1、 渭蒲高速公路施 工 放 样 检 查 表合同段： 桩号：K + K + 桥检 01 表工程名称 检查日期施工部位横轴 左端 右端轴线偏位（mm） 纵轴 前端 后端长 设计 实测 偏差几何尺寸（mm） 宽 设计 实测 偏差左前 右前地面高程（m） 左后 右后图示备注检查结果：检查 监理工程师监理独立抽检渭蒲高速公路基坑开挖检查表合同段： 桩号：K + K + 桥检 02 表 工程名称桩号或部位 检查日期开挖方式 地下水位(m)排水措施支撑及围堰横轴 左端 右端轴线偏位（mm） 纵轴允许值（mm） 前端 后端左前 右前基底高程（mm）设计值（mm） 左后中心 右后长平面尺寸（mm） 宽允许偏差(m
2、m)设计值实测值实测偏差(mm)基底压实度(%)或地基承载力基底地质是否与设计一致，地质承载力变化情况及其处理意见检查结果:检查 监理工程师监理独立抽检渭蒲高速公路基底处理检查表合同段： 桩号：K + K + 桥检 03 表工程名称 桩号或部位施工日期 检查日期处理方式底面高程（m） 设 计 实 测顶面高程（m） 设 计 实 测厚 度(mm) 总厚 分层松铺 层数处理范围(m) 长 宽 厚示意图检查结果:检查 监理工程师监理独立抽检渭蒲高速公路基 坑 回 填 检 查 表合同段： 桩号：K + K + 桥检 04 表工程名称桩号或部位 检查日期结构物砂浆或砼强度 回填材料基坑清理情况回填范围 压
3、实方式回填层次 压实度（%） 回填层次 压实度（%）回填后结构物有无位移、裂缝等破坏情况图 示检查结果:检查 监理工程师监理独立抽检渭蒲高速公路钻（挖）孔桩护筒、桩位检查表合同段： 桩号：K + K + 桥检 05 表工程名称 检查日期桩位编号地表( 地下)水 位（ m）护 筒 类型： 直径： m 长度： m 筒顶高程： m 埋深： mX 设计： 实测： 偏差：中心位置y 设计： 实测： 偏差：护 筒 底地质情况护筒埋置方法图示与说明检查结果：监理独立抽检检查 监理工程师渭蒲高速公路桩 基 成 孔 检 查 表合同段： 桩号：K + K + 桥检 06 表工程名称桩位 检查日期设计桩底高程（m）
4、护筒顶高程（m）应钻深度（m）孔底实际高程（m） 设计桩径（m）成孔直径（m）实钻深度（m） 倾 斜 度（） 测设工具检孔器说明：检孔器检测情况：成孔示意图：检查结果：监理独立抽检检查 监理工程师渭蒲高速公路桩基灌注混凝土前检查表合同段： 桩号：K + K + 桥检 07 表 工程名称桩位 检查日期护筒顶高程(m) 护筒长度(m) 倾斜度(%)设计直径(m) 终孔直径(m) 孔位偏差(mm)设计孔底高程（m） 灌注前孔底高程(m)灌注前泥浆比重（g/cm 3） 含砂率（%） 沉淀层厚度(mm)桩基支承形式钻孔出现的问题及处理是否清孔、清孔方法及效果主筋直径及根数(根) 主筋长度(m)骨架总长(
5、m) 骨架底面高程(m)钢筋骨架骨架每节长度(m) 焊接方法及搭接长度(mm)备 注 检查结果：监理独立抽检检查 监理工程师渭蒲高速公路水 下 混 凝 土 灌 注 记 录 表合同段： 桩号：K + K + 桥检 08 表 工程名称 桩 位 设计砼方量 （m 3） 水泥强度等级桩设计直径（m）设计砼强度等级 护筒顶高程（m） 砼坍落度（mm）灌注前孔底高程（m）设计桩尖高程（m）钢筋骨架顶高程（m）每盘砼数量（m 3） 起止时间导 管 拆 除 数 量 实 灌 混 凝 土 数 量时 间混凝土深度（m）导管深度（m） 节 数 长度（m） 盘 数 数量（m 3） 累计数量（m 3）首批混凝土方量： m
