1、江 西 省 余 干 南 方 医 院姓名 ：章少兰 年龄：31 岁 床号 ：9 床 科室：产科 住院号：00003088 2012-07-21-12:00 首 次 病 程 记 录 一、病例特点1.孕妇章少兰，女，31 岁，已婚，务农，汉族，初中文化，家住余干县洪家咀乡塔前村，因“停经 42 周孕 2 产 1 阵发性腹痛数小时”于 2012-07-21 -12:00 入院。 2.自述平素体健，月经尚规则，3-5/28-30 天。末次月经 2011-9-28 日，预产期 2012 年 7 月5 日。停经 40 余天有早孕反应，持续 1 月余自行消失；孕 5 月余感胎动持续至今。孕期产检多次，无阴道出
2、血，无头痛、头晕，无胸闷、气促等不适，无不良药物及射线接触史。今感阵发性腹痛数小时，即到我院求诊，门诊拟“1.过期妊娠，2.孕 42 周孕 2 产 1 临产”收入院。3.体格检查：T37C、P：70 次/ 分、R20 次/ 分、BP110/70mmHg，心肺肝脾无异常，腹呈纵椭圆形隆起，肠鸣音正常，肛门、外生殖器无畸形，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹纵椭圆形，宫高 32cm，腹围 98cm，胎头先露，未衔接，胎心音 140 次/分，音响律齐，可及规则宫缩，40 秒/5-6 分。骨盆内外测量无异常。 。消毒内诊：宫颈管消失，宫口开大 2CM，水囊未破，
3、羊水不详，胎先露头，S-3。枕左前位。B 超显示：1.单活胎晚孕 2.脐绕颈一周.3.羊水过少，实验室检查暂缺。 二、拟诊讨论 初步诊断：1 过期妊娠 2 羊水过少 3.孕 42 周孕 2 产 1 枕左前位临产. 诊断依据：1:患者：女，停经 42 周、有早孕反应及感胎动，2.B 超显示：单活胎晚孕，脐绕颈一周，羊水过少 3：专科情况：腹纵椭圆形，宫高 32cm，腹围 98cm，胎头先露，未衔接，胎心音 140 次/分，音响律齐，可及规则宫缩， 40 秒/5-6 分。骨盆内外测量无异常。消毒内诊：宫颈管消失，宫口开大 2CM，水囊未破，羊水不详，胎先露头，S-3。枕左前位。 鉴别诊断：本病例诊
4、断明确，无需鉴别 三、诊疗计划诊疗计划：1.查：血、尿、大便常规、血型、肝功能等；2.向家属交待病情，行医患沟通；3.严密观产程；4.请示上级医师。 医师签名： 2012-07-21-12： 20 何日和副主任医师查房 何日和副主任医师查房：孕妇章少兰，女，31 岁，已婚，因停经 42 周孕 2 产 1 阵发性腹痛数小时 ”而入院。查体：生命体征平稳，心肺肝脾无异常。腹纵椭圆形隆起，宫高32cm，腹围 98cm，胎儿估计约 3.0kg，胎心音 140 次/ 分，音响，律齐。胎先露未衔接。骨盆内外测量未见明显异常。宫缩 40 秒/5-6 分。消毒内诊：宫颈管消失，宫口开张 2CM，水囊未破，羊水
5、未见，头先露，S-3。B 超显示：1.单活胎晚孕 2.脐绕颈一周.3.羊水过少。实验室检查未见明显异常。根据以上病史特点，目前诊断：1.过期妊娠 2.羊水过少3 孕 42 周孕 2 产 1枕左前位临产。何日和副主任医师：同意目前诊断，如经阴道分娩易造成难产，胎儿缺氧，甚至胎儿窒息死亡、子宫破裂大出血、子宫切除等其他可能；考虑母儿相对安全，宜行剖宫产术。与家属谈话，告知手术风险及可能出现的异常情况。家属及孕妇同意手术。嘱做好术前准备、氨苄西林钠皮试，准备于术中新生儿断脐后给予吸氧及抗感染等对症治疗，产妇静滴用以预防术后感染药物；禁食；导尿。 医师签名： 江 西 省 余 干 南 方 医 院姓名 ：
