1、未成年工健康检查表省 市 县（区） 工厂 车间 工种姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日重要病史 检测日期 年 月 日1、脉搏 次/分2、收缩压 Pa3、舒张压（消音） Pa4、肺活量（1） （2） （3） 最大值 ml5、营养状况 6、血色素 g/L7、身高 cm8、体重 Kg9、体重/身高 10、坐高 cm11、胸围 cm12、肩宽 cm13、骨盆宽 cm14、月经来潮： 已 未 项目 正常 阳 性 体 征频发早搏左界大 右位心心动过速（次/分）心动过缓（次/分） 安 静（次/分） 运动后（次/分）其他心律异常 其他收缩期 舒张期 传导方向部 位性质 响度 性质 响度心脏 病理杂音肺脏肝
2、脏 肋缘下 厘米 肘突下 厘米 软硬度 触痛 脾脏 肋缘下 厘米 最大斜径 厘米 软硬度 触痛 体格检查其他部分异常左远右左视力近右沙 眼脊柱侧弯部分常见病神经衰弱胸 透心电图肝 功OT 毫米直径结果试验 PPD 毫米直径其他检查化验 其 他备注可 、 否 参加素质测试印象：建议：医师签名：年 月 日未成年工登记表姓名 性别 户籍所在地身份证号码 学 历工作单位 合同期限健康状况：1、健康 （是，否 X）2、患有何种疾病或具有何种生理缺陷（非残疾型）：拟安排劳动范围（岗位、工种）：用人单位法定代表人签字： 用人单位经办人：联系电话： 用人单位盖章：年 月 日当地劳动保障行政部门意见：年 月 日说明：1、此表一式两份，一份由用人单位留存，一份由当地劳动保障行政部门留存。未成年工录用登记花名册单位名称：（盖章） 填报日期： 年 月 日序号 姓名 性别 部门 岗位 录用日期 身份证号码 出生日期 家庭地址 暂住地住址 备注联系人： 联系电话
