常见危急重症处理.doc

1、- 1 -常见危急重症处理方案贵阳中医学院第二附属医院消化科 铁锋 整理第一节 心脏骤停【 病史采集 】1. 心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状； 2. 有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史。【 检 查 】 1. 必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查，包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况； 2. 心电图检查及进行心电监护。【 治疗原则 】1. 院前急救（第一期复苏）（1）畅通气道：输氧。（2）人工呼吸：如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸，立即准备好

2、气管插管，安上人工呼吸机。（3）胸外心脏按压：患者平卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如未复跳应立即进行胸外心脏按压，80100 次/分。每次按压和放松时间相等。2. 院内急救措施（第二期复苏）（1）进一步维持有效循环，若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。（2）建立静脉滴注通道：滴注增加心排出量药物及碱性药物：如肾上腺素 1mg 静注，必要时每隔 510分钟重复一次；多巴胺每分钟 210 微克/kg 静滴；阿拉明每分钟静滴 0.4mg；5%碳酸氢钠 100ml 静滴。（3）心电图监测和心律失常的治疗，心律失常的治疗包括药物和电技术两方面：1）电击除颤：心室纤颤可用非同步电击除颤，所需能量为

3、200360 焦耳。2）药物治疗：治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等；若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。3）对窦性心动过缓，房室传导阻滞可用阿托品静注治疗。3.重症监护室处理（第三期复苏）心搏恢复后可进入 ICU 病房进行如下处理：（1）维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等。（2）维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。若气管插管已用 23 天仍不能拔除，应考虑气管切开。（3）防治脑缺氧及脑水肿：1) 低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处

4、放置冰袋或使用冰毯降温。2) 脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。3) 应用镇静剂。4) 促进脑细胞代谢药物：应用 ATP 、辅酶 A，细胞色素 C，谷氨酸钾等。（4）防治急性肾衰：尿量每小时少于 30ml，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血透治疗。（5）防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。【 疗效标准 】 1. 第一期复苏胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射。皮肤转色，收缩8kpa；达不到以上标准为无效。 2. 第二期复苏有效时，病人自

5、动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效。3. 第三期处理是心搏恢复后继续2治疗及并发症的处理，如病人生命体征平稳，神志清楚，肾功能正常，又无继发感染等表现即为痊愈，未全部达到以上标准即为好转。第二节 心律失常阵发性室上性心动过速【 病史采集 】 1. 常有既往多次发作病史。2. 突然发作，突然终止。【 检 查 】1.神志、血压、脉博、心率、心律、心音。2.心电图检查及心电监护。【 诊 断 】1. 心悸突然发作及突然终止病史； 2. 根据心率、持续时间及伴发病不同，可出现心悸、晕厥、心衰、心绞痛、急性肺水肿及低血压；3. 心律快而绝对规则；4. 心电图示

6、：（1）心率150240 次/分，节律绝对规则；（2）QRS波形态基本同窦性；（3）逆行 P 波。【 治疗原则 】 1. 院前急救措施 刺激迷走神经：方法:（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；（2）深吸气后屏气，用力作呼气动作(Valsalva 法)；深呼气后屏气，再用力作吸气动作(Muller 法)；（3）颈动脉窦按摩：先按摩右侧 510 秒，再按左侧，不可同时两侧按摩；（4）压迫眼球：视网膜脱离、青光眼、高度近视禁用此法。2. 院内急救治疗原则 ：（1）抗心律失常药物：1）异搏定 2.510mg+50%GS40ml，静脉缓慢注射；2）普罗帕酮(心律平)12mg/kg 静注； 3） 普萘

7、络尔(心得安)0.050.2mg/kg 静注； 4） 胺碘酮：510mg/kg，缓慢静注(20 分钟)。（2）升压药：（高血压病人不宜使用）。1） 肾上腺素 0.51mg 稀释后静注；2）甲氧胺 1020mg 稀释后静注；（3）新斯的明：兴奋迷走神经，心脏病及哮喘忌用。（4）电复律：食道调搏复律；经静脉临时起搏复律；直流电复律：有严重血流动力学障碍者；（5）射频消融术。阵发性室性心动过速【 病史采集 】 1. 有无器质性心脏病史； 2. 有无代谢紊乱、药物中毒、Q-T 间期延长综合征。【 检 查 】 1. 检查神志、呼吸、血压、心率、心音、心律； 2. 心电图检查及心电监护。【 诊 断 】 1

8、. 心悸、晕厥症状与原发病有关； 2. 心脏听诊：心音分裂，心律基本规则，颈静脉巨大的 a 波(炮音)； 3. 心电图：（1）连续三个或以上的室性异位激动；（2）心室率超过 100/分，节律整齐或轻度不整齐；（3）QRS 波群增宽(0.12s)，有继发 ST-T 改变；（4）房室分离；（5）心室夺获，室性融和波。【 治疗原则 】 1院前急救措施：（1）吸氧；（2）平卧；2院内治疗原则:（1） 直流电复律：伴有血流动力学障碍、心肌缺血、心衰，应迅速同步直流电复律，能量 100200J；（2） 药物：若生命体征尚稳定者可选择药物，(a)利多卡因 14mg/kg 静注；（b）普鲁卡因胺 100mg