6、 3计算首批混凝土导管埋置深度： m钢筋位置情况、孔内情况、停灌原因、事故原因和处理情况：检查结果：检查 监理工程师监理独立抽检渭蒲高速公路水 下 混 凝 土 施 工 检 查 表 合同段： 桩号：K + K + 桥检 09 表工 程 名 称桩 位 检查日期灌 注 时 间 开始 结束施 工 气 温（C） 最高 最低设计桩尖高程（m） 灌注前孔底高程设计桩顶高程（m） 灌注完毕桩顶高程沉淀层厚度（cm） 有无浮筋现象水泥品种及标号 水泥用量（Kg/m 3）施工配合比 水 灰 比外 加 剂 名称： 掺入量 %实测坍落度（mm） 1. 2. 3. 平均：试 件 取 样 组 数 编 号施工异常情况说明备
7、 注检查结果：检查 监理工程师监理独立抽检渭蒲高速公路桩 基 成 桩 检 查 表合同段： 桩号：K + K + 桥检 10 表 工程名称桩位 检查日期设计桩顶高程(m) 成桩顶高程(m) 设计混凝土强度 （MPa）允许值：X 设计 实测 偏差实测值：允许值：桩 心坐 标Y 设计 实测 偏差实测值：桩头直径（cm） 设计 实测 偏差桩头凿除高度(cm) 接桩长度(cm)最小保护层（cm）凿桩后混凝土质 量 情 况有无露筋及处理方法实测混凝土强度（MPa）图示检查结果：检查 监理工程师监理独立抽检渭蒲高速公路钢 筋 加 工 及 安 装 检 查 表合同段： 桩号：K + K + 桥检 11 表 工程
8、名称桩号或部位 检查日期检查项目允许偏差或规定值 设计值 实测值箍筋、横向水平钢筋、螺旋筋间距(mm)两排以上排距梁板、拱肋同排 基础、锚碇墩台、柱受力钢筋间距(mm)灌注桩长钢筋骨架尺寸(mm) 宽、高或直径钢筋弯起位置(mm)柱、梁、拱肋基础、锚碇、墩台保护层厚度(mm) 板钢筋接头 最大比例（）接头方式 接长（cm）除锈情况梁骨架预留拱度（cm） 要求值 实测值钢筋在模板内固定情况检查结果：检查 监理工程师监理独立抽检渭蒲高速公路钢 筋 网 检 查 表 合同段： 桩号：K + K + 桥检 12 表 工程名称桩号或部位 检查日期检查项目 允许值或允许偏差 设计值 实测值长 网的长宽(mm
9、)宽网眼尺寸(mm)对角线差(mm)外观检查图示或备注检查结果：检查 监理工程师监理独立抽检渭蒲高速公路模 板 检 查 表合同段： 桩号：K + K + 桥检 13 表工 程 名 称 检查日期施 工 部 位 模板类型 模板厚度 （mm）模板高程（mm） 允 许 值 实测值检查项目 检测点数 合格率长 允 许 值 实 测 值 上 中 下宽 允 许 值 实 测 值 上 中 下尺寸偏差 （mm）高 允 许 值 实 测 值 左 中 右垂直度或坡度（）模板表面平整度（mm） 允 许 值 实 测 值横 左 端 右 端轴线偏位（mm） 纵 前 端 后 端相邻两板表面高差(mm) 允许值 实测值附着式振动器情
