1、 医院手 术 科 室 一 般 护 理 记 录 单姓名 科别 病区 床号 住院号 诊断 饮食 体位 切口疼痛 切口敷料 引流管护理 呼吸 胃 肠 功 能 排尿 清 洁 护 理 健 康 教 育1鲜 红 2暗 红 3淡 红4咖 啡 色 5草 绿 色 6澄 清7浑 浊 8 通 畅 堵 塞a及时处理 b汇报医生c更 换 引 流 袋 d夹 管 e拔 管日期时间1普 食2软 食3半 流4流 质5禁 食61自 由 位2平 卧 位3半 卧 位41无2轻 微3剧 烈a舒 适 体 位b指 导 放 松c汇 报 医 生d药 物 止 痛1干 燥2渗 血3渗 液a卧 床 休 息b汇 报 医 生c 换 药e 管量 ml 管量
2、 ml 管量 ml1 咳嗽2 咳痰3 吸氧流量L/mina翻 身 拍 背b 深 呼 吸c 有 效 咳 嗽d 雾 化 吸 入1腹 软2腹 胀3呕 吐4未 排 气5排 气a床 上 活 动b下 床 活 动c肛 管 排 气d遵 医 嘱 用 药1自 解2未 解3不 畅a诱 导 排 尿b汇 报 医 生c留 置 导 尿1口 腔 护 理2皮 肤 护 理3床 上 擦 浴4床 上 洗 头5会 阴 护 理1入院介绍2安全指导3饮食指导4用药指导5检查指导6活动指导7心理指导8术前指导9术后指导10出院指导病情观察 、护理措施及效果 签名第 页18.526.5cm 医院非 手 术 科 室 一 般 护 理 记 录 单姓
3、名 科别 病区 床号 住院号 诊断 饮食 活动 意识 不 适 症 状 氧 疗 基础护理 专 科 护 理 健 康 教 育日期时间1 普食2 软食3 半流4 流质5 禁食61 自主活动2 活动受限3 卧床4 自行翻身5 协助翻身61 清楚2 嗜睡3 模糊4 昏睡5 浅昏迷6 深昏迷1 躁动 2 头痛 3 偏瘫4 尿失禁 5 大便失禁6 咳嗽 7 咳痰 8 咯血9 呼吸困难 10 胸闷11 胸痛 12 心悸 13 气喘14 水肿 15 呕吐 16 便秘17 腹痛 18 腹泻 19 腹胀20 出血 21 黑便1鼻 塞2面 罩3鼻 导 管氧 流 量 L/min1 翻身拍背2 口腔护理3 皮肤护理4 床上
4、擦浴5 床上洗头6 会阴护理7 排泄护理8 发热护理9 记出入量10 1 吸痰2 心电监护3 尿管护理4 胃管护理5 静 脉 留 置 针 护 理6 雾化吸入7 伤口换药81 入院介绍2 安全指导 3 饮食指导 4 用药指导 5 检查指导6 活动指导7 功能锻炼 8 心理指导9 出院指导10病情观察 、护理措施及效果 签名第 页18.526.5cm 医院儿 外 科 一 般 护 理 记 录 单姓名 科别 病区 床号 住院号 诊断 精 神 饮食 体位 专 科 症 状 切 口 敷 料 引流管护理 留 置 针体 温HR次/分 降温 健康教育1鲜 红 2暗 红 3淡 红 4咖 啡 色5草 绿 色 6澄 清
5、 7浑 浊8 通 畅 堵 塞a及 时 处 理 b汇 报 医 生c更 换 引 流 管 d夹 管 e拔 管日期时间1安静 2烦躁 3哭闹1普 食2软 食3半 流4流 质5禁 食6母 乳1自 由 位2平 卧 位3半 卧 位4俯 卧 位1腹 部 膨 隆2腹 部 平 软3 其他1 干燥2 渗血3 渗液a卧 床 休息b汇 报 医生c 换药管量 ml管量 ml管量 ml1 换管2 换膜3周 围 皮 肤a 正常b 红肿1药 物 降 温2 物理降温a 环境b 温水擦浴c 大 动 脉 冰 敷1 入院介绍2 安全指导3 饮食指导4 用药指导5 检查指导6活 动 与 康 复7 心理指导8 出院指导病情观察 、护理措施