9、每 5 分钟一次至1000mg；(c)胺碘酮 510mg/kg1530 分钟静注完；（3） 经静脉临时起搏器起搏心室，终止室速；（4 ） 射频消融术；（5） 预防再发：可服用 Ia类，Ic 类，Ib 类抗心律失常药。3特殊类型室性心动过速治疗：（1）尖端扭转型(Q-T 间期延长)：1） 对因治疗；2） 补充镁盐；3） 除去引起 Q-T 间期延长的药物、诱因；4） 试用异丙肾上腺素；5） 临时心室起搏抑制室速。4由窦缓、房室传导阻滞的心率缓慢所致室性快速心律失常：（1）用阿托品，异丙肾上腺素；（2）心室起搏纠正。心房纤颤【 病史采集 】1 询问有无风心病、冠心病、高心病及甲亢病史 2.询问有无饮

10、酒、晕厥、偏瘫史及心绞痛。【 检 查 】1. 呼吸、血压、心界大小、心律、心音、心率、心脏杂音、脉搏； 2. 心电图检查。3【 诊 断 】1. 心悸、乏力、焦虑；2. 或有心绞痛、晕厥、体循环障碍； 3. 体征：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌，低血压； 4. 心电图：（1）P 波消失；（2）出现大小不等、形态各异、间隔不均的 f 波，频率 350600 次/分；（3）R-R 间期绝对不等。【 治 疗 】 1. 院前急救措施：吸氧；2. 院内治疗原则:（1）寻找病因，对因治疗；（2）减慢心室率：洋地黄，钙离子拮抗剂，Ic 类(心律平)，-受体阻滞剂；（3）复律：1） 电复律：临床症状

11、严重者电复律，能量为 200J；预激合并房颤、心室率快者首选电复律； 2） 药物：奎尼丁、乙胺碘呋酮； 3） 射频消融术。、度房室传导阻滞【 病史采集 】1. 有无头晕、疲乏、晕厥、抽搐、心功能不全； 2. 有无 AdamsStokes 综合征病史。【 检 查 】1. 神志、血压、脉搏、心率、心律； 2. 心电图检查及心电监护。【 诊 断 】1. 头晕、晕厥、抽搐、黑朦病史； 2. dams-Stokes 综合片病史； 3. 心室率缓慢；4. 心电图示：（1）二度型房室传导阻滞：1）PR 间期逐渐延长，直至 P 波受阻，QRS 波脱漏；2）RR 间期逐渐缩短，直至 P 波受阻；3）包含受阻 P

12、 波的 RR 间期小于两个 PP 间期之和。（2）二度型房室传导阻滞：1） 有间歇受阻的 P 波和心室脱漏；2） PR 间期恒定，可正常、可延长；3） 可伴有 QRS 波间期延长。（3）三度房室传导阻滞：1） P 波与 QRS 波群无关；2）心房速率较心室速率快；3） QRS 时限可正常或延长；4）心室速率常小于 4060 次min。【 治疗原则 】1. 院前急救措拖：1）吸氧；2）平卧。2院内急救治疗原则：（1）对因：抗感染，停用有关药物：洋地黄、奎尼丁、受体阻滞剂等；纠正高血钾；（2）药物：异丙肾上腺素 1mg 加入 5GS500ml 中静滴，控制心室率在 6070 次/min；但过量会导

13、致室速、室颤；1）阿托品：口服 0.3mg q4h 或 1mg im q4h；2）糖皮质激素 ：用于急性心肌炎，急性心梗等；3）克分子乳酸钠静滴或静推：适用于高血钾或酸中毒者；4）安置心脏起搏器：二度型及三度房室传导阻滞，心室率缓慢伴有心、脑供血不足症状者，或曾有 AdamsStokes 综合征发作者，均需安装临时或永久心脏起搏器。控制心律失常药物治疗的注意事项一、警惕抗心律失常药物的副作用1对心功能影响：几乎所有抗心律失常药物都不同程度抑制心功能；2致心律失常作用：由于其能改变心脏电生理性质所致；3与其它药物的相互作用：1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清浓度； 2）乙胺碘呋酮增加华法令抗凝

14、作用； 3）异搏定与 阻滞剂合用产生严重心动过缓等。4. 其它各系统付作用；消化系统最多见，呼吸、血液、神经、内分泌各个系统均有。二、并非对所有的室性心律失常均需给予抗心律失常药物治疗1.良性室性心律失常，预后较好，原则上不使用药物治疗，即使用也是症状性治疗；2. 恶性室性心律失常，必须给予抗心律失常药物治疗预防其发作，必要时使用非药物治疗。三、抗心律失常药物致心律失常作用的防治1. 严格掌握用药指征；2. 对于无器质性心脏病患者的各种早搏及非持续性室速，无明显症状一般无需要采用药物治疗。对于去除诱因可消除的心律失常，也无需治疗；3. 对于必须用药物消除症状为目标或对恶性室性心律失常必须长期用

