1、1二级医院（综合）评审标准实施细则1.完善的急诊体系急诊医学是一门对急性伤病病性进行及时识别、判断、评估并给与适当处置，避免病情进一步恶化或死亡的临床专科。它不单指日常的急性疾病，也包括应对突发的公共卫生事件等。就急诊科构建模式、运行管理、规章制度、人员培训，在运行中发现的问题，不断改进，完善制度，以明确急诊病人在急诊科能够得到安全、有效、连续、便捷的服务。绿色门诊：绿色的就诊环境，清洁的医疗环境，顺畅的服务流程，更加注重患者的安全，主动地尽力减少医源性伤害，共建和谐的医患关系。2.心肺脑复苏术【诊断要点】（1） 意识丧失；（2） 大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失；（3） 呼吸停止或抽搐样呼吸
2、；（4） 瞳孔散大。抢救措施1. 呼吸（1） 畅通呼吸：清除口腔医异物；（2） 建立人工气道：气管插管；（3） 人工通气：口对口人工呼吸，简易呼吸器，机械通气。2. 心脏2（1） 心脏按压：包括胸外心脏按压，无心电监护情况下可盲目电除颤和必要时开胸心脏按压。（2） 药物：可建立静脉通道；肾上腺素 1mg 静脉注射，可加大剂量（1-4mg）重复，在静脉通道建立之前，可行气管内给药。（3） 心电监护：室颤、有细颤时静脉注射肾上腺素，使之变为粗颤，用非同步除颤，能量可选 200J、300J、360J，若不成功，首选利多卡因 1.0-1.5mg/kg 静脉注射，每 3-5 分钟可重复，也可用溴苯胺 5
3、mg/kg，硫酸镁 1-2mg，普鲁卡因胺 17mg/kg 静脉注射，然后再除颤。（4） 心电停顿或心电机械分离时肾上腺素 1-4mg 静脉注射；阿托品 1mg 静脉注射，可重复至 3mg；碳酸氢钠125-250ml 静脉滴注，心跳出现后依血气分析结果补碱；对症治疗。3. 脑（1） 冰帽降温或全身亚低温；（2） 循环恢复后给予脱水药物；（3） 地塞米松，醒脑净注射液、纳洛酮等药物；（4） 尽早高压氧舱治疗。3抢救程序图：第一阶段 ABCD（初步复苏）A：开放气道B：人工呼吸，气管插管，呼吸皮囊C：胸外按压D：电除颤，药物除颤第二阶段 ABCD（稳定循环）第二阶段 ABCD（重症监护救治）A：气
4、管插管B：清理呼吸道分泌物，机械通气C：抗心律失常药物，血管活性药物D：纠正酸中毒，保护中枢神经细胞及对症A：保证有效通气B：依血气分析结果评估通气与换气效果C：维持有效循环，评估生命体征D：危重症加强监护（自主循环）脏器功能进一步复苏，防止并发症。4氧 气 疗 法【目的】1. 氧疗的目的在于改善低氧血症；2. 氧疗只是预防组织低氧的一种措施，决不能代替对根本病因的治疗。适应证当氧分压降至 8kpa（60mmhg）以下时，组织的氧血供量大为减少，氧疗有益无害。（1） 高原低氧（2） 通气不足：控制性低浓度吸氧（3） 分流：肺流通气好，而血液灌注不足，吸氧增加血液中的氧含量。（4） 贫血：携氧能
5、力低，吸氧增加血液中物理溶解的氧含量。（5） 麻醉：通气量下降（6） 缓解肺动脉高压（7） 一氧化碳中毒（8） 其他：氧疗对空气栓塞、气胸、肠胀气均有一定的缓解作用。氧疗的方法1. 无控制性氧疗（1） 鼻管给氧法（2） 鼻咽导管给氧法（3） 面罩给氧法52. 控制性氧疗（1） 开始时最好先给病人吸入 21%氧，根据病灶及血气分样调至28%氧。（2） 进行控制性氧疗，需要特制的面罩。氧疗注意事项1. 吸入气的湿化2. 氧浓度监测3. 氧疗效果监测并发症1. 二氧化碳蓄积2. 吸收性肺不张3. 氧中毒6呼吸机的应用（无创正压通气）【适应证】 无创正压通气主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭，亦可应
6、用于辅助有创通气的早期拔管等。积极地常规治疗有效无效1. 慢性阻塞性肺病急性发作。2. 型呼吸衰竭（心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征。 ）3. 手术后呼吸衰竭。4. 神经肌肉疾病。5. 辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重。6. 哮喘。7. 肥胖低通气综合征。8. 胸廓疾病引起限制性通气功能障碍。鼻（面）罩道插管通气常规脱机 面罩通气辅助脱机一小时后如改善继续应用79. 睡眠呼吸暂停综合征。10.呼吸康复治疗。【禁忌证】1. 绝对禁忌症（1） 呼吸心跳停止（2） 自主呼吸微弱、昏迷（3） 误吸可能性高（4） 合并其他器官功能衰竭（血液动力学不稳定，消化道大出血或穿孔，严重脑部疾病等）（5