6、及效果 签名第 页18.526.5cm 医院儿 内 科 一 般 护 理 记 录 单姓名 科别 病区 床号 住院号 诊断 精 神 食 欲 体位 体 温 HR次 /分 呼 吸次 /分 SPO2 氧疗L/min 专 科症 状 专 科 护 理 留 置 针 降 温 健 康 教 育日期时间1安静 2烦躁 3哭闹1佳2一般3差1自 由 位2平 卧 位3半 卧 位4俯 卧 位1鼻 塞 2面 罩 3鼻 导 管1 咳嗽2 喘息3 呕吐4 腹泻5 抽搐6皮 疹71 拍背2 吸痰3 气泵4 雾化5 排 泄 护 理6皮 肤 护 理71 换管2 换膜3周 围 皮 肤a 正常b 红肿1 药物降温2 物理降温a 环境b 温水
7、擦浴c 大 动 脉 冰 敷1 入院介绍2 安全指导3 饮食指导4 用药指导5 检查指导6 活动指导7 心理指导8 出院指导病情观察、护理措施及效果 签名第 页18.526.5cm 医院妇 科 一 般 护 理 记 录 单姓名 科别 病区 床号 住院号 诊断 饮 食 体位 腹 痛 或切 口 疼 痛 阴 道 流 血 切 口 敷 料 引流管护理 胃 肠 功 能 拔尿管后排尿 清 洁 护 理 健 康 教 育1鲜 红 2暗 红 3淡 红4咖 啡 色 5草 绿 色 6澄 清7浑 浊 8 通 畅 堵 塞a及 时 处 理 b汇 报 医 生c更 换 引 流 袋 d夹 管 e拔 管日期时间1普 食2软 食3半 流4
8、流 质5禁 食61自 由 位2平 卧 位3半 卧 位41 无2 轻 微3 剧 烈a舒 适 体 位b指 导 放 松c汇 报 医 生d药 物 止 痛1 鲜 红2 暗 红3 淡 红a卧 床 休 息b汇 报 医 生c遵 医 嘱 用药量ml1 干 燥2 渗 血3 渗 液a卧 床 休息b汇 报 医生c 换 药管量 ml管量 ml管量 ml1 腹软2 腹胀3 呕吐4 未排气5 排气a床 上 活 动b下 床 活 动c肛 管 排 气d遵 医 嘱 用药1自 解2未 解3不 畅a诱 导 排 尿b汇 报 医 生c留 置 导 尿1口 腔 护 理2皮 肤 护 理3床 上 擦 浴4床 上 洗 头5会 阴 护 理6肠 道 清
9、 洁1入 院 介 绍2安 全 指 导3饮 食 指 导4用 药 指 导5检 查 指 导6活 动 指 导7心 理 指 导8 术 前 指 导9术 后 指 导10出 院 指导9术 后 指 导10出 院 指 导病 情 观 察 、 护 理 措 施 及 效果 签名18.526.5cm 第 页医院产 前 一 般 护 理 记 录 单姓名 科别 病区 床号 住院号 诊断 宫缩 胎位 胎心 自测胎动 胎膜羊水 阴 道 流 血 宫 口cm 胎 先 露 血压mmHg 清 洁 护 理 健 康 教 育日期时间1 无2 不规则3规 则 秒 /分a舒 适 体 位b指 导 放 松c灌肠d汇 报 医 生e遵 医 嘱 用 药1 LO
10、A2 ROA3 LSA4 RSA5 LScA6 RScA7其 他次 /分a左侧卧位b吸 氧 L/min30分 /次c汇报医生d遵 医 嘱 用 药1 正常2 不正常a 左侧卧位b吸 氧 L/min30分 /次c汇报医生d遵 医 嘱 用 药1未破2 已破3羊 水 清4羊 水 混量ml1鲜 红2暗 红3淡 红a卧 床 休 息b汇 报 医 生c遵 医 嘱用 药1 高浮2 棘上-cm3 棘平 04 棘下+cm1口 腔 护 理2皮 肤 护 理3床 上 擦 浴4床 上 洗 头5会 阴 护 理1入 院 介 绍 2安 全 指 导3饮 食 指 导 4用 药 指 导5检 查 指 导 6活 动 指 导7心 理 指 导
11、 8术 前 指 导9母 乳 喂 养 10出 院 指导病情观察 、护理措施及效果 签名第 页18.526.5cm 医院产 后 一 般 护 理 记 录 单姓名 科别 病区 床号 住院号 诊断 饮 食 体位 血压mmHg 脉 搏次 /分 子宫 阴道流血 切 口 敷 料 切 口 疼 痛 胃 肠 功 能 排 尿 清 洁 护 理 健康教育日期时间1普 食2软 食3半 流4流 质5禁 食61自 由 位2平 卧 位3半 卧 位41软 2硬高 度脐 下指 1 鲜红2 暗红3 淡红a卧 床 休 息b汇 报 医 生c遵 医 嘱 用 药量 ml1 干燥2 渗血3 渗液a卧 床 休 息b汇 报 医 生c 换药1 无2
