1、1剖析“6.20”烧伤事故程祖乐 341002196501190412关键词：事故时间、地点、经过、伤亡和经济损失、直接原因、电气方面原因、事故教训一、事故发生的时间、地点、经过和事故抢救情况1、事故发生时间：2004 年 6 月 20 日 7 时 10 分。2、事故发生地点：屯溪区新潭乡东关村锻压分厂锻压车间。3、事故发生经过： 6 月 19 日下午 3 时许，黄山第一机床厂涂装车间组织参与锻压分厂设备清洗出新等项工作的总喷组人员开会，布置任务。当天下午锻压分厂派人从机床厂将清洗出新锻压设备用的工业汽油、油漆等材料，以及电动气泵运往锻压分厂。6 月 20 日上午 6 时 30 分以后，陆续到
2、达的工人开始工作。当时，锻压车间作业人员共分 5 组，每组 3 人，分别对5 台锻压设备进行清洗、出新作业。由于清洗设备时汽油的撒落与挥发，加之车间通风不良，仅有一个大门进出（门窗未开启） ，空气中弥漫着汽油味。发生火情时，产生瞬间爆燃现象，作业人员有的从大门跑出，有的开窗跑出，脸上、上肢、下肢与脚底均有不同程度烧伤。4、事故抢救情况：在锻压分厂扳金车间、锯床车间作业的工人，发现锻压车间有人喊“着火了” ，一边打 110 电话报警，一边救人，及时用停在锻压厂的农用四轮车将 15 个能爬上农用车的伤员直接送往市医院，二个伤势严重无法弄上农用车的伤2员，被随后赶到的 120 救护车送到市医院。接到
3、事故报告后，市委、市政府高度重视，主要领导同志、分管领导同志以及市直有关部门在最短的时间内、最快的速度赶赴事故现场，组织指挥事故抢救工作。消防部门接警后迅速赶到东关村锻压分厂施救。由于正值星期日早上，医院大部分人员都在家休息，市委、市政府立即在市医院召开现场办公会，全体总动员，组织一切技术力量、护理人员和医疗急救物质，全力以赴抢救伤员，最大限度地控制了事态的发展。由于组织得力、应急救援及时、医疗救治方案合理，确保了受伤人员的生命安全，获得了省烧伤科专家的好评。二、事故单位的基本情况1、企业现状。屯溪锻压厂（又称黄山第一机床厂锻压分厂），占地约 7 亩，从业人员 12 人，注册资本 59 万元，
4、主要经营范围：锻压件，冷作件，焊接修理。2、企业历史概况。1986 年 9 月 21 日经原屯溪市人民政府牵头，原屯溪机床厂与原新潭乡经济管理委员会本着平等、互利、共同发展，双方自愿协商一致的原则，就联合投资合办屯溪锻压厂达成一致意见，并签订协议书 （见附件一） 。1986年 10 月 9 日，原屯溪市乡镇企业局屯乡镇字（1986）第 118 号批复，同意新潭乡与屯溪机床厂新办联营“屯溪锻压厂” （见附件二） 。原机床厂以设备、技术、工艺装备等投入，新潭乡以土地厂房等投入。经过近一年的筹办，原屯溪机床厂锻压车间退城进郊迁往新潭乡华资村，与新潭乡联营正式成立屯溪锻压厂。3三、人员伤亡和经济损失情
5、况17 人烧伤，其中：烧伤面积达 40%以上 7 人；锻压分厂锻压车间直接经济损失约 300 元，医院治疗费用约 60 万元。烧伤人员名单如下：烧 伤 人 员 名 单序号 姓 名 性别 年龄 烧伤面积 烧伤程度 备 注1 张来春 男 35 8085% -2 汪柳枝 女 34 50.3% -3 柯良进 男 42 75% -4 叶高峰 男 38 69% -5 汪维平 男 32 59% -6 汪灶鸿 男 42 48% -7 胡伟华 男 28 44% -8 江荣根 男 38 39% -9 方雪峰 男 19 34% -10 胡竹群 男 53 22% -11 翁菊红 女 37 18% -12 柯伯亮 男