7、） 面部创伤、术后或畸形（6） 不合作者2. 相对禁忌症 气道分泌物多 排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症 严重酸中毒 近期上腹部手术后 严重肥胖 上呼吸道机械阻塞【疗效判断】综合临床和动脉血气的指标：8有效者：临床表现为气促改善，辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失，呼吸频率减慢，氧饱和度增加，心率减慢等。除颤、电复律【概念】1. 除颤：是指心室颤动或扑动时所用非同步电击的方法，此时由于心电图上已无法区分 R 波，电击不可能由心电图程控触发而只能应用人工击发，临床是的电除颤治疗主要针对的是心室颤动和心室扑动的病人。2. 转复：是指通过由心电图上 R 波所触发的同步电击使各种室上性或室性
8、快速性心律失常转为正常窦性心律的过程，其主要目的在于避开心动周期中的易损期。【适应证】1. 电除颤 心室颤动或扑动发生时立即进行，不能有丝毫耽搁。 心搏骤停后的“盲目除颤”是指一旦发现心搏骤停，不论其发生机制如何，如果现场具备除颤器，应首先进行电击除颤，然后再确定其发生原因。 室性心动过速中的部分病例由于情况紧急（如无脉室速） ，医师一时无法做出准确的判断，也可采用非同步的方法进行电击治疗。2. 电复律 类的任何引起血流动力学不稳定、心悸缺血或心力衰竭的心律9失常，常需要急诊进行。a. 血流动力学障碍快速心室率和症状难以耐受的室性心律失常。b. 血流动力学不稳定的室上性心动过速（室和房 QRS
9、 波） 。 类是否复律还存在争议，一般不宜复律，即使考虑复律也应择期进行，同时权衡复律成功及维持窦性心律的可能性与复律的风险。a. 无症状的心房颤动或心房扑动。b. 心室率慢的心房颤动。c. 病态窦房结综合征。d. 传导系统病变。【电复律的禁忌证】血管内有血栓形成者。【电除颤的重要性】1. 大多数成人突发非创伤性心搏骤停的原因是心室颤动。2. 出除颤时间的早晚是决定能够存活的关键。3. 每延迟电除颤 1 分钟，其死亡率加增 7-10%。4. 在社区，早期除颤指接到求救 5 分钟内完成电除颤。5. 在医院和其他医疗机构中，应在心搏骤停后的 2-4 分钟内给予除颤。6. 为达到这一目标，必须培训急
10、救人员，使每个急救人员都能熟练掌握除颤器的应用。【除颤或复律前准备】1. 时间许可，直流电复律前应检测血钾，并尽可能纠正；102. 持续超过 48 小时的房颤或房扑的复律，应确保复律前一个月以及当前均达到足够的抗凝效果。3. 房颤或房扑患者在复律前 24-48 小时开始应用抗心律失常药物；4. 情况紧急者可进行食管超声心动图检查，排除附壁血栓的存在，复律后应用肝素；5. 清醒病人在复律前应使用足够量的镇静剂；6. 开通静脉通路；7. 准备气管插管等抢救设备和抢救药品。多发伤诊断及急诊处理【诊断要点】多发伤是指在同一机械因素下，人体同时或相继遭受两处以上解剖部位或脏器损伤，至少有一处可危及生命。
11、1. 多发伤作为独立的诊断，包括三方面：损伤的诊断：损伤部位+损伤性质损伤并发症诊断：包括出血性休克、感染、综合征、水电解质酸碱平衡紊乱和器官功能障碍等并存疾病诊断：包括心血管系统疾病，肺部疾病，代谢性疾病和药物依赖等。2. 损伤部位包括六个部位：头颈部：包括头皮、脑、颅骨和颈椎。 面部：五官和面部骨骼。11 胸部：胸腔脏器、胸椎、膈肌和胸廓等。 腹部：腹腔及盆腔脏器、腰椎。 四肢：四肢、骨盆及肩胛骨。 体表：包括机械损伤、烧伤、冻伤和电击损伤等。3. 损伤性质 浅表损伤：包括擦伤、水疱、挫伤（血肿） 、浅表异物和无毒昆虫咬伤。 开放性伤口：动物咬伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤。 骨折：闭合性、脱位的，移位的和开放性骨折。 脱位、扭伤和劳损：包括关节囊和韧带的撕脱、撕裂、扭伤、劳损，以及创伤性关节积血、破裂、不全脱位和撕裂等。 神经和脊髓损伤：包括脊髓的完全性或不完全性损害，神经和脊髓连续性的损害，创伤性神经切断，脊髓出血，短暂性麻痹，截瘫和四肢瘫等。 血管损伤。
