1、1患者跌倒或坠床（车）上报表科室 患者姓名 性别 年龄 护理级别 诊断 填表人 填表时间 年 月 日 时 分 一、情形1位 置： 床边 床上 平车上 楼道内_ 院外 病室内 卫生间 其它 2状 态： 睡觉 散步 入厕 洗漱 取物 转运 其它_ 3治疗情况： 无 禁食 输液 引流管 灌肠后 其它_ 4活动能力： 完全独立 部分依赖 完全依赖5在场人员： 无 家属 医护 其他_ 6发生时间 年 月 日 时 分二、危险因素1既往史：失明 视力减退 眩晕 耳聋 脑血管病癫痫 帕金森氏病 老年性痴呆 精神病酗酒 高血压 体位性低血压 虚弱 Hb100g/L 其它 2跌（坠）倒史（一年内）：无 一次 二次
2、 三次 三次3意识情况： 清楚 嗜睡 定向力障碍 躁动 昏迷4骨骼与肌肉：正常 关节病变 四肢无力 偏瘫 运动失调5使用药物： 镇静剂 降压药 降糖药 抗癫痫药抗心律失常药 利尿剂 散瞳剂 其它 6睡眠情况： 好 间断入睡 失眠 7排泄情况： 正常 腹泻 尿频 大小便失禁8其它：_ 2患者跌倒或坠床（车）上报表三、环境因素1护栏使用： 未用 使用 与护栏无关2地面状况： 良好 光滑 不平 有障碍物3室内亮度： 明亮 暗4衣、鞋穿着；合适 不合适5辅助工具： 无 拐杖 助行器 轮椅 假肢6呼叫器使用：手可取用 不能取用 7约束带使用：无 双手约束 四肢约束四、跌（坠）倒后生命体征： T P R BP 意识状态 五、所造成的伤害无伤害擦伤部位 面积 淤血部位 面积 撕裂部位 面积 骨折部位 头部损伤 说明 死亡 说明 六、跌（坠）倒后的处置无 涂药 缝合 影像学检查 打石膏 牵引手术 其它
