1、2.房 屋 、设 施：（ 1）每个 血液透析 单元由一 台 血液透析 机和一张 透析床 （椅） 组 成，使用 面 积不少 于 3.2 平 方米 ；血 液透析 单元 间距 能满 足医 疗救治 及医 院感 染控 制 的 需 要 。（ 2每一 个透 析单 元配 有 电源插 座组 、反渗 水供 给 接口和 废透 析液 排水 接口 ， 透析中 心配 备供 氧装 臵、 中心负 压 接 口或 者可 移动 负压抽 吸装 臵。（ 3）透析 治疗区内 设臵护士 工 作站，便 于护士对 患者实 施观察及 护理技术 操 作 。（ 4）水处 理间 的使 用面 积 不少于 水处 理机 占地 面 积 1.5 倍 。（ 5）
2、治疗 室等 其他 区域 面 积和设 施能 够满 足正 常工 作的需 要。3.设 备 ：（ 1基本设 备 ：至少 配备 10 台血 液透 析机 ；配 备满 足 工作需 要的 水处 理设 备 、 供氧装 臵 、负压 吸 引 装臵 ，必要 的 职 业防 护物 品 ；开展透 析器 复 用 的 ，应 当 配 备相应的设 备。（ 2）急救 设备 ：心 脏除 颤 器、简 易呼 吸器 、抢 救车 。（ 3）信息 化设 备： 至少 具 备 1 台 能够 上网 的电 脑。【B】符合 “ C” ，并 有保障 上述 规定 落实 的措 施， 对 问题 和缺 陷及时反 馈，有 改进 。【A】符合 “ B” ，并 持续改
3、进有 成效 ，布 局与 分区、 设施 设备 配臵 完全符合相 关规 定。【C】 1.有腹 膜透 析试 点工 作领 导小组 ，根 据本 院实 际情 况 ，制 订本 院具 体试 点 工作 目标和 实施 方案 并组 织实 施。 2.制订 腹膜 透析 试点 工 作 相关管 理制 度， 完善工作 机制。 3.对患 者严 格履 行告 知责 任 ，签 署知 情同 意文 件 ，并为患 者提 供相 关的 健 康 教 育 。【B】符合 “ C” ，并 1.有相 关医 疗规 章制 度、 临床技 术操 作规 范可 明示 。 2.有腹 膜透 析的 质量 控制 制度、 程序 、指 标 。 3.有 执 行记 录文 件。4.
4、20. 1.4 落实 关 于开 展县 医院 和 基 层 医 疗 机构 腹 膜 透 析 试点工 作的通知 卫医 政 发 2011-127 号， 启动 了 腹膜透 析试点工作 （可 选，试 点医 院必 选）【A】符合 “ B”， 并 1.逐步 推进 腹膜 透析 技术 的临床 应用 取得 成效 。 2.为本 辖区 内的 示范 中心 。4.20.2 有质 量管理 制度 与应 急处理 预案 ，落实 措 施 ，保障 安全 。【C】 1.有质 量管 理制 度和 岗位 职责 ，按照 血液净 化标 准操作 规程 开展 血 液 透 析 质量及 相关 工作 ，建 立合 理、规 范的 血液 透析 治疗 流程。 2.有
5、岗 位职 责， 相关 人员 知晓其 履职 要求 。4.20.2.1 有 质 量 管 理制 度 与 岗 位 职责。【B】符合 “ C” ，并1.对 相 关制 度、 岗位 职责 、技术 规范 、操 作规 程的 落实情 况 进 行检 查。2.对 血 液 透 析 室 的 重 点 环 节 和 影 响 医 疗 安 全 的 高 危 因 素 进 行 监 测 、分 析 和 反 馈，提 出 控 制措 施。【A】符合 “ B” ，并 通过信 息系 统加 强血 液透 析质量 监测 ，追 踪和 分析 相关数 据 ，促进 质量 持 续 改 进。【C】 1.有血 液透 析患 者接 诊、 登记相 关制 度， 实施 患者 实名
6、制 管理 。2.透 析 病历 包 括 首次 病历 、透析 记录 、化 验记 录、 用药记 录 等 。 3.病 历 书写 规范 ，有 培训 与教育 。【B】符合 “ C” ，并 院科 两 级对 制度 落实 情况 有监督 检查 ，有 问题 与缺 陷及时 反馈 ，有 改 进 措 施 。4.20. 2.2 有 血 液 透 析患 者 登 记 及 病历管 理制度。【A】符合 “ B” ，并 登记资 料完 善， 病历 书写 规范，改进 措施 落实 。【C】 1.有设 备的 操作 规范 ，使 用者经 过培 训。 2.建立 透析 设备 档案 ，对 透析设 备进 行日 常维 护 ，保证透 析机 及其 他相 关 设