10、况支撑稳定情况接缝情况图 示备 注检查结果：检查 监理工程师监理独立抽检渭蒲高速公路混凝土施工记录表合同段： 桩号：K + K + 桥检 14 表 工程名称桩号或部位 检查日期施工部位 砂含水量 （%） 碎石含水量 （%） 设计配合比 施工配合比碎石规格产地砂规格产地施 工 时 间 开始 结 束施工气温（） 最高 最 低混凝土强度等级 拌和方式运 输 方 式 振捣方式水泥品种及强度等级 水泥用量（kg/m 3）施工配合比 水灰比外 加 剂 名称 掺入量（）实测坍落度（mm） 1. 2. 3. 平均：留 取 试 样 组数 编号设计方数（m 3） 实浇方数 （m 3）施工间断情况记录检查结果：检查
11、 监理工程师监理独立抽检渭蒲高速公路混凝土养护检查表合同段： 桩号：K + K + 桥检 15 表 工程名称 桩号或部位拆模日期 检查日期施工部位 设计强度等级外界气温（） 最高： 最低： 平均：养护期 开始 年 月 日 时，结束 年 月 日 时养护方法 覆盖 洒水（次/小时） 备注检查结果：检查 监理工程师监理独立抽检渭蒲高速公路冬季混凝土保温检查表合同段： 桩号：K + K + 桥检 16 表工程名称 施工单位检查日期 拆模日期施工部位 砼设计强度(MPa)气温（） 最高 最低外界环境湿度（%）采取的保温措施保温养护期 开始： 结束：砼表面温度（）养护方法及说明检查结果：检查 监理工程师监
12、理独立抽检渭蒲高速公路基础混凝土成品检查表合同段： 桩号：K + K + 桥检 17 表工程名称桩号或部位 检查日期检查项目 规定值或允许偏差 设计值 实测值混凝土强度(MPa)长平面尺寸 (mm) 宽基础顶面高程(mm)土质基础底面高程(mm) 石质轴线偏位(mm)大面积平整度(mm)外观检查：检查结果：检查 监理工程师监理独立抽检渭蒲高速公路承台(系梁)成品检查表合同段： 桩号：K + K + 桥检 18 表 工程名称桩号或部位 检查日期混凝土强度(MPa) 允许偏差 设计值 实测 值顶面高程(mm) 允许值 设计值 实测值长 允许值 设计值 实测值宽 允许值 设计值 实测值尺寸(mm)高
13、 允许值 设计值 实测值轴线偏位(mm) 允许值 设计值 实测值外观检查各部位缺陷面积、最大深度成形尺寸（图示）检查结果：检查 监理工程师监理独立抽检渭蒲高速公路桥梁墩（台）身成品检查表合同段： 桩号：K + K + 桥检 19 表 工程名称桩号或部位 施工日期检查项目 规定值或允 许偏差 设 计 值 实 测 值混凝土强度（MPa）长或直径宽断面尺寸(mm) 高顶面高程(m)轴线偏位(mm)节段间错台（mm）竖直度或斜度(mm)相邻台柱间距(mm)大面积平整度（mm）预埋件位置（mm）外观检查检查结果：检查 监理工程师监理独立抽检渭蒲高速公路盖梁(台帽)成品检查表合同段： 桩号：K + K +
14、 桥检 20 表 工程名称桩号或部位 检查日期检查项目 允许偏差或规定值设计值 实 测 值混凝土强度（MPa ）长度宽度断面尺寸(cm)高度轴线偏位(mm)盖梁顶高程(m)支座垫石预留位置（mm）外 观 检 查各部位缺陷成形尺寸(图示)检查结果：检查 监理工程师监理独立抽检渭蒲高速公路预应力管道检查表合同段： 桩号：K + K + 桥检 21 表 工程名称桩号或部位 检查日期管道所在部位及编号截面位置设计值 梁长实测值设计值 管道坐标(mm)梁高 实测值设计值 同排 实测值设计值 管道间距(mm) 上下层 实测值管道线型圆滑情况锚具垫板与孔道垂直情况检查结果：检查 监理工程师监理独立抽检渭蒲高