6、章少兰 年龄：31 岁 床号 ：9 床 科室：产科 住院号：00003088 2012-07-21- 14:25 麻醉术前记录 该患者章少兰，女，31 岁。因“停经 42 周孕 2 产 1，阵发性腹疼痛数小时”而入院。查体：心肺正常，肝脾肋下未及，生命体征平稳，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，腹隆起，脊柱呈生理性弯曲，一般情况好，属 ASA 一级病人。辅助检查详见化验单。因“1.过期妊娠 2.羊水过少3 孕 42 周孕 2 产 1 枕左前位临产”立即拟行在连续硬膜外麻醉下行腹部纵切口腹膜内横切口剖宫产术。患者已禁食禁饮，预防恶心呕吐，做好术前准备，告知麻醉及手术风险，详见麻醉知情同
7、意书，家属表示理解并签字。 傅建雄 2012-07-21 -16:00 术后记录 该孕妇因“1.过期妊娠 2.羊水过少3 孕 42 周孕 2 产 1 枕左前位临产.”于 2012-07-21-14:30 在连续硬膜外麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术，术中见羊水浊，约 100ml，术者以枕左前位取出一女性活婴，阿氏评分 8 分，重.3.3kg；胎盘胎膜娩出完整，子宫收缩好。术中麻醉满意，血压平稳。手术经过顺利，术中出血约 200ml，术后阴道内无残留血液。尿管通畅，尿清，约 250ml.术毕母婴安返病房。嘱 1.禁食，去枕平卧，腹部压沙袋 6 小时取下；2.给予宫缩剂以促进子宫收缩及氨苄西林钠、甲
8、硝唑抗炎治疗；3.告知手术经过及术后可能出现以下情况：产妇产后出血、感染、尿潴留、肠粘连、肠梗阻等；新生儿可出现黄疸、吸入性肺炎等。家属及产妇表示理解。术后诊断：1. 过期妊娠 2. 羊水过少.3 孕 42周孕 2 产 2 枕左前位剖宫产后；4.单胎手术产男婴。 医师签名： 2012-07-22 -08:30 吴水英科主任查房 术后第一天，吴水英主治医师查房：该妇诉切口稍疼痛，肛门未排气排便，乳房不胀。尿管通畅，尿清。查体：T37.3C 、P80 次/ 分、R20 次/ 分、BP110/70mmHg，神志清楚，心肺脾无异常。腹平、软，腹部切口换药，见切口干燥，无渗血渗液，无红肿硬结。宫底脐平，
9、质硬，轮廓清；血性恶露，量少，无异味。嘱：1.输液完后停置导尿，下床稍活动，进少量流质饮食，促进肠蠕动；2.给予氨苄西林钠、甲硝唑抗炎，促宫缩等对症治疗；3.指导乳房护理，加强母乳喂养；4.注意观察生命体征、阴道出血及切口愈合情况。 医师签名： 2012-07-22-8:45 麻醉术后第一天查房 该患者章少兰，女，31 岁，因“. 1.过期妊娠 2.羊水过少3 孕 42 周孕 2 产 1 枕左前位临产”于昨日在连续硬膜个麻醉下行腹部横切口腹膜内横切口剖宫产术，术后第一天，今晨查体；心肺正常，肝脾肋下未及，腰部穿刺点无红肿，无感染，生命体征平稳，精神尚可，头脑清醒，无恶心呕吐，四肢活动自如，一般
10、情况好，肛门未排气，嘱其待肛门排气后进流质，稍微下床活动。 医师签名：傅建雄 2012-07-23 -08:30 术后第二天，该妇无不适，肛门已排气排便，小便自解，乳房不胀。查体：T37.2C、P80 次/分、R20 次/ 分、BP105/60mmH，心肺肝脾无异常。腹平，软，腹部切口敷料干燥，无渗血渗液。宫底脐下一指，质硬，轮廓请。血性恶露，量少，无异味。嘱：1.复查血常规；2.继续同前抗炎治疗；3.半流质饮食，加强营养，提高个人抵抗力；4.注意观察生命体征、阴道出血及切口愈合情况。 医师签名： 江 西 省 余 干 南 方 医 院姓名 ：章少兰 年龄：31 岁 床号 ：9 床 科室：产科 住