7、 备 正常运 行。 设备 使用 与维 护有记 录。【B】符合 “ C” ，并 对制度 落实 情况 进行 监督 检查并 记录 ，对 存在 的问 题与缺 陷有 改进 措施 。4.20. 2.3 有 设 备 的 操作 规 范 与 设 备维护 制度 。【A】符合 “ B” ，并 设备操 作规 范， 设备 维修 响应及 时， 使用 、维 修记 录完整 ，改 进措 施落 实。【C】 1.有紧 急意 外情 况 （停电 、停水 、火 灾、 地震 等） 的处理 预案 。 2.有常 见并发症 （透 析中 低血 压 、肌 肉痉 挛 、恶心 和 呕吐 、头痛 、胸 痛和 背 痛 、 皮肤瘙 痒 、失衡综合 征 、透析
8、器 反应 、心 律失 常 、溶血 、空气 栓塞 、发 热 、透 析器破 膜、 体外 循环 凝血 ）的紧 急处 理流 程。 3.对上 述内 容有 培训 ，相 关人员 均能 熟练 掌握 。 4.对应 急预 案与 处理 流程 有演练 （至 少每 年一 次， 有讨论 与评 价记 录。【B】符合 “ C” ，并 1.有完 整的 意外 情况 及并 发症登 记， 定期 总结 分析 ，有 改 进措 施。 2.按规 定实 施不 良事 件无 责报告 。4.20. 2.4 有 紧 急 意 外情 况 与 并 发 症的紧 急处理预 案。【A】符合 “ B” ，并 对措施 落实 情况 进行 追踪 与成效 评价 ，有 持
9、续 改进 。4.20.3 执行 医院感 染管 理制 度与程 序， 有完整 的监 测记录 与应 急管理 预案 。4.20. 3.1 执 行 医 院 感染 管 理 的 相 关制度 与流程。【C】 1.有医 院感 染管 理的 相关 制度。 2.有 传 染 病 患 者隔 离 制 度 与具 体 措 施 。 3.有医 院感 染紧 急情 况的 处理预 案， 并 能 定期 演练 。【B】符合 “ C” ，并 1.职能 部门 和科 室检 查制 度落实 情况 ，对 存在 问题 与缺陷 有改 进的 措施 。 2.建立 医院 感染 控制 监测 制度 ，收集 感染 控制 指标 ，开展 环境 卫生学监 测 和 感 染病例
10、 监测 。【A】符合 “ B” ，并 医院感 染管 理与 相关 职能 部门对 问题 与缺 陷改 进情 况进行 追踪 评价 ，持 续 改 进 有成效 。【C】 1.有接 诊制 度 ，对 所有 初 次透析 的患 者进 行乙 型肝 炎病毒 、丙型 肝炎 病 毒 、梅 毒、艾 滋 病 病毒 感染 的相 关检 查 ，每 半年 复 查 1 次 。 2.乙型 肝炎 病毒 、丙 型肝 炎病毒 、梅 毒螺 旋体 及艾 滋病病 毒感 染的 患者 应 当 分 别在各 自隔 离透 析治 疗间 或者隔 离透 析治 疗区 进行 专机血 液透 析。 3.向患 者及 家属 、授 权委 托人进 行解 释说 明， 签 署 血液透
11、 析知 情同 意 书 。【B】符合 “ C” ，并 有职能 部门 监督 检查 记录 ，科 室 对存 在问 题与缺陷 有改进 措施 。4.20. 3.2 患 者 进 入 血液 净 化 室 前 进 行 血 液传 播 性 疾 病 检 测。【A】符合 “ B” ，并 医院感 染管 理与 职能 部门 对问题 与缺 陷改 进情 况进 行追踪 ，评 价改 进成 效。【C】 1.按照 医 疗废 物管 理条 例对 医疗 废物 进行 正确 分类 和 处理 。 2.废 弃 的一 次性 物品 登记 后进行 毁形 、焚 烧处 理。 3.废液 排入 污水 处理 系统 。 4.定期 对反 渗机 和供 水管 路进行 消毒 和
12、冲 洗， 有记录。【B】符合 “ C” ，并 职能部 门定 期监 督检 查， 对存在 的问 题与缺陷 有改 进措施 。4.20. 3.3 医 疗 废 物 管理 符 合 有 关 规定。【A】符合 “ B” ，并 医院感 染管 理与 职能 部门 对医疗 废物 管理 进行 追踪 评价， 有持 续改 进。4.20.4 血液 透析机 与水 处理 设备符 合要 求。【C】1.血液 透 析 室设 臵 4 个以 上透析 单元 ，血 液透 析机 符合国 家要 求。 2.有设 备档案与 记录 ，每 一台透 析机 都建 立档 案 ，档案内 容至 少包 括透 析 机 的 出厂信 息（技术 信息 和操 作信息 、操作
13、运行 和维 修 记录等 。 3.在用 的透 析机 运转 正常 ，超滤 准确 、监测系 统和 报警系 统工 作正 常 ，有 定 期 校验记 录。4.有 操 作运 行和 维修 记录 。【B】符合 “ C” ，并 1.科 室 对 存 在 问 题 与缺 陷 有改 进 措 施 。 2.职能 部门 进行 追踪与成 效评价 。4.20. 4.1 血 液 透 析 机符 合 国 家 要 求。【A】符合 “ B” ，并 各项工 作记 录完 整。【C】 1.水处 理设 备符 合国 标要 求。 2.有 设 备 档 案 与 记 录 ，至 少 包 括 水 处 理 设备 的 出 厂 信 息 （ 技 术 信 息 和 操 作
