1、功能性胃十二指肠病北京大学第三医院消化内科 宋志强 北京协和医院消化内科 张静 柯美云在本章节中, 罗马委员会将功能性胃十二指肠病分为功能性消化不良(FD)、嗳气症、功能性恶心与呕吐症、反刍综合征。本期就 FD 相关内容作一介绍,为便于读者理解,北京协和医院张静提供 1 例 FD 患者的诊治过程,柯美云教授对该病例进行了点评。功能性消化不良FD 是指存在一种或多种起源于胃十二指肠区域的消化不良症状,并且缺乏可以解释这些症状的器质性、系统性或代谢性疾病,其症状主要包括上腹痛、餐后饱胀、早饱和上腹烧灼感。根据病理生理研究及因素分析的结果,罗马 委员会将 FD 分为 2 个症状亚组,即餐后不适综合征
2、(PDS)和上腹痛综合征(EPS)。病理生理及心理特征FD 主要病理生理机制是胃的运动和感觉功能异常,前者包括餐后近端胃舒张功能异常、胃窦动力低下、胃排空延缓及消化间期移行性复合运动频率降低等,后者是指胃对机械扩张和化学刺激的敏感性增高。此外, 胃酸分泌、幽门螺杆菌(Hp)感染、饮食与环境、十二指肠炎、胃顺应性、胃肌电活动、十二指肠(小肠)敏感性、自主神经功能失调及激素变化等也可能在患者的发病中起一定作用。还有证据显示,不少FD 患者的心理因素与其就医行为和病理生理机制相关。诊断标准在诊断前,相关症状至少已出现 6 个月,近 3 个月内符合下列至少 1 项: 餐后饱胀; 早饱; 上腹痛; 上腹
3、烧灼感,且没有可以解释上述症状的结构性疾病证据。PDS 诊断标准在诊断前,相关症状至少出现 6 个月,近 3 个月符合下列至少 1 项: 餐后饱胀,每周发作数次; 早饱,每周发作数次。支持诊断的条件: 有上腹胀或餐后恶心、过度嗳气; 同时存在 EPS。EPS 诊断标准在诊断前,相关症状至少出现 6 个月,近 3 个月符合以下各项: 至少中等程度的上腹痛或烧灼感, 每周至少 1 次; 疼痛为间断性; 疼痛不放射或不在上腹部其他区域或胸部出现; 排便或排气后不缓解; 不符合胆囊或奥狄(Oddi)括约肌功能障碍的诊断标准。支持诊断的条件: 疼痛可为烧灼样,但不向胸骨后放射; 疼痛常因进餐诱发或缓解,
4、但也可发生在空腹状态; 同时存在 PDS。临床上如何诊断 FD?对于未曾接受检查的患者, 可遵循以下处理原则: 收集源于上消化道的症状及其他症状,以判断有无症状重叠现象; 了解有无报警症状; 注意有无服用阿司匹林或非类固醇类抗炎药病史; 安排其接受胃镜检查,尤其是对那些有报警症状的患者。非侵入性检测 Hp 感染并给予根除治疗已经成为经济有效的方法 ,必要时还可选用钡餐与超声检查。胃排空检查(包括核素法、13C- 辛酸呼气试验或超声法) 、胃电图以及其他胃肠功能检测手段尚不作为常规检查,可在必要时选用。FD 的治疗FD 的治疗方法多样,但每种措施仅对部分患者有效,主要包括: 一般处理,如安慰与解
5、释、饮食调理、避免某些诱发及加重因素,对于精神心理因素,也可考虑给予适当治疗。 药物治疗,如抗酸药、H2 受体阻滞剂和质子泵抑制剂(PPI)、Hp 根除治疗、促动力药、抗抑郁药。 其他治疗,如胃电刺激、针灸疗法、内脏镇痛剂、心理或催眠治疗等,但其疗效有待进一步研究。病例患者男性,53 岁,因“餐后中上腹部饱胀,进食减少 1 年”就诊。患者约 1 年前感觉餐后中上腹部饱胀不适,进食稍多后尤为明显, 故进食减少,伴嗳气, 但无腹痛、反酸、烧心、恶心、呕吐。排便正常。体重减轻 5 kg。患者自患病以来容易烦躁,有时情绪低落 ,不易入睡。查体:消瘦,一般情况尚可。血、尿、便常规及潜血未见异常,肝肾功能
6、、甲状腺功能未见异常,胸片、腹部 B 超及腹部 CT 检查均正常,胃镜检查提示慢性浅表性胃窦炎,Hp(-)。点评:对这样一例中年男性患者,首先应考虑是否有器质性疾病。患者进食稍多就容易出现症状,以致进食量减少,提示胃对所进食物的消化功能减弱,难以用浅表性胃窦炎解释,故本病例应考虑为 PDS。患者接受进一步检查,胃排空试验结果提示,5 小时后胃内存留的不透 X 光标记物为 30%(正常值50%)。体表胃电记录显示, 餐后正常胃电节律百分比为 50%(正常值65%)。液体营养餐负荷试验结合胃内压测定结果显示,胃的适应性舒张功能异常。心理测试显示,患者有抑郁状态。点评:本例患者有胃功能异常,表现为胃
