 在 心 内 压 力 作 用 下 容 易 鼓 出 来 ， 形 成室 壁 瘤 。 瘤 内 容 易 形 成 血 栓 ， 脱 落 后 造 成 器 官 栓 塞 。 室 壁 瘤 可

30、 行 手 术 切 除 。 (6)心 肌 梗 死 后 综 合 征 ： 发 生 率 约 10%， 在 心 肌 梗 塞 后 数 周 至 数 月 内 出现 。 可 反 复 发 生 ,表 现 为 心 包 炎 、 肺 炎 或 胸 膜 炎 、 有 发 热 、 胸 痛 等 症 状 ， 可能 为 机 体 对 坏 死 物 质 的 过 敏 反 应 所 致 。 (7)肩 手 综 合 征 ： 主 要 表 现 为 左 侧 肩 臂 强 直 ， 活 动 受 限 并 疼 痛 可 能 是 心肌 梗 死 后 肩 、 臂 不 活 动 所 致 、 发 生 于 起 病 后 数 周 、 可 持 续 数 日 至 数 周 ， 此 症并 不 多

31、 见 。 4 预 防一 级 预 防 措 施(1)健 康 教 育 ： 对 整 个 人 群 进 行 健 康 知 识 教 育 ， 提 高 公 民 的 自 我 保 健 意识 ， 避 免 或 改 变 不 良 习 惯 ， 如 戒 烟 、 注 意 合 理 饮 食 、 适 当 运 动 、 保 持 心 理 平衡 等 ， 从 而 减 少 疾 病 的 发 生 。 (2)控 制 高 危 因 素 ： 针 对 该 病 的 高 危 人 群 ， 如 高 血 压 病 、 糖 尿 病 、 高 脂血 症 、 肥 胖 、 吸 烟 以 及 有 家 族 史 等 情 况 ， 给 予 积 极 处 理 。 当 然 ， 这 些 危 险 因素 中

32、 有 些 是 可 以 控 制 的 ， 如 高 血 压 、 高 脂 血 症 、 糖 尿 病 、 肥 胖 、 吸 烟 、 少 活动 的 生 活 方 式 等 ;而 有 些 是 无 法 改 变 的 ， 如 冠 心 病 家 族 史 、 年 龄 、 性 别 等 。处 理 方 法 包 括 选 用 适 当 药 物 持 续 控 制 血 压 、 纠 正 血 脂 代 谢 异 常 、 戒 烟 限 酒 、适 当 体 力 活 动 、 控 制 体 重 、 控 制 糖 尿 病 等 。 二 级 预 防 措 施该 病 患 者 的 二 级 预 防 内 容 也 包 括 两 个 方 面 ， 第 一 方 面 包 含 了 一 级 预 防

33、的内 容 ， 也 即 要 控 制 好 各 种 冠 心 病 的 危 险 因 素 ； 第 二 方 面 ， 采 用 已 经 验 证 过 有效 的 药 物 ， 预 防 该 病 的 复 发 和 病 情 加 重 。 (1)抗 血 小 板 药 ： 已 有 多 项 临 床 试 验 结 果 证 实 了 阿 司 匹 林 可 减 少 心 肌 梗塞 的 发 生 和 再 梗 死 率 ， 急 性 心 肌 梗 塞 后 应 用 阿 司 匹 林 可 使 再 梗 死 率 下 降 大 约25%； 如 有 阿 司 匹 林 不 能 耐 受 或 过 敏 者 ， 可 选 用 氯 吡 格 雷 。 (2) 受 体 阻 滞 药 ： 只 要 无

34、禁 忌 证 (如 重 度 心 力 衰 竭 、 严 重 心 动 过 缓 或呼 吸 系 统 疾 病 等 )， 该 病 患 者 均 应 使 用 受 体 阻 滞 药 ， 尤 其 在 发 生 过 急 性冠 状 动 脉 事 件 后 ； 有 资 料 显 示 急 性 心 肌 梗 塞 后 患 者 应 用 受 体 阻 滞 药 ， 可使 病 死 率 和 再 梗 死 率 降 低 20% 25%。 可 采 用 的 药 物 有 美 托 洛 尔 、 普 奈 洛 尔 、噻 吗 洛 尔 等 。 (3)ACEI： 多 应 用 于 伴 有 左 心 室 功 能 严 重 受 损 或 心 力 衰 竭 者 。 已 有 许 多临 床 试 验

35、 (如 SAVE、 AIRE、 SMILE 以 及 TRACE 等 )结 果 证 实 了 ACEI 降 低 急 性心 肌 梗 死 后 的 病 死 率 ;因 此 急 性 心 肌 梗 死 后 ， 射 血 分 数 40%或 室 壁 运 动 指 数 1.2， 且 无 禁 忌 证 的 患 者 ， 均 应 使 用 ACEI。 常 用 的 有 卡 托 普 利 、 依 那 普 利 、贝 那 普 利 和 福 辛 普 利 等 。 (4)他 汀 类 降 脂 药 ： 从 4S、 CARE 以 及 新 近 的 HPS 等 研 究 的 结 果 显 示 出冠 心 病 患 者 的 长 期 调 脂 治 疗 ， 不 但 使 总

