1、健康保险条款,1,第二大组成员,卢芮章 段明睿 冯志霞 康璐 张彦瑜,龚雪 蔡潇 王陇陇 孙丽丽 李双才,秦光美 夏梦 庞媛 郑玉兰 吕国栋,1,2,3,主要内容,健康保险的概念、承保责任、分类 健康保险合同的特殊条款 个人健康保险的特殊条款 团体健康保险的特殊条款,1.一般特殊条款,年龄,01,体检条款,02,观察期条款,03,比例给付条款,05,04,06,给付限额,免赔额条款,超额保险条款,2.个人健康保险的特殊条款,3.团体健康保险的特殊条款,健康保险的概念,1.健康保险含义：以人的身体为保险标的，保障被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种保险。主要有以下两层
2、含义：1）承保的保险事故是疾病和意外伤害事故。2）承保的危险是因疾病（包括生育）导致的医疗费用的开支损失和因疾病或意外伤害致残导致的正常收入的损失,健康保险的承保责任,由于疾病、分娩等所致的医疗费用支出损失，一般称这种健康保险为医疗（费用）保险 由于疾病或意外事故致残所致的收入损失，一般称这种健康保险为疾病保险、收入保障保险,健康保险的分类,健康保险,按投保方式,个人健康保险,团体健康保险,保障内容,医疗保险,疾病保险,残疾收入保险,组织性质,商业健康保险,管理型医疗保险计划,社会健康保险,自保计划,健康保险合同的特殊条款,在健康保险合同中，除适用一般人寿保险的宽限期条款、复效条款、不可抗辩条
3、款等条款之外，由于健康保险的危险具有变动性和不易预测性、赔付危险大，健康保险还有独有的条款。,1.一般特殊条款,一般特殊条款是指个人健康保险和团体健康保险共同采用的一些特别规定：(1)年龄。承保年龄多为360 岁，个别情况070岁。 此外，女性的健康状况要好于男性，从而男性投保健康保险时的保险费率要较同龄女性高。,1.一般特殊条款,(2)体检条款。保险人可以指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，目的是使保险人对索赔的有效性做出鉴定。(3)观察期条款。为防止投保人逆选择，保单中要规定一个观察期(大多是半年)。在此期间，被保险人因疾病支出医疗费或收入损失，保险人不负责，只有观察期满之后，保单才
4、正式生效。,1.一般特殊条款,1.一般特殊条款,(4)等待期条款（免赔期间）是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间，时间长短不一，短的只有3、5日，长的可达90日，比如疾病保险的保单中都明确规定，“被保险人自患病之日起，直到约定的等待期间届满以前，不能从保险人处获得任何给付”。,1.一般特殊条款,1.一般特殊条款,此外，健康保险条款一般还会约定一旦发生投保人要求增加保险金额度的情况，要安排新的一段的观察期(比如90天)。在增加保额后的这一段观察期内，如果发生责任范围内的保险事故，保险公司不承担所增部分的保险金的给付义务。,1.一般特殊条款,(5)免赔额
5、条款,“相对免赔额”只有当损失额达到这一限额时才予以全额赔偿,“绝对免赔额”不管被保险人的实际损失多大，保险人都要在扣除免赔额之后才支付保险金（多数采用）,(6)比例给付条款（共保比例条款）。比例给付是保险人采用与被保险人按一定比例共同分摊被保险人的医疗费用的方式进行保险赔付的方式。此种情形下，相当于保险人与被保险人的共同保险。注：如果同一份健康保险合同既有共保条款又有免赔额条款，则是指保险人对超出免赔额以上部分的医疗费用支出，采用与被保险人按一定比例共同分摊的方法进行保险赔付。,1.一般特殊条款,1.一般特殊条款,(7)给付限额条款。在补偿性质的健康保险合同中，保险人给付的医疗保险金有最高限