14、信 息、 消毒 和冲 洗记 录、 出 现的问 题和 定期维修 记录 。 3.反渗 水供 应线 路上 不设 开放式 储水 装臵 ，防 止二 次污染 的措 施。 4.有 操 作运 行和 维修 记录 。【B】符合 “ C” ，并 1.科 室 对 存 在 问 题 与缺 陷 有改 进 措 施 。 2.职能 部门 进行 追踪与成 效评价 。4.20. 4.2 在 用 水 处 理设 备 的 前 处 理和反 渗机运转 正常 、供 应充足 的反渗水 。【A】符合 “ B” ，并 各项工 作记 录完 整。【C】 1.各种 透析 器材 符合 国家 标准， 存放 在符 合条 件的 库房 内 。2.有 提 取使 用 流
15、 程与 登记 制度。 3.使用 前认 真检 查， 无过 期、破 损现 象。 4.记录 相关 的不 良反 应， 并有应 对处 理流 程。【B】符合 “ C” ，并 1.科 室 对 存 在 问 题 与缺 陷 有改 进 措 施 。 2.职能 部门 进行 追踪与成 效评价 。4.20. 4.3 各 种 透 析 器材 管 理 符 合 要求。【A】符合 “ B” ，并 医院感 染管 理与 职能 部门 对问题 与缺 陷改 进情 况进 行追踪 与成 效评 价 ，有 持 续 改进。4.20.5 透析 液的配 制符 合要 求，透 析用 水化学 污染 物、 透 析液 细菌及 内毒 素检测 达标 。【C】 1.有透
16、析液 和透 析用 水质 量监测 制度 与执 行的 流程 。 2.有完 整的 水质 量监 测记 录。（ 1）透 析用水符 合相关规范 。参照美 国医疗器 械协会 （ AAMI）对血液 透析用 水的要 求管 理。（ 2）透析 用水 定期 进行 残 余氯及 硬度 检测 及电 导率 监测 （前处 理系 统。（ 3）透析 液内 毒素 和反 渗 水化学 污染 物检 测合 格。【B】符合 “ C” ，并 科室有 监督 检查 ，对 发现 的问题 有改 进措 施。4.20. 5.1 有 透 析 液 和透 析 用 水 质 量 监 测 制度 与 执 行 的 流 程 ，有完 整的 水质 量监 测 记录。【A】符合 “
17、 B” ，并 对改进 措施 落实 情况 有评 价，持 续改 进有 效。【C】 1.透析 液和 透析 粉符 合国标。 2.透析 液配 制有 操作 常规 。4.20. 5.2透析液 配制 符合 要求 。【B】符合 “ C” ，并 科室按 照制 度和 流程 落实监督检 查并 记录 。【A】符合 “ B” ，并 职能部 门对 问题 与缺 陷进 行追踪 ，持 续改 进有 成效 。4.20.6 执行 血液 透析 器复 用操作 规范 。【C】 1.对透 析器 复用 有明 确的 管理制 度和 流程 。 2.除 依法批准 的有明确 标识的可重复使 用的血液 透析器 外 ,不 复用其他 任何透 析器。3.医 院
18、对透 析器 复用 的知 情同意 有明 确的 规定 。（ 1）复用 前应向患 者或其委 托 人说明复 用的意义 及可能 遇到的不 可预知的 危 害，可 选 择 是否 复用 并签 署知 情 同意 书。（ 2）乙型 肝炎病毒 抗原、丙型 肝炎病毒 抗体标志 物阳性 的患者， 以及艾滋 病 毒 携 带 者 或 艾 滋 病 患 者 禁 止 复 用 。对 可 能 通 过 血 液 传 播 的 传 染 病 患 者 不 能 复 用。 4.所有 复用 记录 都应 符合 医学记 录的 要求 ，需 注明 记录日 期及 时间 并签 名。【B】符合 “ C” ，并 1.复用 登记 记录 完整 ，复 用案例与透 析器 可追
19、 溯。 2.科室 有监 督检 查， 对发 现的问题有 改进 措施 。4.20. 6.1 医 院 对 透 析器 复 用 有 管 理制度 和流程 ，患 者知 情 同意有 明确的规 定。【A】符合 “ B” ，并 1.医院 感染 管理 与职 能部 门对问 题与 缺陷 进行 追踪 。 2.有持 续改 进成 效的 事实 。【C】 1.从事 血液 透析 器复 用的 人员必 须是 护士 、技 术员 或经 过 培训 的专 门人 员 。复 用人员 经过 充分 的培 训及 继续教 育 ，能理 解复 用的 每个环 节及 意义 ，能 够 按 照 每个流 程进 行操 作， 并符 合复 用 技术 资格 要求 。 2.复用