36、病 死 率 降 低 ， 生 存 率 提 高 ;而 且 需 要行 冠 脉 介 入 治 疗 或 CABG 的 患 者 数 量 减 少 。 这 得 益 于 他 汀 类 药 物 降 脂 作 用 以外 的 改 善 内 皮 功 能 、 抗 炎 作 用 、 影 响 平 滑 肌 细 胞 增 殖 以 及 干 扰 血 小 板 聚 集 、凝 血 、 纤 溶 过 程 等 功 能 。 辛 伐 他 汀 、 普 伐 他 汀 、 氟 伐 他 汀 以 及 阿 托 伐 他 汀 等均 有 此 作 用 。 5 护 理1.心 理 治 疗 ： 平 时 病 人 精 神 上 要 保 持 舒 畅 愉 快 ， 应 消 除 紧 张 恐 惧 心 情

37、 ，注 意 控 制 自 己 的 情 绪 ， 不 要 激 动 。 并 避 免 过 度 劳 累 及 受 凉 感 冒 等 。 因 这 些 因素 都 可 诱 发 心 绞 痛 和 心 肌 梗 塞 。 2.饮 食 宜 清 淡 ： 要 吃 易 消 化 、 产 气 少 ， 含 适 量 维 生 素 的 食 物 如 青 菜 、 水果 和 豆 制 品 等 ， 每 天 保 持 必 需 的 热 量 和 营 养 ， 少 食 多 餐 ， 避 免 因 过 饱 而 加 重心 脏 负 担 ， 忌 烟 、 酒 。 少 吃 含 胆 固 醇 高 的 食 物 ， 如 动 物 内 脏 、 肥 肉 和 巧 克 力等 ， 有 心 功 能 不

38、全 和 高 血 压 者 应 限 制 钠 盐 的 摄 入 。 同 时 正 确 记 录 出 入 水 量 。 3.心 绞 痛 和 心 肌 梗 塞 一 旦 发 生 ， 首 先 庆 让 病 人 安 静 平 卧 或 坐 着 休 息 ， 不要 再 走 动 ， 更 不 要 慌 忙 搬 动 病 人 。 如 给 平 内 舌 下 含 硝 酸 甘 油 片 不 见 效 而 痛 未减 轻 时 ， 应 观 察 病 人 脉 搏 是 否 规 律 ， 若 有 出 冷 汗 、 面 色 苍 白 和 烦 躁 不 安 加 重的 情 况 ， 应 安 慰 病 人 使 之 镇 静 ， 去 枕 平 卧 ， 有 血 压 表 的 可 以 测 量 血

39、 压 。 然 后可 请 卫 生 站 或 地 段 医 院 医 师 出 诊 ， 初 步 处 理 平 稳 后 再 转 送 医 院 治 疗 。 如 病 人发 生 心 脏 突 然 停 跳 ， 可 在 其 胸 骨 下 段 用 拳 头 叩 击 ， 进 行 胸 外 挤 压 及 人 工 呼 吸 。6急 救 措 施1.急 性 心 肌 梗 塞 发 作 时 ， 应 让 病 人 绝 对 卧 床 休 息 。 就 地 抢 救 ， 松 解 领 口 ，室 内 保 持 安 静 和 空 气 流 通 ， 不 可 搀 扶 病 人 走 动 或 乱 加 搬 动 以 免 加 重 病 情 。 有条 件 可 立 即 吸 氧 。 2.含 服 硝

40、酸 甘 油 片 0.30.6 毫 克 或 用 消 心 痛 /冠 心 苏 合 丸 一 粒 、 速 效救 心 丸 10 粒 含 服 等 ， 有 条 件 可 肌 注 杜 冷 丁 50100 毫 克 ， 以 缓 解 疼 痛 ， 同时 立 即 呼 叫 急 救 中 心 。 3.如 病 人 发 生 休 克 ， 应 把 病 人 头 放 低 ， 足 稍 抬 高 ， 以 增 加 头 部 血 流 。 烦躁 不 安 时 可 服 用 安 定 等 镇 静 止 痛 药 。 暂 不 给 吃 食 物 ， 少 饮 水 ， 要 保 暖 。 4.如 病 人 突 然 意 识 丧 失 、 脉 搏 消 失 ， 应 立 即 进 行 人 工 呼 吸 和 胸 外 按 压 ，等 病 情 好 转 稳 定 后 ， 安 全 转 送 到 医 院 救 治 。 7