7、排空延缓、胃电节律紊乱以及胃对营养液灌注的适应性舒张功能异常,此外, 患者还存在睡眠障碍和抑郁状态。故本例患者的诊断应为 PDS 伴抑郁状态。对于本例患者,医生首先采用相关知识对其临床症状作出解释, 包括对疾病的认识、应注意的饮食和营养要点,应进行的适当活动等, 同时给予促动力剂和消化酶。给予抗抑郁药物米氮平,以改善患者睡眠, 初始剂量为 10 mg,每晚 1 次,7 天后改为 15 mg,每晚 1 次。随诊可见,患者的消化不良症状、睡眠与生活质量均有所改善。图 FD 患者进餐后的胃底松弛障碍 (或受损)功能性胃十二指肠病(下)-在 2008 年 12 月 4 日的 D4 版上，北京协和医院张
8、静医生提供了一例功能性消化不良（FD）患者的诊治过程，与我们共同讨论了功能性胃十二指肠病中的 FD。本期将继续讨论另外 3 种功能性胃十二指肠病，即嗳气症、恶心和呕吐症及成人反刍综合征。这 3 类病症在临床中比较少见，流行病学资料有待进一步研究。同时，对这些疾病的病理生理及其机制的研究，包括精神心理在发病中作用的研究非常必要，也将为更合理的治疗提供理论依据。北京中日友好医院 张艳丽北京协和医院 张静嗳气症与分类嗳气症 患者反复发作嗳气、令人不适，而缺乏可解释症状的结构和代谢异常证据。罗马委员会将其进一步分为两种类型，即吞气症和非特异性过度嗳气，两者根据有无过度吞咽气体导致症状的客观证据来区分。
9、吞气症 患者由于过多吞气，腹部可出现膨隆，叩诊可有过度鼓音，影像学上可显示肠道过度积气。应用食管腔内阻抗技术，还可监测到食管内离口或向口的气体流动。目前认为吞气症患者的心理因素可能很重要，但需要进一步研究的证据。其他病症的嗳气 FD 和胃食管反流病(GERD)患者常有嗳气症状，目前认为 FD 的嗳气与胃扩张高敏感有关，与吞气症患者相比，前者可能有上腹痛、早饱、恶心、呕吐等症状。过度嗳气可能伴有或加重 GERD 症状。在诊断困难的病例中，食管 pH 监测和经验性抑酸治疗有助于识别。恶心和呕吐症罗马委员会将恶心和呕吐症分为 3 类，即慢性特发性恶心(CIN） 、功能性呕吐和成人周期性呕吐。慢性特发
10、性恶心是指患者出现令人不适的恶心, 常不伴呕吐, 胃镜检查无异常，无可解释恶心的代谢性疾病；功能性呕吐则指多次呕吐发作, 无进食障碍、反刍综合征，无根据美国精神障碍诊断与统计手册（DSM-IV）所列的主要精神疾病证据 , 无自行诱导的呕吐，无长期使用大麻史，无中枢神经系统异常或可以解释反复呕吐的代谢性疾病；周期性呕吐综合征是指周期性发作模式相同的呕吐，发作间歇期长短不一，间歇期无症状。根据文献报告，约 80%的周期性呕吐患儿存在偏头痛家族史。恶心和呕吐症的发病机制尚不清楚，患者可能存在中枢性、周围性或混合性异常。目前尚无关于此类患者心理特征的报告。鉴别诊断 在临床实践中，反复发作的恶心和呕吐的
11、鉴别诊断范围非常广，必须排除胃轻瘫、肠梗阻、假性肠梗阻和代谢性及中枢性疾病导致的呕吐，而功能性呕吐少见，此外还应排除反刍和进食障碍疾病。处理 在该组患者的治疗中，止吐药通常价值不大，但营养状态和精神支持均很重要，严重患者须住院支持治疗。当周期性呕吐患者有偏头痛家族史时，值得考虑应用治疗偏头痛的药物，三环抗抑郁药或选择性 5 羟色胺再摄取抑制剂（SSRI ）可能有效。反刍综合征这类患者常于进餐开始数分钟内发生胃内容物反流，反刍物中含有可辨认的食物。患者会自觉味道不错，反刍过程不费力。每次发作持续 12 小时，反刍前常无干呕或恶心。体重减轻也是反刍综合征的一个主要特征，尤其对于青年人。目前，对成人
12、反刍综合征认识较少，常将其误认为继发于胃轻瘫、胃食管反流病，而部分体重减轻的女性患者常被误诊为神经性厌食症或贪食症。因此，在有反流、呕吐（尤其是餐后发生）和体重减轻患者的鉴别诊断中应考虑该病。反刍患者对出现在口咽部的反刍物做出有意识的处理，这种有意识的决定与当时周围社会环境有关。反刍是一种典型的进餐、 “呕吐” 、白天进餐、白天“呕吐”的行为。发病机制 其病理生理机制尚不明确。推测可能由于在腹压增加时下食管括约肌松弛，或者通过学习获得的自动膈脚松弛，使得正常情况下餐后增加的胃内压超过了下食管括约肌的抗反流能力。有的病例发作前后有明确的应激性生活事件。处理 目前认为主要治疗包括行为调整，其中首选行为矫正，通过持续的不相容或者竞争性的行为，限制目标行为（反刍） ，即通过特殊的呼吸方法抑制反刍冲动。经过适当的习惯矫正和膈肌呼吸训练后，均匀的膈肌呼吸练习能有效地抑制反刍行为。
