1、策勒镇卫生院住院病历姓名买买提明 病区五官科 床号 6 床 住院号 9541姓 名 ： 买买提明 地 址 ：可可买提 1 队性 别 ：男性 工 作 单 位 ： 无年 龄 ： 23 岁 入 院 日 期 ：2012 年 8 月 6 日 12：00婚 姻 ： 已婚 记 录 日 期 ： 2012 年 8 月 6 日 12：30民 族 ：维族 供 史 者 ： 患者籍 贯 ：新疆 过 敏 史 ： 无职 业 ：农民 可 靠 ： 可主 诉 ：咽痛，吞咽困难，全身酸痛 3 天现 病 史 ：患者自诉入院前 3 天因受凉感冒后出现咽痛，吞咽困难，寒战，全身酸痛，在家自服抗感冒药（具体不详），效果不佳，症状未好转，为
2、进一步检查治疗，今日来本院以“急性化脓性扁桃体炎，原发性高血压 3 级极高危组”为诊断收住本科。病程中患者无胸痛，无盗汗，无声音嘶哑，饮食，睡眠差，大小便正常。既 往 史 ：既往无高血压病史，无肝炎，结核，伤寒等传染病接触史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，无输血史，预防接种史不明。个 人 史 ：出生于本地，无疫区定居史，本地生活习惯，家庭生活一般，无不良特殊嗜好史，地方病接种史不明。家 族 史 ：父母健在，否认有家族性及遗传性疾病史。体 格 检 查T 36.6 P 80 次分 R 20 次分 BP 100/60 mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神较差，步入病房，自动体位，查体合作，
3、全身皮肤粘膜无异常，无黄染及出血点，皮肤弹性可，无皮疹及瘀点，各浅表淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，双侧眼睑无水肿，无眼球震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔无出血及分泌物，鼻中隔居中，副鼻窦无压痛，口腔无异味，口唇无畸形，无疱疹及溃疡，口唇红润，无发绀，舌苔厚，无震颤，咽部充血，扁桃体肿大，腺体表面可见脓性分泌物，颈部对称，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，无颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无结节及压痛，胸廓对称，无隆起及塌陷，双侧呼吸运动
4、相等，未见胸壁静脉曲张及皮下气肿，未见肋间隙增宽，语颤两侧无差别，无胸膜摩擦感及捻发感，叩呈清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，未触及震颤，心界无增大，心率策勒镇卫生院住院病历姓名买买提明 病区五官科 床号 6 床 住院号 954280 次分，律齐，未闻及早搏及杂音，腹部平坦，无隆起，无皮疹，未见腹壁静脉曲 张，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝，脾未触及肿大，叩呈鼓音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，四肢无畸形，各关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。实 验室及器械检查未做病史小结患者买买提明，男性，23 岁，维族，农民，因“咽痛，吞咽困难
5、，全身酸痛 3 天”而入院。患者有咽痛，吞咽困难，寒战，全身酸痛，查体：T 36.6，P 80 次分，R 20 次分，BP100/60 mmHg，神志清，精神较差，头颅，五官端正，咽部充血，双侧扁桃体肿大，腺体表面可见脓性分泌物，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心，腹部未发现异常，四肢无畸形，余（-） 初步诊断：急性化脓性扁桃体炎记录： 入院诊断：急性化脓性扁桃体炎确诊日期：2012 年 8 月 6 日记录： 策勒镇卫生院住院病历姓名买买提明 病区五官科 床号 6 床 住院号 95432012 年 8 月 6 日 12：00 首次病程记录患者买买提明，男性，23 岁，维族，农民