20、 过程 中对 消毒 剂过 敏的患 者使 用过 的血 液透 析器不 能复 用。 3.有血 液透 析器 复用 操作 流程， 有设 备检测记 录。（ 1）复用 设备 合理 设计 ，并经测 试能 够完 成预 定的 任务。（ 2）血液 透析器复 用只能用 于 同一患者 ，标签必 须能够 确认使用 该血液透 析 器 的 患 者 ，复 用 及 透 析 后 字 迹 应 不 受 影 响 ，血 液 透 析 器 标 签 不 应 遮 盖 产 品 型号、批 号 、血液 及透 析液 流向等 相关 信息 。4.抽 查 血液 透析 器复 用次 数均不 超过 规定 要求 。（ 1）采用 半自 动复 用流 程 ，低通 量血 液透
21、 析器 复用 次数应 不超 过 5 次， 高通 量血液 透析 器复 用次 数不 超过 10 次 。（ 2）采 用自 动复 用流 程 ，低通量 血液 透析 器推 荐复 用次数 不超 过 10 次 ，高通 量血液 透析 器推 荐复 用次 数不超 过 20 次 。 5.废弃 血液 透析 器有 登记 、有处 理流 程。【B】符合 “ C” ，并 科室有 监督 检查 ，对 发现 的问题 有改 进措 施。4.20. 6.2 对 从 事 血 液透 析 器 复 用 的人员 资质有规 定。【A】符合 “ B” ，并 医院感 染管 理与 职能 部门 对问题 与缺 陷改 进情 况进 行追踪 与成 效评 价 ，有 持
22、 续 改进的 事实 。4.20.7 科 主任 、护 士长 与 具备 资质 的人 员组成 质 量与 安全 管理 小组， 能 用质 量与 安全 管理 制 度 、岗 位职责 、诊疗规 范与 质量安 全指 标 ，保 障血 液透析 患者 的安全 ，重点 是定期 对血 液 透析常 见并发 症的 预防处 理和 血液透 析充 分性 评 价， 促进持 续改 进。【C】 1.由 科 主 任 、护 士 长 等 相 关 人 员 组 成 质 量 管 理 小 组 ，负 责 医 疗 质 量 和 安全 管 理，有 工 作 计划 与工 作记 录。 2.有 保 证 医 疗 服 务 质 量 的 相 关 文 件 （ 各项 规 章 制
23、 度 、岗 位 职 责 和 相 关 技 术 规 范、 操 作规 程。【B】符合 “ C” ，并 科室质 量管 理小 组定 期活 动，每 季至 少一 次。4.20.7.1 有 科 室 质 量与 安 全 管 理 小组 ，负 责科室质 量与 安 全管理 。【A】符合 “ B” ，并 质量管 理资 料完 整， 体现持续改 进有 事实 。【C】 1.血 液 透 析 室 有 运 行 数 据 收集 的 流程 。 2.有质 量 管 理方 面基 础数 据：（ 1）血液 透析 机台 数 /专 职医师 /专 职护 士。（ 2）年度 血液 透析 （简 称 “血 透 ”）总例 数。（ 3）年度 血透治疗 总 例次（ 普
24、 通血透、 高通量血 液透析 、血液透 析滤过、 血 液滤过 、单 纯超 滤例 次。（ 4）年度 维持 血透 患者 透 析 1 年 内死 亡率 。（ 5）年度 血透 中严 重 （可 能 严重 危及 患者 生命 ）并 发症 发 生例 次。（ 6）年度 可复 用透 析器 复 用率与 平均 复用 次数 。（ 7）年度 血透 患者 乙肝 病 毒表面 抗原 或 E 抗原 转阳 病例数 。（ 8）年度 血透 患者 丙肝 病 毒抗体 转阳 病例 数。（ 9）年度 维持 性血 透患 者 的死 亡 例数 、血 透转 腹透 例数 、血透 转肾移 植例 数。（ 10）年 度血 管 通 路类 别 ：动静脉 内瘘 、中
25、心 静脉 血 透导管 、动静 脉直 接穿 刺、 其他血 管通 路例 次。（ 11）年度 血 压 控制 （透 析 间期 血 压 90/60 150/90mmHg）例 数。（ 12）年度 平 均 每名 患者 透析时 间例 数。（ 13）年度 患 者 主观 舒适 度评价 。（ 14）年度 腹 膜 透析 例次 。【B】符合 “ C” ，并 1.定期 对质 量管 理指 标进 行分析 评价 ，对 存在问题 有改进 措施 。 2.职能 部门 有监 管， 对存 在问题 与缺 陷的 改进情况 有评价 。4.20.7.2 建 立 与 完 善运 行 中 的 数 据库 ，做到实时 记录 ，有 质量与 安全管理 指标
26、。【A】符合 “ B” ，并 科室运 用质 量管 理工 具开 展质量 与安 全管 理 ，用质 量指标 与同 行比 较 ，追 踪 评 价，持 续改 进。二十一、 医用氧 舱 管理与持 续改进 （ 可选）评审标准 评价要点4.21.1 开展 医用氧 舱治 疗的 医院应 依法 获得 医 用氧 舱使用 证 及 医 用氧 舱备案 表。 执 行医用 氧舱安 全管 理规 定 医用氧 气加 压舱 医 用空气 加压 氧舱 等国 家颁布 的法律 法 规、 技术标 准。【C】 1.具有 省级 卫生 行政 部门 颁发的 医 用氧 舱设 臵批 准书 医 用氧 舱使 用 证 及医 用氧 舱备 案表 ，均 在有效 期之 内