15、药防止猝死者应严密监测；对于有心功能不全，电解质紊乱，QT 间期延长，室内传导阻滞者，更要警惕；4. 一旦发生致心律失常作用，即刻停药；45. 抗心律失常药引起的快速性心律失常，如：洋地黄中毒引起的，可补钾，静注苯妥英钠。室速可用利多卡因，尖端扭转型室速可用硫酸镁 2g 静注，或（和）人工起搏；6. 抗心律失常药物引起的缓慢性心律失常，可采用阿托品和或异丙肾上腺素如无效，可用人工心脏起搏。 第三节 急性心肌梗塞【 病史采集 】1. 最常见的典型症状为突然出现的胸骨后持续性压榨性疼痛，程度重于心绞痛。可向左上肢或颈部放射，伴有乏力、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感。2. 病史应注意是否为胸骨后或心

16、前区突然出现的疼痛或压榨感，与呼吸无关。应与心绞痛、肺梗塞、主动脉夹层瘤、自发性气胸、胃及胆囊穿孔等相鉴别。3. 老年人的心肌梗塞可表现为“无痛性”或“上腹痛” 。【 体格检查 】1. 体检须注意病人有无颜面苍白、皮肤湿冷、休克。2. 听诊应注意有无奔马律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等体征。【 实验室检查 】1. 迅速进行常规心电图检查，必要时加做 V7、V8 、V9 及V2、V3、V4 导联。要注意超急性期的波改变（高耸波）以及 ST 段、 T 波的演变过程。 2. 检验包括白细胞计数、出凝血时间、血沉、血清酶（GOT 、CPK 、 LSH、XPK MV、LDH）学检查。 3. 放射

17、性核素心肌显像。 4. 彩色超声多谱勒检查。 5. 二十四小时动态心电图检查。【 诊 断 】 典型的胸骨后压榨性疼痛；心电图动态演变符合急性心肌梗塞改变；心肌酶学增高。三项中具备二项即可确诊为急性心肌梗塞。【 治疗原则 】1. 心肌梗塞一周内应绝对卧床休息，住入 ICU 病房，连续监测心率、节律、血压、呼吸、血氧饱和度。2. 低脂流质饮食，保持大便通畅。3. 迅速有效止痛，视情给予杜冷丁、吗啡及其他镇痛药。4. 持续低流量吸氧。5. 扩张冠状血管药物：（1）硝酸甘油 1020mg 加入葡萄糖溶液中静滴 1020ug/ 分钟。低血压者慎用。 （2）消心痛：10mg 一日三次，口服。 （3）心痛定

18、：10mg 一日三次，口服。6. 静脉内溶栓治疗，可选用：（1） 尿激酶 150 万单位加入 5%葡萄糖溶液 100ml，30 分钟滴完。 （2） 链激酶 150 万单位加入 5%葡萄糖溶液 150ml，60 分钟滴完。 （3） 重组组织型纤溶酶原激活剂：首剂10mg，35 分钟内注入；第一小时静滴 50mg；第三小时内静滴 40mg，总量为此 100mg。 （4） 溶栓后应予以静脉滴注肝素，通常 5001000 单位/小时，连用五天。7. 有条件可行经皮腔内冠状动脉成形术。8. 心源性休克的治疗：（1） 密切观察血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排量的变化。 （2） 根据血流动力学监测

19、结果来决定补液量。 （3） 应用血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。 （4） 纠正酸中毒，可用碳酸氢钠静脉滴注。 （5） 纠正电解质平衡失调，特别应注意低血钾、低血镁和低血氯。 （6） 有室上性心动过速者，可适当使用洋地黄制剂。第四节 急性左心衰竭【 病史采集 】 1. 发病急骤，感严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰，烦躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。 2. 有如下心脏损害病史：1）急性弥漫性心肌损害；2）急性机械性梗塞；3）急性容量负荷过重；4）急性心室舒张受限；5）严重的心律失常。【 体格检查 】病人口唇青紫，末梢发绀，双肺布满湿罗音及哮鸣音，心率增快，心尖部可听

20、到奔马律及不同心脏病的相应体征，严重者可致心源性休克。5【 实验室检查 】1. X 线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大，心尖搏动减弱。 2. 心电图示各种心律失常。【 诊 断 】1. 有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。2. 双肺布满湿罗音，哮鸣音，心尖可听到奔马律。3. X 线检查示肺门增大，心界增大。【 鉴别诊断 】应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴别。【 治疗原则 】1. 体位: 患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可轮流结扎四肢。 2. 给氧:高流量(68L/MIN) 给氧，湿化瓶中加入 70%酒精。 3. 镇静:皮下或肌注吗啡 510mg 或杜冷丁 50100mg。4. 强心药:如近二周内