11、院号：00003088 2012-07-24 -08:40 术后第三天，该妇无不适，食欲尚可，精神佳，乳房稍胀。查体：T37.0C、P81 次/分、R20 次/分、BP110/70mmH，心肺肝脾无异常。腹平，软，腹部切口敷料干燥，无渗血渗液。宫底脐下一指，质硬，轮廓请。血性恶露，量少，无异味。昨日血常规报告结果：红细胞 3.6*1012/L，白细胞 7.0*109/L，血红蛋白 109 克/L 血小板 200*109/L，中性 0.68 淋巴 0.34.今可软食，停输液，该口服抗生素。嘱适当下床活动，促进身体恢复，加强母乳喂养。 医师签名： 2012-07-25 -08:50 吴水英科主任查
12、房 术后第五天，吴水英科主任查房：该妇无不适，食欲尚可，精神佳，乳房胀。 查体：T36.8C、P80 次/分、R20 次/ 分、BP100/65mmH，心肺肝脾无异常。腹平，软，切口换药燥，无渗血渗液，无红肿硬结。宫底脐下三指，质硬，轮廓请。血性恶露，量少，无异味。家属及该妇强烈要求今日上午出院。吴水英科主任看过该妇，认为目前情况稳定，可以出院，新生儿随母出院并告知产妇及其家属出院后注意事项：1.注意休息及卫生，合理加强营养；2.母乳喂养新生儿；3.产后 42 天来复诊，有不适随时就诊；4.禁行生活及盆浴 2 月，严格避孕 3-5 年；5 术后第七天来拆线； 6.带药出院（详见出院记录） 。出
13、院诊断：1.过期妊娠；2.羊水过少 3.孕 42 周孕 2 产 2 枕左前位剖宫产后；4.单胎手术产女婴。 医师签名： 江 西 省 余 干 县 南 方 医 院出院记录姓名：章少兰 性别： 女 年龄： 31 岁 科别：产科 床号：9 床 住院号00003088入院日期 2012-07-21 出院日期 2012-07-25 住院： 5 天入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：1.孕妇章少兰，女，31 岁，已婚，务农，汉族，初中文化，家住余干县洪家咀乡塔前村，因“停经 42 周孕 2 产 1 阵发性腹痛数小时”于 2012-07-21 -12:00 入院。 2.自述平素体健，月经尚规则，3-
14、5/28-30 天。末次月经 2011-9-28 日，预产期 2012 年 7 月5 日。停经 40 余天有早孕反应，持续 1 月余自行消失；孕 5 月余感胎动持续至今。孕期产检多次，无阴道出血，无头痛、头晕，无胸闷、气促等不适，无不良药物及射线接触史。今感阵发性腹痛数小时，即到我院求诊，门诊拟“1.过期妊娠，2.孕 42 周孕 2 产 1 临产”收入院。3.体格检查：T37C、P：70 次/ 分、R20 次/ 分、BP110/70mmHg，心肺肝脾无异常，腹呈纵椭圆形隆起，肠鸣音正常，肛门、外生殖器无畸形，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹纵椭圆形，宫
15、高 32cm，腹围 98cm，胎头先露，未衔接，胎心音 140 次/分，音响律齐，可及规则宫缩，40 秒/5-6 分。骨盆内外测量无异常。 。消毒内诊：宫颈管消失，宫口开大 2CM，水囊未破，羊水不详，胎先露头，S-3。枕左前位。B 超显示：1.单活胎晚孕 2.脐绕颈一周.3.羊水过少，实验室检查暂缺。入院诊断：1. 过期妊娠 2. 羊水过少 3.孕 42 周孕 2 产 1 枕左前位临产诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：该妇因“过期妊娠，羊水过少，孕 42 周孕 2 产 1 临产”于 2012-07-21-14：30 在硬膜外麻醉下行子宫下段横弧行切口剖宫产术，术中见羊水一度浊，约 100m
