1、冠心病 护理学院韩江红教学要求掌握 1.心绞痛、心肌梗塞的定义、临床表现2.心绞痛、心肌梗塞的护理诊断、护理措施及保健指导。熟悉 1.冠心病的定义、病因和分型2.心绞痛、心肌梗塞的实验室及其他检查、诊断治疗要点了解 心绞痛和心肌梗塞的病因与发病机制。概念简称冠心病，也称缺血性心脏病由于冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病WHO 统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因北方南方男性女性脑力劳动体力劳动患病率、住院率冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素年龄性别血脂异常高血压吸烟糖尿病主要危险因素TCTG HDLVLDLLDLApoAA
2、poB冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素主要危险因素次要危险因素肥胖脑力劳动者西方饮食习惯遗传因素A 型性格其他冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素发病机制临床分型隐匿型心绞痛型心梗型缺血性心肌病型猝死型WHO 将冠心病分为五型：稳定型心绞痛 劳累性心绞痛 初发型心绞痛恶化型心绞痛卧位型心绞痛 自发性心绞痛 变异型心绞痛急性冠脉功能不全梗死后心绞痛混合型心绞痛 不稳定型心 绞 痛分型诊断心 绞 痛定义 病因及发病机制 临床表现 诊断 治疗 心 绞 痛定义 是一种由于冠脉供血不足导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以前胸压榨样疼痛或胸部不适为主要表现的临床综合征疼痛主要位于胸骨后，可
3、放射至心前区、左上肢尺侧心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质诱因持续时间缓解方式发作频率胸骨体上、中段之后手掌大小放射痛心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质诱因疼痛发生于当时心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质诱因持续时间35 分钟内逐渐消失15 分钟心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质诱因持续时间缓解方式休息停止活动舌下含服硝酸甘油心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质诱因持续时间缓解方式发作频率数天一次/一日多次心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 相关检查 心电图冠状动脉造影放射性核素其他心电图静息状态：正常
4、发作时：缺血表现（ST 段压低）负荷试验：诱发缺血，持续 2 分钟动态：心 绞 痛心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 相关检查 心电图冠状动脉造影：金标准放射性核素其他心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 相关检查 治疗要点 原则：改善冠脉血供减轻心肌氧耗 目标：缓解急性发作预防再发作治疗措施：发作时缓解期发作时治疗：休息：发作时立即休息药物治疗：作用快，疗效高常用药物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定用法：舌下含化副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等偶有体位性低血压注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻必要时吸氧心 绞 痛缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗 心 绞 痛避免各种诱因积极治疗及
5、预防危险因素调节饮食，尤其不宜过饱禁绝烟酒劳逸适度缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗 心 绞 痛作用持久、联合用药硝酸酯类：鲁南欣康-受体阻滞剂：普奈洛尔 Ca 离子阻滞剂：合心爽抑制血小板聚集药物中医中药缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗 心 绞 痛不稳定型心绞痛发病机制冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的，暂时的缺血缺氧时 ，即发生心绞痛 。临床表现原为稳定型心绞痛，在 1 个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸酯类药物作用减弱。1 月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。休息状
6、态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发不稳定型心绞痛休息吗啡缓解疼痛治 疗稳定型心绞痛B 受体阻滞剂抗凝主要护理诊断1疼痛 心前区痛：与心肌缺血有关2活动无耐力 与氧的供需失衡有关3焦虑 与心绞痛反复频繁发作有关4知识缺乏 缺乏预防心绞痛发作的知识5潜在并发症 心肌梗死、心律失常、猝死疼痛 活动与休息 发作时立即停止活动，休息，采取舒适体位，解开衣领。心理护理给氧 疼痛的观察 心梗的出现 疼痛的部位、性质、程度、持续时间，血压、心率、心律等的变化。护理措施用药的护理 用药途径 舌下含化：心绞痛急性发作时，舌下含化为缓解心绞痛的最佳给药途径。正确的舌下含药法是将药片咬啐后置于舌的下方。口腔干燥时，可
7、饮少许水，以利药物的吸收。静脉用药护理措施体位 注意服药姿势应采取坐位含药药品剂量 心绞痛急性发作时，可立即舌下含化一片硝酸甘油，如不见效，隔五分钟再含化一片，可以连续应用三次，一般不超过三次。注意疗效若出现疗效不佳时，要想到其他疾病的可能注意药物不良反应。护理措施随身携带 如能预感将要发病或可能发病，最好提前备药做好预防，以应急用。避光保存 硝酸甘油在随身携带时，由于受身体温度的影响，且密闭情况不佳时，容易分解失效，所以最好每月更换一次。注意补充平时应多查验，若余量不多时，应及时补充。减少或避免诱因37护理措施护理措施控制高血压降低血清胆固醇饮食中脂肪低于总热量的 30%，饱和和不饱和脂肪量
8、各半，胆固醇每天 250300mg蛋白质占总热量 15%碳水化合物占 55%控制饮酒饮食不能控制胆固醇下降到 5.2mmol/L，需药物治疗护理措施不吸烟或戒烟减少香烟对血小板聚集和血浆纤维蛋白浓度的升高而减少冠状动脉阻塞的发病危险适当增加体力活动预防心肌梗死：避免诱发因素健康教育控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化。摄入低热量、低脂低盐饮食，戒烟，合理安排运动锻炼避免引起心绞痛发作的因素以及发作时应采取的方法定期进行心电图、血糖、血脂的检查外出时随身携带硝酸甘油以应急健康教育某些空气的污染，特别是一氧化碳已知可加重或加剧心绞痛。为了避免一氧化碳，建议避开烟草的烟雾并在大雾天留在室内