21、未用过洋地黄制剂，可给予速效洋地黄制剂。西地兰首剂为 0.4mg 加入 50%葡萄糖20ml 中缓慢静注，必要时 24 小时再给 0.20.4mg。 5. 利尿:可用速尿 2040mg 静脉推注。6. 血管扩张剂:舌下含服硝酸甘油 0.3mg，亦可静滴硝酸甘油，滴注时注意观察血压变化。7. 氨茶碱:氨茶碱 0.25g 加在 50%葡萄糖 40ml 中缓慢静注。 8. 静脉注射地塞米松 1020mg 。 第五节 高血压急症【 病史采集 】1. 原有高血压病或继发性高血压病史；2. 交感神经兴奋及颅内压增高表现：剧烈头痛、呕吐、 心悸、视物不清、意识障碍、少尿； 3. 诱因: 焦虑、过度疲劳、内分

22、泌失调、突然停用可乐宁。【 物理检查 】1. 全身检查： 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、肢体运动。全身系统检查。2. 专科检查:（1）血压：在原有血压的基础上，血压突然急剧升高， 舒张压可达 17.3kPa(130mmHg)以上；（2）眼底：视网膜出血，渗出，视乳头水肿；（3）神经系统检查：神志，感觉，运动功能障碍，出现病理反射；（4）心脏体征：心界，心率，心律，心音，杂音。【 辅助检查 】1. 实验室检查：血、小便、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析。2. 器械检查：（1）头颅 CT(视病情而定)；（2）胸部 X 线摄片(下位+侧位吞钡，病情稳定后） ；（3）心电图。【 诊 断 】1

23、. 高血压危象：（1）以收缩压升高为主，26.7kPa(200mmHg)，甚至可高达 33.3kPa(250mmHg)；（2）出现头痛、烦躁、心悸、多汗、手足发抖、恶心、面色苍白或潮红、视力模糊、黑朦、短暂失明、一过性偏瘫、失语、感觉障碍等；（3）生化检测示血中游离肾上腺素和（或）去甲肾上腺素增高，血糖升高。2. 高血压脑病；（1）血压以舒张压升高为主， 16.0kPa(120mmHg)；（2）出现脑水肿，颅内压增高的表现，临床表现有严重头痛，频繁呕吐和神志改变，轻者仅有烦躁，意识模糊，严重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷、暂时性偏瘫、失语等；（3）脑脊液压力增高，蛋白含量增高，头部 CT 显示

24、脑水肿改变。3. 恶性高血压：1）起病较缓慢，病情进展急，舒张压持续显著增高，17.3kPa(130mmHg)； 2）常见严重心脑肾损害和眼底出血渗出和乳头水肿；3）持续性蛋白尿，血尿，低血钾，血肾素活性增加。【 鉴别诊断 】1. 脑血管意外；2. 急进型肾炎。【 治疗原则 】1. 迅速降压： （1）药物：硝普钠 20200ug/min 静脉滴注，逐渐加量，根据血压调整。还可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜铬细胞瘤所致者首选 )、佩尔地平；（ 2）降压要求指标：收缩压降至21.322.6kPa(160170mmHg) ，舒张压降至 13.314.7 kPa(100 110mmHg)或稍低即可。2.

25、 控制抽搐；3. 降低颅内压；4. 治疗心脑肾并发症。6第六节 脑血管意外（中风）【 病史采集 】1突发头痛，意识障碍，精神异常，抽搐、偏瘫患者，排除能引起此类症状或体征的其他疾病，可考虑为急性脑血管病。2有无高血压、糖尿病、心脏病史。3是活动中起病还是安静状态下起病，是否进行性加重，有无头痛、抽搐等先兆症状。【 诊 断 】1脑出血:（1）病史：中老年多发，多有高血压史，活动中或情绪激动时起病，部分患者有头痛、呕吐等前驱症状，起病较急。（2）症状与体征：常以头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍，或出现抽搐、二便失禁，脑膜刺激征阳性。合并上消化道出血提示愈后差。1）基底节出血：表现为偏身运动

26、障碍、感觉障碍和同向偏盲的三偏症状。2）小脑出血：常见枕部痛、眩晕、呕吐，查体见眼震和共济失调，但偏瘫不明显。3）桥脑出血：起病急，多半深昏迷，瞳孔针尖样大小，四肢瘫痪，早期出现顽固高热，呼吸不规则。4）脑室出血：深昏迷，瞳孔小，四肢软瘫，高热，呼吸不规则，去大脑强直。5）脑叶出血：意识障碍轻，可有癫痫发作。（3）辅助检查：头颅 CT 扫描，显示出血灶的高密度信号。2蛛网膜下腔出血:（1）病史：多在活动中起病，有情绪激动、过分用力等诱因。（2）症状和体征：剧烈头痛呕吐，多无意识障碍，查体脑膜刺激征明显，多无肢体运动障碍和感觉障碍。（3）辅助检查 1）头颅 CT 显示蛛网膜下腔、脑室含血2）脑血