12、轻微3 剧烈a舒 适 体位b指 导 放松c汇 报 医生d药 物 止 痛1 腹软2 腹胀3 呕吐4 未排气5 排气a床 上 活 动b下 床 活 动c肛 管 排 气d遵 医 嘱 用 药1 自解2 未解3 不畅a诱 导 排 尿b汇 报 医 生c留 置 导 尿1口 腔 护 理2皮 肤 护 理3床 上 擦 浴4床 上 洗 头5会 阴 护 理1入 院 介 绍2安 全 指 导3饮 食 指 导4用 药 指 导5检 查 指 导6活 动 指 导7心 理 指 导8产 后 或 术 后指 导10母 乳 喂 养知 识 指 导 11出 院 指 导病 情 观 察 、 护 理 措 施 及 效果 签名第 页18.526.5cm
13、医院新 生 儿 一 般 护 理 记 录 单（产科）母亲姓名 病区 床号 住院号 出生日期 日期时间哺乳次数面色红润哭声响亮脐部护理眼部护理口腔护理臀部护理沐浴游泳排尿次数排便次数病情观察、护理措施及效果 签名第 页18.526.5cm 医院新 生 儿 一 般 护 理 记 录 单姓名 年龄 病区 床号 住院号 诊断 神 志 反 应 面色 饮食 体位 专 科 症 状 专科护理 排泄 留置针日期时间1清 醒 好2淡 漠 差1红润2青紫3苍白1配 方 奶2母 乳3糖 水1平 卧2侧 卧3俯 卧体 温 箱 温 HR次/分呼吸次/分 1皮 肤a黄 染 b糜烂c红 臀 d脓包2脐 部a脱 落 b干燥c感 染
14、 d出血3鹅 口 疮4眼 分 泌 物1口 腔 护 理2眼 部 护 理3脐 部 护 理4皮 肤 护 理5臀 部 护 理6蓝 光 治 疗7雾 化 吸 入8吸 痰9叩 背10沐 浴1大 便a正 常b胎 便c异 常2尿a正 常b量 少c异 常1换 管2换 膜3周 围 皮 肤a正 常b红 肿 病情观察及护理措施及效果 签名第 页18.526.5cm 医院肿 瘤 化 （ 放 ） 疗 一 般 护 理 记 录 单姓名 科别 病区 床号 住院号 诊断 食 欲 静脉通道 放化疗 发热 疼痛 健 康 教 育处置 导管情况 化疗药 放化疗副作用 措施日 期时 间1 佳2 一 般3 差1PICC2CVC 3外 周 静脉
15、1导 管 维 护2换 肝 素 帽3局 部 换 药4置 管5拔 管1正常2机 械 性静 脉 炎3局 部 感 染4 堵塞5外 脱 /内移6渗血a感 染 的 护 理b静 脉 炎 的护 理c调 整 导 管位 置d修 剪 导 管e加 压 包 扎f 溶 栓名 称 1化 疗 前 宣教2正 确 输 注1无2 呕吐3口 腔 溃 疡4腹泻5 便秘6 WBCPLT HB7脱发8局 部 毒 性 反应9过 敏 反 应10皮疹a饮 食 指 导b口 腔 护 理c局 部 封 闭d局 部 冷 或 湿敷e心 理 护 理f心 电 监 护g肛 周 皮 肤 护理h皮 肤 护 理i腹 部 按 摩体 温 1消 炎 痛 塞肛2物 理 降 温
16、3多 饮 水4安 乃 近 滴鼻1无2轻3中4重部 位 止痛药 1入 院 介 绍2安 全 指 导3饮 食 指 导4用 药 指 导5检 查 指 导6活 动 指 导7心 理 指 导8出 院 指 导病情观察、护理措施及效果签名第 页18.526.5cm 医院末梢循环观察记录单姓名 科别 病区 床号 住院号 诊断 肿胀程度 患肢末梢色泽 温度 感觉 （ ）运动 毛 细 血 管充 盈 时 间( ） 动脉搏 动 强 度日 期 时间 部位1正 常 无 肿 胀2皮 纹 加 深3肿 胀 但 皮 纹 存 在4肿 胀 明 显 且 皮 纹 消 失5极 度 肿 胀 并 出 现 水 疱1红润 2 苍白3 暗红 4 紫红5 灰暗 6 紫黑1 正常2 升高3 降低1 正常2 麻木3 迟钝4 消失1 正常2 障碍3 消失1 正常2 减慢3 加快4 消失1 正常2 减弱3 消失备注 签名18.526.5cm 第 页
