1、手外伤清创缝合术广西柳州市中医院 广西中医学院附属第三医院 手术同意书广西中医学院第三临床医院患者姓名：刘德光 男性 56 岁 55 床 住院号：216470患者术前诊断：1、右手背割伤2、高血压病？有手术适应症及手术指征。为达到 清创缝合+血管神经肌腱探查 手术目的，定于2008 年 4 月 7 日中午急诊在麻醉下进行 右手背割伤清创缝合+血管肌腱神经探查术 手术治疗。现将拟实施手术的范围、方案、目的、必要性；术中、术后可能发生的并发症、意外；并发症、意外可能导致的不良后果；您现有的合并症可能导致的不良后果，以及我们对这些并发症、意外的防范措施等手术的有关事宜和注意事项向你们详细告知：1 麻
2、醉意外。 2 如血管、肌腱、神经断裂，术后有可能再发断裂。3 出血过多发生失血性休克，继发多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡 。4 因原有潜在疾病术前难以查出而于术中术后发作（如心脑肺肝肾等脏器）5 心脑血管意外发生（心肌梗死，脑出血，脑梗塞等） 。6 术后感染（伤口 、骨组织、继发的肺部、泌尿系等部位）导致多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡 ，骨髓炎有可能需要行截指手术。 7 因置入体内的异物（缝线、骨蜡等）而出现异物反应或排斥反应 。因个体差异难以术前预测。 8 因外伤及手术创伤引起应激性反应如：应激性消化道溃疡出血等。9、术后骨髓感染或皮瓣坏死需二期植皮、皮瓣转移术甚至截指、截肢可能。因患者
3、术前创面污染，术后感染机会较普通伤口高，术中术后用药。预防可减少其发生率。10、术中根据具体情况改变手术方案。本人、家属及代理人已认真阅读，理解了告知的第一条至第 10 条内容，经 于小中 医生通俗的解释，了解了该手术的方案、风险和可能出现的并发症。意外损伤及其他不良后果和各项防范措施，理解了本同意书的全部含义。经慎重考虑，同意接受该手术治疗，并承担手术风险。 本人郑重授权：手术医师在为我实施手术的过程中，如出现本手术同意书中告知的意外和因术前无法预料而未告知的紧急情况时，为了抢救我的生命或者为了我的根本利益，同意手术医师可以根据救治原则，对我实施必要的紧急救治措施（如气管切开、紧急开胸等）
4、，根据术中情况，为达到治疗目的需改变手术方案和治疗措施，经我的代理人 签字同意后，可以进行，但紧急救治情况除外。医师签字： 病人本人签字：病人家属（限近亲属）与患者关系 -监护人签字：病人授权的代理人签字：（在此项签名即视同为得到授权）年 月 日患者韦国际，男性，24 岁，因割伤致右背疼痛流血 1 小时于 2008 年 4 月 7 日由急诊科收入我院。患者自述 1 小时前，工作中不慎被璃玻璃割伤右手背，即致右手背出血，疼痛，当时无昏迷，无恶心及呕吐，遂由同事送至我院急诊外科，予以检查伤口，因渗血明显，予以收入我科。入院症见：右手背尺骨茎突以远有 4CM 伤口，渗血，右手指腕关节活动正常，伤后二
5、便未解。既往史：否认高血压病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，否认外伤及手术史。否认药物及食物过敏史。有预防接种史。其他情况：无特殊。体格检查：T、36.8 P、102 次/分 R、20 次/分 BP、190/103mmHg身高：170 厘米 体重：75 公斤神志清楚，痛苦面容，营养良好，发育正常，查体合作，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无发绀，伸舌居中，颈软，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率 102 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及
6、。脊柱及四肢见专科情况。神经系统检查：生理反射存在，病理反射征未引出。舌暗红，苔黄，脉弦数。专科情况：右手背尺骨茎突以远 1CM 可见一横形伤口，长约 4CM，伸肌腱外露，未触及骨擦音，创面轻度污染，右手指端血运尚可，各手指及腕关节活动正常。脊柱、右上肢及双下肢各关节活动正常。辅助检查：暂无。 辨病辨证依据：患者因割伤致右背疼痛流血 1 小时入院，当属中医伤筋病病范畴。患者因割伤，气血损伤，气滞血瘀，不通则痛。故见右手背疼痛，筋伤后其支撑连接之用丧失，故活动受限，舌暗红，苔黄，脉弦数为气滞血瘀之象。综上所述，患者诊断为“伤筋病“ ，病因玻璃割伤，病机为气滞血瘀，病位在右手背，病性实，证属气滞血
7、瘀。西医诊断依据：1、病史：有明确外伤史。2、症状：右手背尺骨茎突以远有 4CM 伤口，渗血，右手指腕关节活动正常，伤后二便未解。3、查体：右手背尺骨茎突以远 1CM 可见一横形伤口，长约 4CM，伸肌腱外露，未触及骨擦音，创面轻度污染，右手指端血运尚可，各手指及腕关节活动正常。脊柱、右上肢及双下肢各关节活动正常。鉴别诊断：从患者病史、症状及体征之右手未触及骨擦音，结合 X 片，可确诊。中医方面，可与“ 骨折病“鉴别，西医可与“指掌骨骨折脱位“相鉴别。入院诊断：中医诊断：伤筋病-气滞血瘀西医诊断：1、右手背割伤2、高血压病？诊疗计划：1、按骨科“手外伤“ 常规二级护理。2、完善急诊手术前检查，