6、38 12% -13 章春女 女 34 10% -4四、事故发生的原因（一）直接原因接空压机电源线时，违规带电作业且操作错误，产生的电火花引起空气中弥漫的工业汽油（90 #溶剂油）挥发性气体混合物瞬间爆燃。一、电气方面原因（1（ 事故车间临时用配电板A、 电器布局图B、 电器原理图14 李自庆 男 43 8% -15 黄新发 男 21 7% -16 叶爰兮 男 40 5% -17 汪燎源 男 35 4% -5注意：1.空气压缩机电机 Y132-S22 7.5KW 电压 380V 、 电流 15A。2. 配电板的保险及插座没接电。3. 铁壳开关内保险丝为多股铜丝。（2（ 空气压缩机接线情况1.G
7、YD202 型气压自动开关电压 380V 电流 20A调压范围 410KG/C压力差 30.5 KG/C2.空气压缩机电路图63、空压机 GYD20-2 型气压自动开关工作原理：当空压机工作时，压缩空气从储气罐进入气压自动开关。气压自动开关的闭合与断开是按预先调整后的压力动作的，在空压机正常运转时，开关是闭合的。当储气罐气压力达到预定压力的上限时，由压缩空气顶动橡皮通过跳桥弹簧跳动，带动跳板，从而使胶木座内动触头与静触头脱开，达到切断电路，使电动机停转。反之，当储气罐气压降至一定压力时，又重新起跳，使电路接通电动机继续运行。4、现场空压机储气罐中没有气体，所以 GYD20-2 型气压自动开关是
8、闭合的。 （用 MF30 型万用表测试，触点是闭合的。 ） （3） 、火花起因 1、锻压分厂厂长胡竹群未经特种作业人员安全技术培训，没有电工操作证，擅自违章接空压机线路，由于对临时用配电7板不了解，直接接到进线端，没有通过铁壳开关，造成带电接线。2、碰焊打火点由来：操作人员带电接线，在空压机 1 号线（A 相）接的过程中，由于不构成回路，无电流不引起打火，故接好 1 号线（A 相）并用胶布包好。当操作人员接 2 号线（B相）时，2 号线（B 相）刚搭上瞬间，AB 两相 380v 电压通过气压自动开关加在空气压缩机电机 Y132S22 上，构成典型的电动机缺相启动回路。启动堵转电流很大，造成 2
9、 号（B 相）线头碰焊打火，产生碰焊打火点。产生电火花，引起锻压车间空气中弥漫的工业汽油（90 #溶剂油）挥发性混合物瞬间爆燃。二、管理方面原因1、违规使用空气压缩机。GYD2V-0.6/7 型空气压缩机说明书第三项“使用保养注意事项”第 1 条明确规定：压缩机应停置在空气流通及清洁阴凉之处，不要在空气污浊，多含尘土、煤灰和油类燃料蒸发废气等环境下工作。2、工作场所没有排气和排风设备，且门窗未打开、在使用中的工业汽油（140kg 桶）开启后，未按规定闭盖，造成溶剂挥发，是产生易燃易爆气体源之一。3、根据涂装作业防火安全注意事项第 7 条，在使用溶剂的工作场所，禁止装置闸刀开关、配电盘、断路器及
10、普通的电动机。（二）间接原因1、现场管理不严，物品堆放杂乱，没有防火标志，氧气瓶、8乙炔瓶违规并列放置且工业汽油桶安全距离不够。2、工人未按照安全防护要求穿戴安全防护用具，如工作服、呼吸器等。3、使用工具不当，按照涂料施工安全防护要求，防止产生冲击火花，用工业汽油清除油污时应使用钢制工具。4、规章制度不健全；5、车间建设无资质；6、厂房和车间建设竣工未按规定程序验收；7、违规经营工业汽油。华润特种油品公司无危险化学品经营许可证，非法经营工业汽油。五、事故的性质是一起因安全生产管理混乱，违章操作，违规作业导致的生产安全责任事故。六、事故教训和应当采取的措施1、事故教训十分惨痛，是近年来厂矿企业事故中，受伤人数最多，直接经济损失最大的一次，造成了一定的社会影响，给人民的生命财产带来了一定的损失。一定程度上影响了企业的正常发展。2、加强安全生产管理。3、建立健全安全生产规章制度。4、加强从业人员的安全技术教育和培训。2010-1-26