6、。患者因“咽痛，吞咽困难，全身酸痛 3 天”而入院。患者自诉入院前 3 天因受凉感冒后出现咽痛，吞咽困难，寒战，全身酸痛，在家自服抗感冒药（具体不详），效果不佳，症状未好转，为进一步检查治疗，今日来本院以“急性化脓性扁桃体炎，原发性高血压 3 级极高危组”为诊断收住本科。病程中患者无胸痛，无盗汗，无声音嘶哑，饮食，睡眠差，大小便正常。辅助检查：未做既往体健，无肝炎，结核，伤寒等传染病接触史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，无输血史。与支气管炎鉴别：患者有咽痛，吞咽困难，寒战，全身酸痛，查体：咽部充血，扁桃体肿大，腺体表面可见脓性分泌物，无气喘，余（） ，根据患者症状，体征及相关检查结果可以
7、排除支气管炎。初步诊断：.急性化脓性扁桃体炎诊疗计划： 1.入院后给予内科常规 2 级护理，普食。2.完善相关检查3.抗炎， 4.待辅助检查完善后，据病情随时调整治疗方案。记录： 策勒镇卫生院住院病历姓名买买提明 病区五官科 床号 6 床 住院号 9544病程记录2012 年 8 月 07 日 9：00 今日患者精神及一般情况可，自诉咽痛，吞咽困难，寒战减轻，全身酸痛，饮食，睡眠欠佳，大小便正常，查体：T 36.6，P 80 次分，R 20 次分，BP100/60 mmHg，神志清，精神较差，头颅，五官端正，咽部充血，双侧扁桃体肿大，腺体表面可见脓性分泌物，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗糙，未闻及
8、干湿性啰音，心，腹部未发现异常，四肢无畸形，余（-），患者病情比较平稳，治疗不变，再观病情。记录;2012 年 8 月 8 日 9：00 今日患者精神及一般情况可，自诉咽痛，吞咽困难，寒战减轻，饮食，睡眠欠佳，大小便正常，查体：T 36.6，P 80 次分，R 20 次分，BP100/60 mmHg，神志清，精神较差，头颅，五官端正，咽部充血，双侧扁桃体肿大，腺体表面可见脓性分泌物，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心，腹部未发现异常，四肢无畸形，余（-），患者病情比较平稳，治疗不变，再观病情。记录;2012 年 8 月 9 日 9：00 今日患者精神及一般情况可，自诉咽痛，寒战
9、减轻，饮食，睡眠欠佳，大小便正常，查体：T 36.6，P 80 次分， R 20 次分，BP100/60 mmHg，神志清，精神较差，头颅，五官端正，咽部充血，双侧扁桃体稍缩小，腺体表面可见脓性分泌物，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心，腹部未发现异常，四肢无畸形，余（-），患者病情比较平稳，治疗不变，再观病情。记录;2012 年 8 月 12 日 16：00 今日患者精神及一般情况可，自诉无咽痛，无吞咽困难，无寒战，饮食，睡眠一般，大小便正常，查体：T 36.6，P 80 次分，R 20 次分，BP100/60 mmHg，神志清，精神可，头颅，五官端正，咽部充血，双侧扁桃体无
10、肿大，无脓性分泌物，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心，腹部未发现异常，四肢无畸形，余（-）患者病情明显好转，家属强烈要求出院，根据患者病情故今日可以出院。记录;策勒镇卫生院住院病历姓名买买提明 病区五官科 床号 6 床 住院号 95452012 年 8 月 12 日 16：00 出 院 小 结患者买买提明，男性，23 岁，维族，农民，入院日期：2012 年 8 月 6 日 12：00 出院日期：2012 年 8 月 12 日 16：00入院诊断：急性化脓性扁桃体炎 出院诊断：急性化脓性扁桃体炎住院天数：5 天 治疗结果：好转入院时情况：患者因“咽痛，吞咽困难，全身酸痛 3 天
11、”而入院。患者有咽痛，吞咽困难，寒战，全身酸痛，查体：T 36.6，P 80 次分，R 20 次分，BP100/60 mmHg，神志清，精神较差，头颅，五官端正，咽部充血，双侧扁桃体肿大，腺体表面可见脓性分泌物，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心，腹部未发现异常，四肢无畸形，余（-）住院经过： 患者入院后完善相关检查治疗上给予抗炎，对症处理。出院时情况：今日患者精神及一般情况可，自诉无咽痛，无吞咽困难，无寒战，全身酸痛减轻，饮食，睡眠一般，大小便正常，查体：T 36.6，P 80 次分，R 20次分，BP100/60 mmHg，神志清，精神可，头颅，五官端正，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心，腹部未发现异常，四肢无畸形，余（-）患者病情明显好转，家属强烈要求出院，根据患者病情故今日可以出院。经验及教训：诊断明确，治疗有效医疗事故：无出院医嘱：1.门诊随访 记录;