9、在医生许可的情况下，每天 1 片阿司匹林能减少心脏发作和不稳定型心绞痛的危险大量进餐后，至少休息一个小时进行消化戒烟，心绞痛时避免饮酒和吸烟心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 诊断 治疗 心肌梗死定义 冠脉供血急剧减少或中断相应的心肌严重而持久地缺血心肌缺血性梗死死亡多在发病后 1h 内常见死因：心律失常（室颤）心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先兆症状体征50%81.2%有前驱症状初发型或恶化型最突出表现：心绞痛发作性质改变ECG 呈明显缺血性改变及时处理，警惕心梗心肌梗死定义 病因及发病机制、病理
10、 临床表现 先兆症状体征疼痛全身症状胃肠道症状心律失常、休克、心衰24h 内最多见室性心律失常多见心肌梗死项目 心绞痛 急性心梗1、部位 胸骨上、中段 之后相同可在较低位或上腹部疼痛 2、性 压榨性或窒息 相似，但更质 性 剧烈3、诱因劳力、情激、饱餐等 不常有4、时限短，1-5min或 15min 以内长，数小时或 1-2 天5、频率 频繁发作 不频繁6、硝甘疗效 显著缓解 作用较差气喘或肺水肿 极少 常有血压 升高或无显著 改变常降低甚至发生休克心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先兆症状体征心界增大心率增快，多种心律失常S1 减弱、心包摩擦音心前区收缩期杂音血压心肌梗死定义 病
11、因及发病机制、病理 临床表现 实验室及辅助检查 心肌酶谱血常规血沉心电图心超放射性核素心梗心电图机理冠状动脉堵塞缺血损伤梗塞心梗心电图的典型表现：T 波倒置，提示缺血；S-T 抬高，提示损伤及心梗的急性期；Q 波的出现，提示组织坏死。心肌梗死的心电图演变ST 段弓背向上抬高，与直立 T 波形成单相曲线，数小时至两天出现病理性 Q 波同时 R 波减低急性期数日至两周：抬高的 ST 段逐渐回到基线水平， T 波变为平坦或倒置亚急性期数周至数月后：T 波呈形 V 倒置，双肢对称，波谷尖锐，慢性期特征性改变动态演变定位心肌梗死特征性改变动态演变定位心肌梗死特征性改变动态演变定位V1V5：广泛前壁心肌梗
12、死特征性改变动态演变定位V1V5：广泛前壁、aVF ：下壁心肌梗死心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实验室及辅助检查 诊断要点 临床表现心电图心肌酶谱鉴别诊断危险性评估心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实验室及辅助检查 诊断要点 治疗护理要点 心肌梗死治疗护理要点 原则早发现，早治疗尽快恢复心肌灌注保护和维持心脏功能防止并发症心肌梗死治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期迅速转运急救措施休息吸氧硝酸甘油心律失常心肌梗死治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他休息吸氧饮食缓泻剂保持大便通畅阿司匹
13、林心肌梗死治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他哌替啶（度冷丁）硝酸甘油微泵静注亚冬眠治疗心肌再灌注心肌梗死治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他介入治疗 PTCA+支架溶栓移植心肌梗死治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他室早 室速 室颤窦缓 AVB心肌梗死治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他患者，
14、孙，男性，56 岁。2 小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。体检：T 37.9,P 108 次/分， R 26 次/分，BP 70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。实验室检查：WBC 11.9109/L，N 0.70，L ESR 26mm/h，心电图：V1 V5 导联 ST 段明显抬高，与 T 波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常 Q 波。病例讨论完整诊断：？治疗原则：1、一般治疗。2、止痛：硝酸甘油微泵静注。3、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。4、补充血容量，必要时使用血管
15、活性药物。5、极化液治疗。Q：1、需要进一步完善的检查2、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。病例讨论(1)疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关 (2)心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关(3)组织注量改变与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关(4)活动无耐力与氧的供需失调、医疗性限制有关（恐惧与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关）病例讨论（1）一般护理：心电监护，绝对卧床休息，避免搬动心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静吸氧，以 4-6L/min 为宜饮食：低热量、低盐、清淡
16、易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱记 24 小时出入量，测 BP、P、R、q.l.h保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂病例讨论（2）给药护理：准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密切注意出血倾向按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生病例讨论（3）病情观察：心电监护：最初 24 小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压次，72 小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压、脉搏、尿量等情况注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理病例讨论（4）预防并发症：做好口腔护理以防肺部感染病情缓解后做好保健指导病例讨论
