1、入院记录姓名：xxx 职业：农民性别：男 住址:xxxx年龄：59 岁 病史供述者：本人婚姻:已婚 可靠程度：可靠名族：汉族 入院时间：2012 年 9 月 12 日 12 时 00分籍贯：xxx 记录时间:2012 年 9 月 12 日 14 时 20分 主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰 10+年伴胸痛 1+周现病史:患者 10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰、咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗，用药不详，可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1 周前出现胸痛，未经治疗。今日来我院门
2、诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。患病以来精神、胃纳佳 大小便正常。既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。 体格检查T 36.1 P 68 次/分 R 22 次/分 BP 110/84mmHg发育正常 营养中等 步入病房 神志清楚 自动体位 查体合作 回答切题。头颅五官无畸形 皮肤共魔物黄染 全身浅表淋巴结未扪及 口唇无发绀 口腔黏膜无糜烂 无溃疡咽部、双侧扁桃体无充血 颈软、无阻力 甲状腺无肿大 气管居中。胸廓对称
3、无畸形 左胸第二肋锁骨中线处压痛 无红肿 肋间隙无增宽 呼吸动度一致 无语颤增强减弱双肺闻及固定而持久的局限性粗湿罗音 未闻及胸膜摩擦音 心尖搏动在左锁骨中线内 4、5 肋间隙 心界无扩大 心率 68 次/分 心律齐各心瓣区未闻及病理性杂音 肝浊音界存在肝脾肋缘下未扪及 murphy - 腹平坦 未见胃肠型及蠕动波 无压痛、肌卫、反跳痛 无移动性浊音 肠鸣音正常 双侧腹股沟部未扪及包块 双肾区无叩击痛 肛门会阴及外生殖器未查 脊柱生理性弯曲存在 无畸形 杵状指 趾余 - 神经系统 生理反射存在 病理反射未引出。辅助检查 X 线 CR 片示 双肺纹理增多 两肺未见明显实质性病变 隔面光滑 肋隔角
4、锐利。心影形态、大小在正常范围。入院诊断1、支气管扩张伴感染2、肋软骨炎医生签名 医患沟通记录 姓名：xxxxx 职业：务农性别：男 住址：xxxxxx年龄：59 岁 籍贯：xxxxxx婚姻：已婚 民族:汉谈话在场人员：xxxxx 医师及患者家人入院时间：2012 年 09 月 12 日 12 时 00 分记录时间：2012 年 09 月 12 日 12 时 30 分告知患者家人1、患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。其沟通内容如下 根据患者病史、体征及辅助检查 目前诊断为：1、支气管伴感染。2、肋软骨炎。2、目前治疗以抗感染、抗病毒、止咳祛痰等对症支持治疗并完善相关检查。根据病情变化 随时调整治疗方案。预后 老年男性 在治疗过程中可能并发肺部感染难控制导致严重心肺功能衰竭、脑血管意外等致多器官功能衰竭 出现生命危险 病人及家属有意可随时到上级医院诊治。3、入院后应遵守医院的规章制度 不能擅自离院 若擅自离院 因此而造成的医疗费用不能报销、意外及一切不良后果 由患方自行负责 与主管医师和医院无关。另外 医疗费用依据病情轻重而不同 最后以实际结算为准 病人及家属有意可随时到上级医院诊治。患者对此前病史记录无异议。