15、速公路箱 梁 封 端 检 查 表合同段： 桩号：K + K + 桥检 22 表 工程名称大梁编号 检查日期端 头封 端 日 期 梁端前凿毛处理数 量位 置焊接方式钢 筋保护层支模尺寸偏差情况封端后梁体长度（mm） 设计： 实测：蜂窝、麻面、空洞、掉角等质量缺陷及处理情况记录备 注检查结果：检查 监理工程师监理独立抽检渭蒲高速公路梁 板 成 品 检 查 表合同段： 桩号：K + K + 桥检 23 表 工程名称梁 号 大梁型号大梁种类 跨径检查项目 规定值或允许偏差 设计值 实 测 值混凝土强度(MPa)梁长(mm)顶宽宽度(mm) 底宽梁高度(mm)顶板厚底板厚断面尺寸(mm) 腹板或梁肋平整
16、度(mm)横系梁及预埋件位置(mm)压浆强度（MPa） 设计值： 28 天抗压强度： 麻 面 蜂 窝 空 洞砼外观检查结果：检查 监理工程师监理独立抽检渭蒲高速公路桥 梁 支 座 垫 石 检 查 表 合同段： 桩号：K + K + 桥检 24 表 工程名称桩号或部位 检查日期检查项目 规定值或允许偏差 设计值 实测值混凝土强度（MPa）纵轴线偏位(mm) 横长、宽断面尺寸(mm) 厚顶面高程(mm)顶面四角高差（mm）预埋件位置（mm）检查结果：检查 监理工程师监理独立抽检渭蒲高速公路桥 梁 防 震 挡 块 检 查 表 合同段： 桩号：K + K + 桥检 25 表工程名称桩号或部位 检查日期
17、检查项目 规定值或允许偏差 设计值 实测值混凝土强度（MPa）平面位置(mm)长宽断面尺寸 (mm)高顶面高程(mm)与梁体间隙（mm）检查结果：检查 监理工程师监理独立抽检渭蒲高速公路梁 （板） 安 装 检 查 表合同段： 桩号：K + K + 桥检 26 表工程名称 检查日期梁（板）编号 安装位置梁横向连接形式 安装方法前端梁中线偏位（mm）后端倾斜度（%）梁顶面高程偏差（mm） 前端 跨中 后端轴线偏位（ mm） 顶面高程偏差（mm ）支座编号 支座型号纵向 横向 连续梁 简支梁前左前右后左后右支座支垫情况备注：检查结果：监理独立抽检检查 监理工程师渭蒲高速公路就地浇筑梁(板)成品检查表
18、合同段： 桩号：K + K + 桥检 27 表 工程名称桩号或部位 检查日期检 查 项 目 规定值或允许误差 设计值 实 测 值混凝土强度（MPa）高度顶宽箱梁底宽断面尺寸(mm)顶、底、腹板或梁肋厚长度(mm)轴线偏位(mm)平整度(mm)横坡（%）设计 左前端 跨中 右后端梁（板）顶高程（mm）实测 左前端 跨中 右后端备注：检查结果：检查 监理工程师监理独立抽检渭蒲高速公路悬臂梁浇筑施工前检查表合同段： 桩号：K + K + 桥检 28 表工程名称 施工时间桩号及部位 检查日期砼设计强度等级 施工气温（） 最高： 最低： 挂篮（托架）坚固稳定情况模板尺寸、高程、轴线检查前端底板高程(m) 施工预拱度（cm） 桥面高程(m)预应力筋管道位置预留预应力管道位置及数量钢筋检查 预埋件 检查施工机械设备检查砼接缝处理情况桥墩两侧对称悬臂梁段施工进度对称平衡情况对称梁段实际不平衡偏差（t） 设计值 实际值箱梁截面砼浇筑顺序箱梁内整洁情况、是否有杂物检查结果：检查 监理工程师监理独立抽检