8、如血常规，肝肾功，乙肝两对半，血糖，血型，输血前三项，凝血功能，心电图，右手正斜位片，进一步完善诊断。3、肌注破伤风抗毒素注射液，静滴五水头孢唑啉钠粉针预防 G+菌感染，硝苯地平片(心痛定) 舌下含服降压。4、行急诊清创缝合+血管神经探查术。5、中医治疗以活血化瘀为法，予以桃红四物汤加减。6、避风寒，调饮食，畅情志。 于小中2008.04.07 14:00:00 主任医师查房患者诉右手背尺骨茎突以远有 4CM 伤口，渗血，右手指腕关节活动正常，伤后二便未解。查体： 右手背尺骨茎突以远 1CM 可见一横形伤口，长约 4CM，伸肌腱外露，未触及骨擦音，创面轻度污染，右手指端血运尚可，各手指及腕关节
9、活动正常。脊柱、右上肢及双下肢各关节活动正常。辅助检查：右手正斜位片：右手拇指中节、右食指中节、环指中节基部软组织内可见密度金属异物存留，未见明确外伤错位性骨折线，余尚可。王效柱主任查房后诊断为：中医诊断：伤筋病-气滞血瘀西医诊断：1、右手背割伤2、高血压病？ 3、窦性心动过速？ 王主任指示：1、患者因外伤致右手背皮肤裂伤，渗血，有行急诊手术适应症，予以完善术前准备。2、患者手背渗血，手指、手腕活动好，末稍血运及皮肤感觉好，初步考虑为皮肤裂伤，但仍应进行血管、神经、肌腱探查。患者手 X 线片示各指内有金属异物，但不在手野内，考虑为既往外伤所致。3、患者血压高，既往无高血压病史，予以含服心痛片。
10、心率快，考虑为疼痛所致，术中术后注意监测。王效柱 于小中2008.04.07 14:01:00 术前小结患者姓名：刘德光 男性 56 岁 55 床 住院号：216470病情摘要：因割伤致右背疼痛流血 1 小时于 2008 年 4 月 7 日由急诊科收入我院。术前诊断：1、右手背割伤2、高血压病？ 3、窦性心动过速？ 诊断依据：1、病史：有明确外伤史。2、症状：右手背尺骨茎突以远有 4CM 伤口，渗血，右手指腕关节活动正常，伤后二便未解。3、查体：右手背尺骨茎突以远 1CM 可见一横形伤口，长约 4CM，伸肌腱外露，未触及骨擦音，创面轻度污染，右手指端血运尚可，各手指及腕关节活动正常。脊柱、右上
11、肢及双下肢各关节活动正常。手术指征：1、右手背开放性损伤，有急诊手术适应症；2、入院检查无手术绝对禁忌。手术方式： 右手背割伤清创缝合+血管肌腱神经探查术麻醉方式：臂丛麻醉注意事项：1 探查血管、神经、肌腱有无断裂； 2 创面缝合仔细。3 预防感染治疗；4 术后观察肢端血运。术前准备：1 常规化验检查和复查异常值或分析异常值（是否影响手术） ；2 备皮；3 TAT（+） ；4 术前使用五水头孢唑啉钠粉针预防 G+菌感染；5 与患者及家属谈话，说明手术日期，手术的必要性，手术方式及术中困难估计、防范措施，术后可能发生的意外及其预防措施。家属表现理解，已签手术同意书。术者意见：同意手术方案。王效柱
12、 于小中2008.04.07 17:23:00 术后记录患者刘德光，男性，56 岁，55 床，住院号：216470。于今日下午 3 时急诊送手术室在臂丛麻下行“右腕背部切割伤清创缝合神经、肌腱、血管探查小指伸肌腱、环指伸肌腱部分断裂吻合术” ，术后予右腕背伸 30 度、掌指、指间关节伸直位石膏托固定。术程顺利，麻醉良，术中出血约 20ml，术毕回病房继续治疗。回房时患者神清，生命体征平稳。术中诊断：1、右腕背部切割伤右小指肌腱、环指伸肌腱部分断裂2、高血压病？ 3、窦性心动过速？ 1、肢体开放性损伤，易出现以革兰氏阳性菌感染，予五水头孢唑啉钠粉针预防感染，术前术后禁食、予氨基酸、盐水补液支持。
13、2、术后局部肿胀较剧，予 -七叶皂甙钠针静脉注射消肿，冷疗减少损伤组织渗出，中频脉冲治疗、微波治疗促进伤口愈合。3、注意生命体征、伤口渗血及右上肢运动感觉情况变化。 王小芃手 术 记 录 (第 1 次)患者姓名：刘德光 性别：男 年龄：56 55 床 住院号：216470 日期: 2008 年 4 月 7 日 15：55-16：55 手术前诊断:1、右手背割伤2、高血压病？ 3、窦性心动过速？ 手术中诊断:1、右腕背部切割伤右小指肌腱、指伸肌腱部分断裂2、高血压病？ 3、窦性心动过速？ 手术名称:右腕背部切割伤清创缝合神经、肌腱、血管探查小指伸肌腱、指伸肌腱部分断裂吻合术手术者:王小芃 助手:张海（同学） 麻醉种类:臂丛 麻醉者 : 赵志钢手术步骤:1、用用双氧水及生理盐水、新洁尔灭反复冲创口三次，上止血带，碘复消毒后铺巾。2、术中见右腕背部近尺侧一顺行 4CM 不规则伤口，创缘尚整齐，探查肌腱、神经、血管，见细小静脉渗血，右小指肌腱、环指伸肌腱部分断裂，予渗血静脉结扎，断裂的肌腱修复吻合。放止血带，未见明显渗血，再次生理盐水、双氧水、碘复清洗术野，放置皮片引流片，逐层缝合，消毒伤口，加压包扎。3、术程顺利，术中出血约 20ml。术后予右腕背伸 30 度、掌指、指间关节伸直位石膏托固定记录者：王小芃2008 4 7