6、额规定，如单项疾病给付限额、住院费用给付限额。而对于具有定额保险性质的健康保险如大病保险等，通常没有赔偿限额，而是依约定保险金额实行定额赔偿。,2.个人健康保险的特殊条款,个人健康保险是保险公司与保单所有人之间订立的一种合同，是对某一个人或某几个人提供保障的保险。这类保险的被保险人不能选择保障范围，但可以就给付水平、可续保条款等与保险人进行协商。不同的选择，保险费率也不同。,2.个人健康保险的特殊条款,(1)可续保条款。一般的健康保险都是一年期的。反复投保一年期保单显然是不方便的。通过在保单条款中的说明，使健康险保单变成为连续有效的保单，一般可以在保单中加入这样的内容：1)定期条款。该条款规定
7、了有效期限，如1年期保单。承诺在保险期内保险人不能提出解除或终止合同，也不能要求变更保费或保险责任。,2.个人健康保险的特殊条款,2)可取消条款。这种条款的灵活性较强，被保险人或保险人在任何时候都可以提出终止合同或改变保费、合同条件保障范围。3)续保条款。一般有两种不同的续保条款，一是条件性续保，即被保险人在符合合同规定的条件的前提下，可以续保;二是无条件续保，即只要被保险人继续缴费，合同就可以持续有效。,2.个人健康保险的特殊条款,4)不可取消条款。这一条款同时针对被保险人和保险人双方，被保险人不能要求退费退保;当其无力继续缴纳保费时，保险人可以自动终止合同。,2.个人健康保险的特殊条款,(
8、2)既存状况条款。保险人对被保险人的既往病症不给付保 险金。既往病症是指在保单签发之前被保险人就已患有，但却未告知。通常被保险人必须告知保单签发前2年或更多年内所患过的疾病。对被保险人因既往病症而发生属于保险责任范围内的损失时，保险人只在保单生效2年以后才给付保险金。,不可抗辩条款：是属于重大不实告知的病症，它保证保险人在保单生效未满2年期间可以以此终止合同;而既存状况条款针对的不实告知的事实属于小事，如被保险人有关节痛、有时厌食等等。,在这里，既存状况条款与不可抗辩条款之间的区别。虽然二者都与投保人对被保险人的健康状况不实告知有关,2.个人健康保险的特殊条款,(3)职业变更条款。在健康保险中
9、，被保险人的职业发生变动将会直接影响发病率、遭受意外伤害的危险，如果被保险人的职业危险性提高，保险人可以在不变保险费率的前提下降低保险金额,2.个人健康保险的特殊条款,(4)理赔条款。理赔申请人有及时将损失通知保险人的义务，保险人有迅速理赔的责任。我国保险法第23条规定：“保险人收到被保险人保险金的请求后，对属于保险责任的，与被保险人达成有关赔偿协议后10日内，履行赔偿或者给付保险金义务。”,2.个人健康保险的特殊条款,(5)超额保险条款。为防止被保险人因疾病或残疾后获利，在合同中可规定超额保险条款，即对于超额保险，保险人可减少保险金额，但要退还超额保险的保费部分。,2.个人健康保险的特殊条款
10、,(6)防卫原因时间限制条款。防卫是指投保书上所列明的重大不实告知事项。根据此条款，保单生效经过一定时间后，除非被保险人有欺诈行为，否则保险人不得以重大不实告知为由决定保单无效或拒绝赔付。典型的防卫原因时间限制条款如下：,2.个人健康保险的特殊条款,“保单生效2年后，仅限于欺诈性的不实告知，保险公司才可终止合同;否则，不能以保单生效前的既存状况而拒绝赔付，除非既存状况属于保单列举的除外责任。”该条款与不可抗辩条款具有相似之处，但不可抗辩条款规定，保单经过不可抗辩期后，即使投保书内重大不实告知属于欺诈行为，保险公司也不得拒赔。,3.团体健康保险的特殊条款,(1)既存状况条款。该条款的具体内容与个
11、人健康保险有所不同。在团体险中，该条款规定除非被保险人享受保险保障已达到约定的期限，保险人不负对被保险人的既存状况给付保险金的责任;但被保险人如果对某一既存状况已连续3个月未因此而接受治疗，或者参加团体保险的时间已达12个月，则该病症不属于既存状况，由此而发生的医疗费用支出或收入损失可以向保险人提出赔付申请。,3.团体健康保险的特殊条款,(2)转换条款。团体被保险人在脱离团体后若购买个人医疗保险，可不提供可保证明。(3)协调给付条款。该条款主要是为解决享有双重团体医疗费用的团体被保险人获得的双重保险金给付问题，而将两份保单分别规定为优先给付计划和第二给付计划。优先给付计划必须给付它所承诺的全额保险金;若其给付的保险金额不足被保险人所应花费的全部合理医疗费用，被保险人就可要求第二给付计划履行赔付差额部分保险金的责任。,