16、l，以枕左前位取出一女性活婴，阿氏评分 8 分，重 3.3kg；胎盘胎膜娩出完整，子宫收缩好，术中麻醉满意，血压平稳。手术经过顺利，术中出血约 200ml，术后阴道内无残留血液。尿管通畅，尿清，约 250ml。术毕母婴安返病房。给予宫缩剂以促进子宫收缩及抗炎治疗。出院诊断：1.过期妊娠； 2.羊水过少 3.孕 42 周孕 2 产 2 枕左前剖宫产后；4.单胎手术产女婴。查体：T36.8C、P80 次/分、 R20 次/ 分、BP100/65mmH，心肺肝脾无异常，腹平软，切口换药，见切口干燥，无渗血渗液，无红肿硬结。宫底脐下三指，质硬，轮廓清，血性恶露，量少，无异味。出院医嘱：1.注意休息及卫
17、生，合理加强营养；2.新生儿母乳喂养；3.产后第 42 天来复诊，有不适随诊；4。禁性生活及盆浴 2 月，严格避孕 3-5 年；5.术后 7 天来拆线；6.带药出院：益母草冲剂 8*2 盒，1 包/次， 2 次/ 天，口服；氨苄西林 0,.125*48 粒，2 粒/次，3 次/天 口服；PP 粉，1:5000*10 克 1 次/天，外洗经治医师签名余干县南方医院术前讨论记录姓名：吴宝莲 性别：女 年龄 39 岁，科别，产科 床号 9 床讨论时间 2012 年 5 月 30 日 9：00，主持者：吴水英 记录者：吴水英参加人员（姓名，职称，或职务）：吴水英：主治医师张芬太：副主任医师何日和：副主
18、任医师讨论记录（术前诊断及依据，手术指征，有无手术禁忌，术前准备，手术及麻醉方式的选择，术中，术后可能出现的意外情况及防范措施）：手术指征：1.羊水过少 2.过期妊娠手术方案：硬膜外麻醉下行腹部纵切口腹膜内子宫下段横切口剖宫产术术前准备：1.常规化验检查2.向家属交代病情3.氨苄西林钠皮试，禁食，导尿等吴水英主治医师：孕妇吴宝莲，女，39 岁，因停经 42W 孕 5 产 4 不规则腹痛 1 小时于2012-5-30-08： 00 入院，自诉平素体健，月经尚规则， 3-5/25-30 天，末次月经 2011-8-9 日，预产期 2012-5-16 日。停经 40 余天有早孕反应，持续 1 月余自
19、行消失，孕 5 月余感胎动持续至今。孕期产检多次，无阴道出血，无头痛，头晕，无胸闷，气促等不适，无不良药物及放射接触史。体格检查：T37C ，P74 次/ 分，R20 次/ 分，血压 100/60mmHg，心肺肝脾无异常，腹呈纵椭圆形隆起，肠鸣音正常，肛门外生殖器无畸形，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹呈纵椭圆形，宫高 33CM，腹围 100CM，胎儿估计约 4.3KG，胎心音 140 次/分，音响，律齐。胎先露半衔接。骨盆内外测量未见明显异常。宫缩不规则，子宫颈管近 1.5cm，宫口未开张，水囊未破，羊水性质不详，头先露，高低 S-2。诊断为： 1.过期妊娠 2.羊水过少 3. 孕 5 产 4 孕 40 周枕左前临产。何日和副主任医师：同意主治医师诊断。如等待分娩，易造成子宫破裂大出血，胎儿缺氧，窒息，甚至胎儿死亡，子宫切除可能等。考虑母子安全，宜行剖宫产术。术中新生儿断脐后产妇立即静滴抗生素以预防感染，术中还要注意腹腔有无粘连，保护好周围脏器，以免损伤：注意保护好子宫切口，以免羊水进入血管，引起羊水栓塞。张芬太副主任医师：产妇吴宝莲，无手术禁忌症。术中注意选择好子宫切口，宜选择耻骨联合上约二横指处，以利于子宫切口愈合：如为前壁胎盘，尽量避开胎盘，以减少术中出血。总之，要将手术风险性告知患者及家属，以取得他们的理解与配合。