27、管造影、DSA 可证实有无动脉瘤、脑血管畸形存在。3脑血栓形成:（1）病史：多发于老年人，有高血压、动脉硬化、糖尿病史，安静或睡眠中起病，起病较慢，起病后有症状逐渐加重过程。（2）症状和体征：意识多清醒，血压正常或偏高：1）颈动脉系梗塞：常有偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲、失语（优势半球病变） 。2）椎基底动脉系梗塞：吞咽障碍、构音障碍，眼肌麻痹，眼震，眩晕，共济失调，交叉性瘫痪或四肢瘫，交叉性感觉障碍。（3）辅助检查：头 CT 扫描， 2448 小时后可见低密度梗塞区。4脑栓塞:（1）病史：起病突然，数秒内症状达到高峰。无先兆，多有心脏病史，特别是风心房颤、心肌病、亚急性细菌性心内膜炎、冠

28、心病等。（2）症状与体征：可有短暂意识障碍，常见癫痫发作、偏瘫、失语、感觉障碍，有时可伴发身体其他部位血管栓塞现象。（3）辅助检查：1） 头 CT 扫描：梗塞部位呈低密度信号，有时脑水肿明显，若为出血性梗塞，在低密度区可见高密度影。2） ECG 可发现心律失常等。5短暂性脑缺血发作（TIA）：（1）病史：发作突然，持续时间短，症状和体征 24 小时内完全恢复。可反复发作，发作频率和间期不等。（2）症状与体征：1） 颈内动脉系统 TIA：一过性偏瘫、感觉异常、失语及同侧单眼黑朦。2） 椎基底动脉系统 TIA：眩晕、共济失调、吞咽困难、构音障碍、复视等。（3）辅助检查可参照脑血栓。头 CT、脑电图

29、、诱发电位等协助诊断。【 治 疗 】1院前急救处理:（1）急救人员赴现场后，即作初期处理，如生命体征、神经系统、心脏情况快速检查，保持呼吸道通畅7及正确头位 （+30 ） ，吸氧、开通静脉等。在有效的医疗保护下，迅速安全的转送到就近具有救治条件的医院急诊。 （2）在一时无法肯定是出血性还是缺血性时，对重症、昏迷患者建议给予中性治疗。1）20%甘露醇 250ml 快速静点。 （合并心脏病人可给半量） 。2）血压高、有心衰的病人予速尿 20mg静注，25%硫酸镁 10ml 深部肌肉注射。3）抽搐、烦燥病人予安定 10mg 肌注。2院内处理：在生命体征稳定、病人情况允许情况下，应立即送检头颅 CT

30、或 MRI，以明确出血性还是缺血性中风。（1）急性缺血性中风: 1） 保持呼吸道通畅，维持或改善呼吸循环功能。 2）血压过高（3060 分钟反复测量血压29/16Kpa）应适当降压。利血平 1mg 肌注，速尿 20mg 静注或25%硫酸酶 10ml 深部肌肉注射。 3）急性期伴脑水肿者，给脱水药，可用 20%甘露醇 125250ml 每日 12 次4）低分子右旋糖酐 500ml+复方丹参（或维脑路通）静点，每日一次。 （颅内压明显增高者禁用） 。 5）钙通道阻滞剂，解除脑血管痉挛，改善脑缺血。可选用尼莫地平口服或静点。6）有抽搐发作可给予安定 10 mg 静点或肌注。 7）发病 6 小时内，有

31、条件医院可考虑静脉或动脉溶栓治疗。8）脑栓塞治疗基本同脑血栓形成，有条件医院可采用抗凝治疗，如低分子肝素（速避凝） 、潘生丁等。9）快速房颤病人应使用强心剂纠正心衰、心律失常，改善心功能。10）细菌性心内膜炎应给大量抗生素。11）动脉炎病人可用激素冲击治疗。12）使用脑细胞活化剂：胞二磷胆碱、ATP、CoA、脑复康等。（2）急性出血性中风： 1）绝对卧床，尽量少搬动，避免激动、过分用力咳嗽和排便等。SAH 病人卧床至少一个月以防再出血。2）头部物理降温，吸氧，有尿潴留者可给予留置导尿，如呼吸道分泌物较多，应争取早作气管切开，每2 小时翻身、拍背防褥疮和肺部感染。 3）适当降低血压防止进一步出血