27、。 2.医用 氧舱 设臵 在 耐 火等 级为一 、二 级的 建筑 内 ，并使用 防火 墙与 其他 部 位 分 隔，不 设臵 在地 下室 内。 3.氧舱 布局 合理 ，实 行 单 通道设 计 ，设立 治疗 等待 区 、氧 舱室 、诊 断室 、抢 救 室、医 、护 办公 室、消毒 间等。 4.医院 严格 按照 规范 设计 ，无 自 行改 变原 设计 的情 况发生 。（ 1）医院 没有 自行 改变 舱 体结构 、供 （排 ）氧 系统 和供 （排） 气系 统。（ 2）没有 自行 改变 原设 计 的医用 氧舱 加压 介质 和增 加舱内 吸氧 面罩 等。【B】符合 “ C” ，并 建筑与 医用 氧舱 的文
28、档资 料保存 完整 。4.21. 1.1 医用氧 舱的 准入 、设臵 与 布局符 合规 范。【A】符合 “ B” ，并 职能部 门有 保障 医用 氧舱 规范设 臵的 管理 措施 。【C】 1.根据 医 用氧 舱临 床使 用安全 技术 规定 和 医 用氧舱 安全 管理 规定 等 相 关的法 律法 规的 要求 ，制 定相 关 制度 与流 程。 2.对医 用氧 舱的 工作 人员 进行相关制 度、 规程 的培 训， 做 到自 觉执 行。【B】符合 “ C” ，并 职能部 门对 制度 、流 程的 执行情 况进 行监 督检 查、 总结 反 馈。4.21. 1.2 有 医 用 氧 舱使 用 的 制 度 与流
29、程 。【A】符合 “ B” ，并 对存的 问题 与缺 陷有 持续 改进。4.21.2 有医 用氧舱 安全 管理 、安全 操作 和各级 各类 人员岗 位职 责等制 度。【C】 1.按 照 舱型 （婴 儿舱 、单 人 、双 人舱 ，以 及小 型 、中型 、大型 多人 舱） 配设 医 师 、护 士与 技 术人 员等 ，从业人 员均 持有 上岗 证 ，人员结 构能 够满 足日 常 诊 疗 工作的 需要 。2.明 确 各级 各类 人员 的岗 位职责 ，相 关人 员均 知晓 。 3.对医 用氧 舱安 全管 理制度 、安 全操 作 规程 ，医疗 护理常 规 ，相 关工 作 人 员 熟 知并严 格执 行。4.
30、21. 2.1 人员合 理配 臵 ，能 履行 岗 位职责 。【B】符合 “ C” ，并 职能部 门对 医用 氧舱 室进 行监管 ，并 有记 录。【A】符合 “ B” ，并 对存的 问题 与缺 陷有 改进 。【C】1.有 进 舱人 员进 行安 全教 育的制 度。（ 1）进舱 人员 不得 携带 火 种和易 燃、 易爆 物品 。（ 2）不得 穿戴 能产 生静 电 的服装 、鞋 、帽 。（ 3）严禁 沾染 油脂 的物 品 臵于舱 内。2.相 关 人员 知晓 安全 教育 制度与 教育 内容 。【B】符合 “ C” ，并 职能部 门进 行监 管， 并 有 记录。4.21. 2.2 对 进 舱 人 员进 行
31、 安 全 教 育。【A】符合 “ B” ，并 无违规 情况 。【C】 有控 制 氧浓 度的 制度 与流程。（ 1）空气 加压 舱内 氧浓 度 必须控 制 在 23%以下 。（ 2）超过 时必 须进 行臵 换 ，臵 换 3 分 钟后 如达 不到 要求， 应立 即停 止使 用， 并采取 相应 处理 措施 。【B】符合 “ C” ，并 相关人 员知 晓本岗位 的履 职要求 。4.21. 2.3 有 控 制 氧 浓度 的 制 度 与 流程。【A】符合 “ B” ，并 做到每 一位 进舱 人员 均严格按照 要求 操作 。4.21.3 掌握 高压氧 治疗 的适 应证、 禁忌 证， 执 行医 嘱，有 完整
32、的工作 流程 及记录 。【C】 1.医院 对高 压氧 治疗 的适 应证 、禁忌 证 ，执行 医嘱 有明确 的制 度规 定与 流 程要 求。高 压氧 治疗 的医 师能 够严 格 执行 临床 医师 的诊 疗方 案 与医 嘱。 2.有心 理护 理工 作的 制度 与流程 。在患 者入 舱时 ，按照规 范要 求 ，认 真 做 好 心 理护理 工作 ，指 导患 者如 何配合 治疗 。 3.有预 防各 种气 源伤 人的 措施及 应急 预案 。 4.有危 重昏 迷患 者须 由医 护人员 陪舱 实施 救治 的相 关规定 。 5.有完 整的 工作 流程 。操 作项目 、时 间与 签名 等内 容及时 准确 记录 。