32、。4）积极控制脑水肿。20%甘露醇 250 ml 静滴每 68 小时 1 次，速尿 20 mg 静注 2/日或与甘露醇交替使用。5）预防上消化道出血，用甲氰米呱 400mg1 次/ 日。如已发生，可给予洛赛克、凝血酶、云南白药鼻饲。6）半球较大血肿，经 CT 定位明确者，可经颅骨钻孔行脑室穿刺血肿引流术。7）蛛网膜下腔出血患者可使用大剂量止血剂：6-氨基已酸 816g 静点 1 次/日。为防止继发性脑血管痉挛应使用尼莫通 10 mg 缓慢静滴， 1 次/ 日。 8）年轻人蛛网膜下腔出血，应考虑动脉瘤破裂或动静脉畸形破裂出血可能。发病 24 小时内行 DSA 检查，请神经外科会诊，有阳性发现且条

33、件许可，宜及早考虑外科手术治疗。 第七节 急性肾功能衰竭【 病史采集 】 1了解尿量及尿量改变时间，24 小时尿量少于 400ml 为少尿，少于 100ml 为无尿。2了解尿量变化前的病因和诱因以及治疗经过。3了解尿量变化后，水电解质酸碱平衡紊乱所致的各系统的表现。4细心比较各实验室资料，特别是尿常规、比重、血尿素氮、血肌酐。【 检 查 】 1全身系统检查同时应特别重视呼吸、血压、神志、肺部罗音、心率、心律、心包摩擦音等急性肾衰的严重并发症的体征。2迅速作相应的实验检查：血常规、尿常规及比重、尿肌酐、尿素氮、尿钠、尿渗透压、血肌酐、血尿素氮、血渗透压、血电解质、二氧化碳结合力、血糖。3B 超、

34、腹部平片检查了解泌尿系有无结石、肾积水、尿道梗阻等情况、常规心电图检查。【 诊 断 】1有引起急性肾功能衰竭原发病因和诱困。82突然发生少尿或无尿，尿量17ml/h 或 400ml/d。部分病人可无尿量减少，但尿素氮持续上升。3血尿素氮、血肌酐进行性升高；血尿素氮/血肌酐10；尿肌酐/ 血肌酐10；尿尿素/血尿素10；尿蛋白（+） ，尿沉渣异常，尿比重固定在 1.010 左右；尿钠40mmol/L ；尿渗透压350mOsm/L，尿渗透压/血渗透压1.1；肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/ 血肌酐）2。4对一些难以确诊病例，可进行下列试验：（1）补液试验：快速补液 250500ml（30min 内滴完）

35、观察 2 小时尿量，输液后尿量30ml/h 为血容量不足，尿量17ml/h 则为急性肾衰。 （2）甘露醇试验：20% 甘露醇 125ml 快速静滴，观察 23 小时尿量，如尿量30ml/则为急性肾衰。 （3）速尿冲击试验：速尿 240mg(4mg/kg)静注，观察 2 小时尿量不增加，加倍剂量再用一次，如尿量仍30ml/h 为急性肾衰。【 治疗原则 】 总原则：积极控制原发病，保持体液平稀，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，防治感染，营养支持，早期透析。 1记录 24 小时出入量，特别是尿量，最好留置尿管动态观察每小时尿量；开始至少每天一次血生化，尿检查的监测，特别注意血钾、血素氮、肌酐、二氧化面碳结

36、合力的动态变化；心电监护、观察血压、脉搏，注意有无心律失常。2积极控制原发病是治疗关键。3保持体液平衡。少尿期限制入水量，成人每日补液量应为显性失水量+400500ml。 4多尿期应根据尿量、血电解质浓度，调整每日补液量及电解质。5纠正电解质与酸碱平衡紊乱：纠正钠平衡紊乱：（1）体液过多，严格控制入液量；（2）有失钠，可适当补充钠盐。纠正酸中毒：若 CO2CP在 10mmol/L 需静脉补碱。 防治高钾血症：（1）限制含钾食物和药物的摄入；（2）治疗酸中毒；（3）10%葡萄糖酸钙 1020ml，静脉缓慢注射；（4）按每 24g 葡萄糖加 lu 胰岛素静滴。6重症者或上述治疗无效者应尽早作血液透

37、析治疗。（1）防治感染：感染可能是致急性肾衰的原发病，也可能是急性肾衰的并发症，是致死的重要困素，应选择强、有效、对肾无毒性或毒性小的抗菌素。（2）营养支持：低蛋白（0.30.5g/kg/d，透析后可增加 1g/kg/d） 、高热量（50k cal/kg/d） 、高维生素，辅以必需氨基酸。热量最好由消化道摄入，否则采用静脉全营养疗法。（3）早期透析疗法：可预防和减少各种并发症，降低死亡率，提高治愈率，透析疗法的指征为：1）血K+ 6.5mmol/L。2）血尿素氮2.6mmol/L 或血肌酐530.4u mmol/L。3）二氧化碳结合力15mmol/L。4）少尿期 3 天。5）明显水钠潴留表现。