33、【B】符合 “ C” ，并 有职能 部门 监管 ，对 问题 与缺陷 有改 进措 施。4.21. 3.1 掌 握 高 压 氧治 疗 的 适 应 证 、禁 忌证 ，执行 医嘱 ， 有 完 整 的 工作 流 程 及 记 录。【A】符合 “ B” ，并 每一例 患者 均有 完整 规范 的治疗 记录 ，整个治 疗过 程安全 。4.21.4 医 用氧 舱由 经培 训 并具 备相 应资 格的医 师 负责 ，操 作人 员、维 护 人员 取得 相应 资格 证 书。4.21. 4.1 由 经 培 训 并具 备 相 应 资 格 的 医 师负 责 ，操 作 人【C】 1.有对 医用 氧舱 各类 执业 人员资 质的 要
34、求 。 2.诊 疗 活 动 执 行 医 护 人 员 三 级 负 责 制 。3.医 用 氧舱 的操 作人 员必 须经卫 生部 指定 的机 构进 行培训 和考 核 ，取得 相 应 专 业资格 证书 后方 可上 岗操 作。 4.氧舱 的维 护和 维修 工程 技术人 员必 须通 过国 家特 种设备 局认 证合 格 ，并 持 有 有效期 内的 上岗 证。【B】符合 “ C” ，并职能部 门有 监管 记录 。员 、维 护 人 员 取得 相应 资 格证书【A】符合 “ B” ，并 人员资 格能力符 合临 床需 求。4.21.5 按规 定定期 检验 医用 氧舱， 制定 紧急情 况时 的处理 措施 和方案 ，并
35、 定期演 练。【C】 1.按照 规定 安排 医用 氧舱 定期检 验。 2.一 年 期 定 期 检 验 ，可 由 医 用 氧 舱 使用 单 位 取 得 医 用 氧 舱 检 验 资 格 的 人 员 进 行，也 可由 认可 检验 单位 进行。 3.三年 期定 期检 验必 须由 认可检 验单 位进 行。【B】符合 “ C” ，并 有职能 部门 监管 。4.21. 5.1 按 照 规 定 定期 检 验 医 用 氧舱。【A】符合 “ B” ，并 各项定 期检 验资 料完 整， 符合 要 求。【C】 1.医院 对医 用氧 舱内 发生 “紧 急 意外 情况 ”有 明确 的定义 。 2.制定 紧急情况 时的 处
36、理 措施和 方案 ，明 确各 相关 人员职 责， 有协 调机 制。 3.相关 人员 知晓 履职 要求 。【B】符合 “ C” ，并 有职能 部门 监管 。4.21. 5.2 制 定 紧 急 情况 时 的 处 理 措 施 和 方案 ，并 定 期 演 练。【A】符合 “ B” ，并 有定期 演练 。4.21.6 科 主任 、护 士长 与 具备 资质 的人 员组成 质 量与 安全 管理 小组， 能 用质 量与 安全 管理 制 度 、岗 位职责 、诊疗规 范与 质量安 全指 标 ，加 强高 压氧治 疗诊 疗服务 的全 程监控 管理 ，定 期评价 质量， 促进 持续改 进。【C】 1.科室 的质 量与
37、安全 管理 小组由 科主 任、 护士 长与 具备 资 质的 人员 组成 。 2.有质 量与 安全 管理 制度 、岗位 职责 、诊 疗规 范等 规范性 文件 。 3.有质 量安 全指 标，对高 压氧治 疗诊 疗服 务的 全程 监控管 理， 定期 评价 质 量 。 4.制定 质量 与安 全管理培 训计划 ，定 期组 织培 训 ，其中包 括质 量改 进和 患 者 安 全知识 的培 训， 培训 考核 合格率 90%。4.21. 6.1 有 科 室 质 量与 安 全 管 理 小组并 履行职责 ，有质 量 与 安 全 管 理培 训 计 划 并 实施 ，定 期开展高 压氧 治 疗质量 评价 。【B】符合 “
38、 C” ，并 1.有完 整的 工作 计划 和工 作记录 。 2.有职 能部 门定 期检查、 总结 反 馈。160【A】符合 “ B” ，并 对问题 与缺 陷改 进情 况， 进行追 踪与 成效 评价 ，持续改进 有成 效。161二十二、 其他特 殊 诊疗管理 与持续 改 进（可选 ）评审标准 评价要点4.22.1 为 患者 提供 满足 临 床诊 疗需 求的 其他 （是 指本 细则 中未 单列的 项 目） 特殊 诊疗 服 务 项 目， 符合国 家法 律、法 规及 卫生行 政部 门规章 标准 的要求 。【C】 1.根据 医院 的功 能任 务设 臵特殊 检查 室 ，符合 国家 法律 、法规 及卫 生行
39、 政 部门 规章标 准的 要求 ，满 足临 床科 室 诊疗 需求 。 2.诊疗 科目 与服 务项 目经 卫生行政部 门核 准， 与执 业许可 证一 致。 3.使用 经核 准、 可适 用的 技术。4.服 务 项目 收费 经物 价部 门批准 。 5.有职 能部 门监管。 6.相关 人员 知晓 本部 门、 本岗位 职责 和履 职要求。【B】符合 “ C” ，并 1.科室 要对 存在 问题 与缺 陷改进 的措 施落 实情况评 价。 2.职能 部门 按照 制度 和流 程落实 监督 检查 ，并 记录 问题与 缺陷 。4.22. 1.1 根 据 医 院 的功 能 任 务 设 臵特殊 检查室 ，满 足临 床
40、科室诊 疗需求。【A】符合 “ B” ，并 无违规 执业 ，无 超范 围执 业。4.22.2 由被 授权的 、具 备 法 定资质 的卫 生技术 人员 实施其 他特 殊诊疗 服务 。【C】1.对 特 殊检 查部 门的 各级 各类人 员均 有明 确的 资质 与能力 要求 。（ 1）特殊 检查室人 员按照相 关 规定接受 特殊检查 专业技 能培训， 依法取得 执 业资格 与授 权的 人员 、专 业技 师 ，应 有专 业资 格证 书。（ 2）人员 数量、人 员梯队与 所 承担的任 务相适应 ，能 完 成日常工 作中常规 操 作及疑 难病 例处 理。（ 3）特殊 检查室负 责人必须 是 有经验的 特殊检
41、查 专业或 经过特殊 检查技术 培 训的副 主任 医师 及以 上职 称。（ 4）所有 人员 经过 岗前 培 训。2.特 殊 检查 部门 出具 “临 床诊 断 报告 ”由 经过 授权 、具备 执业 医师 资质 的 人 员 签发。3.有 主 管的 职能 部门 监管 。4.相 关 人员 知晓 本部 门、 本岗位 职责 和履 职要 求。【B】符合 “ C” ，并 职能部 门按 照规 定和 制度 实行监 督检 查， 对存 在问 题与缺陷提 出整 改措 施。4.22. 2.1 特 殊 检 查 室卫 生 技 术 人 员应依 法获得资 质 ，负 责 日 常 管 理 及医 疗 业 务 工 作。【A】符合 “ B
42、” ，并 1.职能 部门 对整 改情 况进 行追踪 与成效评 价， 有记 录。 2.无非 卫生 技术 人员 执业 或执业 范围与注 册项 目不 符。4.22.3 由 具备 专业 资质 的 执业 医师 出具 诊断报 告 ，解 读检 查结 果；建 立 质量 管理 与患 者安 全 相关 制度， 并进 行质量 控制 活动。162【C】 1.有出 具诊 疗报 告， 解读 检验结 果的 相关 规定 。 2.各种 诊疗 报告 签署 和发 出均由 具备 专业 资质 （授 权）的 执业 医师 执行 。【B】符合 “ C” ，并 职能部 门按 照规 定和 制度 实行督 查， 对存 在问 题与 缺陷提 出整 改措
43、施。4.22. 3.1 由 具备 专 业资 质 的 执 业 医 师 出 具 诊断 报告， 解读 检查 结果 。【A】符合 “ B” ，并 1.职能 部门 对整 改情 况进 行追踪 与成效评 价， 有记 录。 2.无不 具备 资质 人员 签发 报告。【C】 1.放射 性分 析程 序须 符合 临床生 物化 学的 质量 控制 。 2.有书 面质 量控 制流程 ：背景计 数 ；仪器 校准 ；污 染排除 的安 全检 测 ；处 理 放 射性核 素； 处理 放射 活性的垃圾 ；放 臵放 射活 性的 材料； 监测 放射 区域 。 3.相关 人员 知晓 本部 门、 本岗位职责 和履 职要 求。【B】符合 “ C
44、” ，并 1.有措 施保 证使 用放 射性 同位素 时工作人 员的 安全 性。 2.各项 质量 控制 活动 需保 留记录 。4.22. 3.2 开 展 放 射 性 分析 程 序 除 符 合 临 床 生物 化 学 的 质 量控制 要求外 ，还 应有 书 面质量 控制 流程 （可 选 ）【A】符合 “ B” ，并 职能部 门有 监管 ，对 问题 与缺陷 进行 追踪 ，持 续改 进有成 效， 有 记 录 。【C】1.有 书 面质 量控 制流 程和 检查设 备性 能。（ 1）实验 室须保留 放射性核 素 和放射性 药物从进 入实验 室到投药 和最后被 销 毁的全 程记 录。（ 2）提供 部门记录 的文
45、件，注 明放射性 核素的标 识、 收 到日期、 接收方法 、 活性、 储存 、制 备、 处理 、容器 的性 质、 投药 日期 、销毁 的情 况。（ 3）给药 之前 核对 放射 性 核素种 类和 剂量 的验 证结 果。（ 4）根据 厂家 的规 定制 备 放射性 药物 。（ 5）利用 放射源标 准化设备 性 能，这些 放射源与 患者诊 断中使用 的放射性 核 素具有 相同 的能 量。2.相 关 人员 知晓 本部 门、 本岗位 的履 职要 求。【B】符合 “ C” ，并 1.有措 施保 证使 用放 射性 同位素 时患 者和工作 人员 的安全 。 2.各项 质量 控制 活动 需保 留记录 。4.22.