38、6）明显尿毒症表现。第八节 呼吸衰竭【 病史采集 】1. 病因包括任何能损害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因为 COPD 等。 2. 呼吸困难、紫绀、伴肺性脑病时出现神经精神症状；原发病的改变。 3. PaO28.0kPa 伴或不伴PaCO26.6kPa。【 体格检查 】1. 全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面容、紫绀、杵状指（趾） 。2. 专科检查：呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。【 实验室检查 】1. 血、小便、大便常规，电解质、肝肾功能、血气分析。2. 器械检查:胸部 X 线正、侧位片，必要时断层、CT、心电图、超声波。【诊断和鉴别诊断根据基础病史,有缺氧和(或) 二氧化

39、碳潴留的临床表现 ,结合有关体征、血气分析即可确诊。1. 患有损害呼吸功能的疾病。2. 呼吸困难。可出现潮式、间歇或抽泣样呼吸;呼吸浅快或不规则; 点头或提肩呼吸。3. 口唇、指甲出现紫绀,贫血者可不明显或不出现。4. 精神神经症状。急性严重缺氧可立即出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等, 慢性缺氧多有智力或定向功9能障碍。二氧化碳潴留在抑制之前出现失眠、烦躁、躁动等兴奋症状,进一步加重出现“肺性脑病”,表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。严重者可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。5. 血液循环系统,因长期缺氧、肺动脉高压,发生右心衰竭,出现颈静脉充盈,肝、脾肿大及下肢浮肿等。

40、二氧化碳潴留使外周浅表静脉充盈、皮肤红润、多汗、血压升高、洪脉,还可出现眼结合膜充血、搏动性头痛等。6. 严重呼衰影响肝、肾功能,能引起消化道溃疡、糜烂及出血。7. 血气分析:PaO28.0kPa 伴或不伴 PaCO26.6kPa。【 治疗原则 】1. 院前：迅速去除可逆性诱因维持生命功能。（1）畅通气道：1）痰或异物阻塞者：病人取卧位,开口暴露咽部迅速取出或掏出声门前痰或异物。2）急性喉水肿：紧急环甲膜穿刺、地塞米松局部喷雾或静脉注射。3）张力性气胸：立即取粗针头于气管偏移对侧鼓音明显处穿刺排气减压。4）哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘宁) 雾化吸入、氨茶碱0.1250.25 及地塞米松 510

41、mg 稀释后缓慢静注。（2）氧疗及维持通气：鼻管高浓度输氧，呼吸浅慢者静脉注射呼吸兴奋剂。（3）建立静脉通道维持循环及应用应急药物。（4）迅速安全转运病人回医院。2. 院内:（1）建立通畅的气道:1）用多孔导管通过口腔、鼻腔、 咽喉部将分泌物和胃内反流物吸出。痰粘稠者予雾化吸入，必要时用纤维支气管镜将分泌物吸出。2）扩张支气管:0.5%沙丁胺醇溶液 0.5ml 加生理盐水 2ml,以氧气驱动雾化吸入;静脉滴注氨茶碱每日限量 1.25g;必要时给予糖皮质激素。3）上述处理无效, 则作气管插管或气管切开 ,以建立人工气道。（2）氧疗:1）单纯缺氧可吸入较高浓度氧 (3550%)或高浓度氧 (50%

42、),吸氧浓度60% 至 100% 仍不能纠正缺氧时,予机械通气氧疗,使 PaO28.0kPa, 并结合病情调低吸氧浓度, 以防止氧中毒。2）缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗原则( 指慢性阻塞性肺病 )为低浓度( 35%)持续吸氧。严重的呼衰需较高浓度氧疗时，可加用呼吸兴奋剂，或建立人工气道机械通气。(3）增加通气量改善二氧化碳潴留:1） 呼吸兴奋剂:对低通气以中枢抑制为主者,呼吸兴奋剂疗效较好,其它情况应慎重。用法为尼可刹米 0.3750.75g 静推,随即以 33.75g 加入 500ml 液体中静滴,412 小时无效或有严重副反应时停用。 2） 机械通气: 经处理一般情况及呼吸功能无改善或进一步恶

43、化者,予机械通气。主要判断指标包括: 有肺性脑病的表现； 无自主排痰能力； 呼吸频率3040/分或68/分; 潮气量200250ml; PaO24.666kPa(3545mmHg)、PaCO29.310.6kPa(7080mmHg)需参考缓解期的水平),若呈进行性升高更有意义; 严重失代偿性呼吸性酸中毒,pH7.207.25。建立人工气道可采用面罩、气管内插管和气管切开三种方法。通气方式可选择连续强制通气方式(CMV) 、间歇强制通气方式(IMV) 或压力支持通气(PSV)。（4）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱: 1） 严重酸中毒 pH7.25, 在设法改善通气的同时,给以碱性药物,碳酸氢钠一般