46、 3.3 开 展 体 内 检测 的 实 验 室 须 使 用 合适 的 质 量 控 制 方 法 和检 查 设 备 性 能 。（可 选 ）【A】符合 “ B” ，并 职能部 门有 监管 ，对 问题 与缺陷 进行 追踪 ，持 续改 进有成 效， 有 记 录。4.22.4 符合 环境保 护、 医 院 感染管 理规 范的要 求。4.22. 4.1 特 殊 检 查 室设 计 及 空 间 区 域 划 分应 符 合 特 殊 检 查需求 ，保 证检 查质量 。【C】 1.特殊 检查 室设 计及 空间 区域划 分应 符合 环境 保护 与人 员 防护 规定 。 2.符合 医院 感染 管理 感染 的要求 ，措 施到
47、位。（ 1）严格 划分 患者 、检 查 人员、 其他 人员 所在 区域 。163（ 2）所有 诊疗活动 与器材消 毒 、灭菌、 医疗废物 处理均 应遵循医 院感染管 理 法规的 要求 。 3.特殊 检查 所用 设备 、仪 器 、药 品必须 符合 国家 相 关标准 ，并经 验证 合格 后 方 能使用 ，以 保证 检 查 质量 和患者 安全 。 4.所有 诊疗 活动 、各 类医 疗废物 处理 符合 医院 感染 管理感 染控 制的 要求 。 5.有主 管的 职能 部门 监管 。6.相 关 人员 知晓 本部 门、 本岗位 的履 职要 求。【B】符合 “ C” ，并 1.对相 关的 制度 、规 程文 件
48、的培 训与 教育 。 2.职 能 部 门 及 医院 感 染 管 理 部 门 要 注 重 对 规 章 制 度 和 工 作 流 程 落 实 情 况 的 监 督检查 ，对 存在问题 与缺 陷提出 整改 措施 。 3.科室 对存 在问 题与 缺陷 改进措 施落 实。并能将 有害 光 、射线 、磁 场限 制 在 检 查 患 者 所 需 的范围 ，避 免 医务 人员 及 其他人 员接 触有 害物 质 。【A】符合 “ B” ，并 职能部 门对 措施 落实 情况 进行追 踪与 成效 评价 ，有 记录。4.22.5 开展 诊断核 医学 （脏 器 功能 测定和 体外 微量 物质分 析等） 活动 的应 符合 GB
49、Z120- 2006临床 核医学 放射 卫生防 护标 准中 的要 求。【C】 1.开展 诊断 核医 学 （ 包括 脏器或 组织 影像 学检 查 、脏 器功 能测 定和 体外 微量 物 质分析 等） 项目 经省 级卫 生行政 部门 核准 。2.符 合 GBZ120- 2006临 床核医 学放 射卫 生防 护标 准中 的 要 求。（ 1）工作 场所 的分 级和 分 区。（ 2）工作 场所 的防 护要 求 。（ 3）放射 性物 质贮 存的 防 护。（ 4）放射 性药 物操 作的 防 护要求 。（ 5）辐射 监测 。（ 6）放射 性废 物处 理。 3.具有 省级 环境 保护 部门 的环境 保护 检测 与合 格文 件。 4.有主 管的 职能 部门 监管 。 5.相关 人员 知晓 本部 门、 本岗位 的履 职要 求。【B】符合 “ C” ，并 1.对相 关人 员有 培训 与教 育的记 录。 2.职能 部门 履行 监管 责任 ，对存 在 问 题与 缺陷 有整 改措施 。 3.有定 期监 管检 查的 结果 。4.22. 5.1 开 展 诊 断 核医 学 活 动 应 符合 GBZ120- 2006临 床 核 医学 放 射 卫 生 防 护 标 准中 的要 求 （可 选）【A】符合 “ B” ，并 职能部 门对 措施 落实 情况 进行追