44、先给予计算量的 1/31/2, 然后再根据血液气体分析结果调整用量;也可用三羟基氨基甲烷静滴。 2） 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,应避免 CO2 排出过快和补充减性药物过量,并给予氯化钾。（5）抗感染:呼吸道感染常诱发急性呼吸衰竭 ,应根据痰液或呼吸道分泌物培养及药敏结果选用有效抗生素（6）治疗肺动脉高压和心功能不全:利尿剂可用双氢克尿塞等口服,同时注意纠正电解质紊乱。在控制感染及利尿治疗后,仍有心衰表现者,可用毒毛旋花子甙 K0.125mg 稀释后静脉注射。（7）防治消化道出血:口服硫糖铝。（8）出现休克时应针对病因采取相应的措施。（9）加强营养支持治疗,抢救时,常规给患者鼻饲高蛋白、高脂

45、肪和低碳水化合物, 以及多种维生素和微量元素的饮食,必要时静脉滴注脂肪乳剂。10第九节 急性呼吸窘迫综合征【 病史采集 】1. ARDS 发病大多隐匿，容易被误认为是原发病的加重。有的可急性起病。 2. 典型症状为呼吸频数，呼吸窘迫。可有咳嗽和咳痰，晚期可咳血水样痰。神志表现为烦躁、恍惚或淡漠。【 体格检查 】呼吸频数、呼吸窘迫，常 28 次/ 分，紫绀显著，早期肺部无特殊，随着病情的发展可出现“三凹征” 、肺部干湿罗音。【 实验室检查 】 需作外周白细胞计数与分类、血气分析、线检查和呼吸系统总顺应性测定。【 诊 断 】 依据病史、呼吸系统临床表现及动脉血气分析等进行综合判断，尚无统一标准。

46、主要诊断依据：1. 具有可引起 ARDS 的原发疾病。2. 呼吸频数或窘迫28 次/分。 3. 低氧血症：PaO28kPa(60mmHg) ，或氧合指数(PaO2/FIO2)300(PaO2 单位为 mmHg)。4. X 线胸片示肺纹理增多、模糊，或呈斑片状、大片状阴影。5. 除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。典型的 ARDS 临床过程可分为四期： 1）期：以原发病为主，可无呼吸窘迫征象。 2）期：潜伏期(外观稳定期) 。多发生于原发病后 648 小时内，呼吸频率增加， PaO2 轻 度降低，PaCO2 降低，肺部体征及胸部 X 线无异常。3）期：急性呼吸衰竭期。呼吸极度窘迫，肺部有干、湿罗音，

47、胸部 X 线有小片状浸润影，以后可融合成实变影，PaO2 明显下降。4）期：终末期。进行性昏迷，PaO2 急剧下降，PaCO2 增高，继之心衰，周围循环衰竭，以至死亡。须与心源性肺水肿、非心源性肺水肿、急性肺梗塞及特发性肺间质纤维化相鉴别。【 治疗原则 】1控制感染：严重感染是 ARDS 的首位高危因素，也是其高病死率的主要因素。一旦发现临床感染征象，及时选用有效抗生素。2通气治疗：（1）鼻导管和面罩吸氧多难奏效,当 FiO20.5、PaO28.0kPa、动脉血氧饱和度90%时，应予机械通气。（2）呼气末正压通气(PEEP)是常用模式，所用压力从 0.30.5kPa 开始，最高不超过 2.0k

48、Pa，PaO2 达到10.7kPa(80mmHg)、SaO2 90% 、FiO20.4 且稳定 12 小时以上者，可逐步降低 PEEP 至停用。推荐使用的方法有辅助控制通气或间歇指令通气加适度 PEEP；低潮气量通气加适度 PEEP；改良体外膜氧合器(ECMO)等。3对于急性期患者应控制液体量，保持较低的血管内容量，予以液体负平衡，在血液动力学稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿。补液量应使 PCWP 维持在 1.872.13kPa（1416cmH2O）之间。4药物治疗，调控全身炎症反应：如布洛芬及其它新型非类固醇类抗炎药；应用山莨菪碱治疗 ARDS 患者，1020mg，每 6h 静脉滴注一

49、次，收到较好疗效；不主张常规应用皮质激素以防治 ARDS，但对多发性长骨骨折和骨盆骨折患者，早期应用甲基强的松龙可减少脂肪栓塞综合征的发生。第十节 重症支气管哮喘【 病史采集 】1详细了解症状的发生发展过程及严重程度、有鉴别意义的有关症状及治疗经过。2重点了解急性重症哮喘形成的诱因，包括有无哮喘触发因素持续存在、激素使用不当、呼吸道感染、精神因素以及并发症等。【 体格检查 】1紫绀、呼吸频率30 次/ 分。2辅助呼吸肌收缩，表现为矛盾呼吸运动。 3广泛的吸气和呼气哮鸣音，危重时呼吸音或哮鸣音明显降低甚至消失，表现为“沉默胸(silent chest)”。 4多有心动过速，心率120/分，可出现奇脉。5常有大汗，不能斜躺，喜坐位或